ORIGINALES Estudio de la función renal a largo plazo en 53

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ORIGINALES
Estudio de la función renal a largo plazo
en 53 pacientes con nefrectomía por
diversas causas
95.686
Pilar Galindo Sacristán, Antonio Osuna Ortega, Teresa Martínez Sánchez,
Magdalena Palomares Bayo, José Manuel Osorio Moratalla
y Concepción Asensio Peinado
Servicio de Nefrología. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada. España.
FUNDAMENTO Y OBJETIVO: En pacientes con nefrectomía quirúrgica, la función renal se mantiene
conservada durante largo tiempo, habiéndose descrito fundamentalmente en donantes sanos.
Planteamos este estudio para conocer la evolución y los factores favorecedores de insuficiencia
renal en nuestra población monorrena.
PACIENTES Y MÉTODO: En 53 monorrenos a quienes se había practicado una nefrectomía más de
5 años antes, se determinó el aclaramiento de creatinina, el aclaramiento por la fórmula
de Cockcroft, la microalbuminuria y la proteinuria. Se recogieron factores de riesgo como diabetes, hipertensión, tratamiento con inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina y antagonistas del receptor de la angiotensina de tipo II, tabaquismo y obesidad. Incluimos los valores
de creatinina, aclaramiento, Cockcroft y proteinuria de los últimos 5 años de seguimiento y se
calculó la velocidad de pérdida de aclaramiento anual. Establecimos dos grupos de pacientes:
grupo I, con función renal normal o leve insuficiencia (aclaramiento > 50 ml/min y/o creatinina
< 1,4), y grupo II, con insuficiencia renal moderada o grave (aclaramiento < 50 ml/min).
RESULTADOS: La edad media fue de 60 años, al realizar la nefrectomía era de 37 años. La velocidad de disminución del filtrado glomerular fue de 1 ml/min/año. El 35,8% de los pacientes tenían insuficiencia renal; el 32%, proteinuria, y el 56,6%, microalbuminuria elevada. En el análisis de factores de riesgo para insuficiencia renal resultaron significativas la edad actual, la
edad cuando se practicó la nefrectomía, microalbuminuria y proteinuria previas elevadas, e hipertensión arterial. Respecto a la velocidad de progresión, fueron factores de riesgo la microalbuminuria final e inicial y la proteinuria final. En el análisis multivariante fueron significativas
para la insuficiencia renal la edad actual y la proteinuria final.
CONCLUSIONES: Se observa un porcentaje elevado de insuficiencia renal en monorrenos, que se
relaciona fundamentalmente con la edad y con la proteinuria. La velocidad de pérdida de filtrado glomerular es lenta y está influida por la microalbuminuria.
Palabras clave: Nefrectomía. Función renal. Microalbuminuria. Progresión insuficiencia renal.
Assessment of long-term renal function after nephrectomy. Study of 53 patients
BACKGROUND AND OBJECTIVE: Patients with unilateral nephrectomy maintain the remaining kidney
function over time, as it has been described in healthy kidney donors.
PATIENTS AND METHOD: We performed a cross-sectional study of 53 patients who were followed 5 or
more years after nephrectomy. Serum creatinine, BUN, Glomerular Filtration Rate (GFR) (24 hours
urine collection and Cockcroft formula), microalbuminuria, proteinuria, Body Mass Index and the
annual loss rate of renal function were measured or calculated over the follow-up period. We retrospectively considered the presence of risk factors like diabetes, hypertension, microalbuminuria,
dyslipemia, smoking habit, obesity and ACE inhibitors or angiotensin-receptor antagonists treatment. We divided our patients into two groups: group I (normal or mild renal failure: GFR > 50
cc/min and or serum creatinine < 1.4 mg/dL) and group II (moderate or severe renal failure).
RESULTS: The main cause of nephrectomy was renal tuberculosis, followed by lithiasis and pyonephrosis. In addition, 7.5% of patients were kidney donors. At the time of study, 22.7% had
diabetes, 60.4% hypertension and 39.6% were obese. The mean age was 60 years (37 years at
the moment of nephrectomy). The GFR final mean was 53.6 cc/min (58.8 cc/min by Cockcroft
formula). The mean renal function loss rate was 1 cc/min/year. 35% of the patients had moderate or severe kidney failure and were included in group II; 32% had proteinuria and 56.6%
had abnormal microalbuminuria. The univariate risk factors analysis for the development of renal failure showed inter-group statistical significative differences in current age, nephrectomy
age, microalbuminuria, proteinuria, and hypertension prevalence (p = 0.008). With regard to
the progression rate, we found a significant correlation with final microalbuminuria (r = 0.358,
p = 0.03). Current age and final proteinuria were found to be significant risk factors in the
multivariate analysis.
CONCLUSIONS: A high prevalence of renal insufficiency was found among patients with unilateral
nephrectomy, which is mainly related to age and proteinuria. The renal function loss rate is
slow and is influenced by microalbuminuria.
Key words: Nephrectomy. Renal function. Microalbuminuria. Renal failure progression.
Correspondencia: Dra. P. Galindo Sacristán.
Servicio de Nefrología. Hospital Universitario Virgen de las Nieves.
Avda. de las Fuerzas Armadas, 2. 18014 Granada. España.
Recibido el 28-10-2004; aceptado para su publicación el 10-3-2005.
11
Los modelos experimentales de ablación
renal han demostrado el importante papel de la hiperfiltración en la aparición de
la insuficiencia renal. En el ser humano,
la nefrectomía quirúrgica supone una situación de pérdida de masa nefronal
que, en la mayor parte de los casos, no
tiene repercusión sobre el filtrado glomerular por el desarrollo de mecanismos de
compensación1.
La mayoría de los estudios en los pacientes nefrectomizados son transversales, se
han realizado en donantes vivos y han
mostrado una buena preservación de la
función a largo plazo2,3 y, en ocasiones,
una mayor prevalencia de hipertensión
arterial (HTA) y microalbuminuria elevada4. Es ésta una población seleccionada,
en la que se ha descartado exhaustivamente la presencia de enfermedad renal
previa a la nefrectomía. Entre la población
de monorrenos por otras causas, como
tumores, tuberculosis o litiasis, existe la
posibilidad de una potencial afectación
bilateral. Aun así, se ha observado también una adecuada función renal a largo
plazo. Algunos autores han considerado
que la medida del aclaramiento debe ser
un 75% del valor establecido como normal5.
Entre los factores que se sabe favorecen
la progresión de la insuficiencia renal se
encuentran los de riesgo cardiovascular
como la hipertensión, dislipemia y tabaquismo6,7, junto a la microalbuminuria,
marcador de nefropatía diabética8 y lesión renal en general9, y relacionada con
la arteriosclerosis10. Asimismo, la proteinuria es uno de los principales factores
de mal pronóstico en las enfermedades
renales de cualquier etiología11,12. Es evidente que el aumento de la prevalencia
de diabetes y enfermedades cardiovasculares en la población general influye en el
incremento del porcentaje de insuficiencia renal por estas causas.
Planteamos este estudio para conocer la
situación de nuestros pacientes monorrenos y su evolución a largo plazo, y fundamentalmente para identificar factores de
riesgo para la aparición o progresión de
insuficiencia renal que permitan su detección temprana y control.
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GALINDO SACRISTÁN P, ET AL. ESTUDIO DE LA FUNCIÓN RENAL A LARGO PLAZO EN 53 PACIENTES CON NEFRECTOMÍA POR DIVERSAS CAUSAS
Pacientes y método
TABLA 1
Características de los pacientes
Características
Porcentaje
Sexo (%): mujeres
58,5
Tipo nefrectomía: izquierda
52,8
Causa de la nefrectomía:
Tuberculosis
24,5
Litiasis
22,6
Pionefrosis
17
Tumores
9,4
Malformaciones congénitas
15,1
Donación
7,5
Traumatismo
3,8
a
60,4/37,7
Hipertensión arterial /IECA o ARA-II
b
Diabetes
22,6 (3,8 tipo I)
Obesidadc
39,6
Hiperlipemiad
39,6
IECA: inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina;
ARA-II: antagonistas del receptor de la angiotensina de tipo II.
a
HTA: ≥ 140/90 mmHg o hipertensión tratada farmacológicamente;
b
necesidad de antidiabéticos orales o insulina; cíndice de masa corporal > 30; dcolesterol total > 250 mg/dl o colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad > 150 mg/dl o triglicéridos > 200 mg/dl.
6
5
4
Velocidad
Hemos realizado un estudio epidemiológico transversal
en 53 pacientes monorrenos quirúrgicos revisados en
la Consulta de Nefrología del Hospital Universitario Virgen de las Nieves de Granada. Se incluyó a aquellos
con al menos 5 años de seguimiento y un mínimo de 5
años posnefrectomía. Sólo se consideró a aquellos con
función renal normal previa a la nefrectomía. Las causas de nefrectomía fueron diversas, con la tuberculosis
como la más frecuente, y la media (desviación estándar) de tiempo tras la cirugía fue de 23,2 (10) años.
Se determinaron la tasa de filtrado glomerular mediante
el aclaramiento de creatinina y la fórmula de Cockcroft,
microalbuminuria y proteinuria, y el índice de masa
corporal. De forma retrospectiva, a partir de la historia
clínica se recogieron los factores de riesgo, como diabetes, hipertensión arterial, dislipemia, tabaquismo y
obesidad, que hubieran estado presentes al menos durante el período de observación. También se incluyeron
los valores anuales de creatinina, aclaramiento, Cockcroft, proteinuria y microalbuminuria de los últimos 5
años de seguimiento, de los que se calculó la velocidad
de pérdida de función renal por año. Para ello se toma-
3
2
1
0
R2 = 0,1279
–1
Fig. 1. Velocidad de disminución del filtrado glomerular en función de la microalbuminuria (r = 0,358).
–1.000
0
ron la media de aclaramiento de creatinina y Cockcroft
del primer año menos la del quinto año y se dividió por
5, obteniendo así un porcentaje de disminución anual
del filtrado glomerular en ml/min/año. El método de determinación de la microalbuminuria fue por nefelometría (valores de normalidad: 0,2-3 mg/dl). Se consideró
elevada si superó los 30 mg en 24 h.
Asimismo valoramos si habían recibido tratamiento
farmacológico con inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA) o con antagonistas
del receptor de la angiotensina de tipo II (ARA-II) durante más de un año.
Se establecieron 2 grupos de pacientes según el grado de función renal: el grupo I con función renal normal o leve insuficiencia (aclaramiento igual o mayor
de 50 ml/min y/o creatinina menor de 1,4 mg%), y
grupo II, con insuficiencia renal moderada o grave
(aclaramiento menor de 50 ml/min). Se consideró
esta cifra de aclaramiento, que supone un 80%,
aproximadamente, de los valores estandarizados en
la clasificación de la enfermedad renal crónica13.
TABLA 2
Parámetros de función renal
–5 años
Creatinina media (mg/dl)
Aclaramiento de creatinina (ml/min)
Cockcroft (ml/min)
Proteinuria (g/24 h)
Microalbuminuria (mg/24 h)
Velocidad de descenso FG (ml/min/año)
FG normal
IR moderada o grave
Proteinuria elevada
Microalbuminuria elevada
1,40 (0,53)
63,21 (27,30)
61,9 (27,22)
0,26 (0,58)
165 (289)
Actual
1,48 (0,66)
53,63 (23,31)
58,86 (29,66)
0,48 (0,88)
260 (462)
1,007 (1,18)
64,2% (grupo I)
35,8% (grupo II)
32% pacientes
56,6% pacientes
p
< 0,05
< 0,05
< 0,05
< 0,05
< 0,05
ANOVA de un factor. Los datos se expresan como media (desviación estándar), salvo donde se indica otra cosa.
FG: filtrado glomerular; IR: insuficiencia renal.
TABLA 3
Análisis bivariante: grupos I (filtrado glomerular normal) y II (insuficiencia renal)
Edad actual (años)
Edad nefrectomía (años)
Índice de masa corporal (kg/m2)
Microalbuminuria inicial (mg/24 h)
Microalbuminuria final (mg/24 h)
Proteinuria inicial (g/24 h)
Proteinuria final (g/24 h)
HTA
N.o de pacientes con diabetes
Grupo I: 64,2% (n = 34)
Grupo II: 35,8% (n = 19)
p
55,3 (18)
33,5 (18)
28,6 (5)
98 (202)
138 (271)
0,09 (0,29)
0,19 (0,38)
16/34
6/34
69,8 (13)
43,8 (16)
29 (6)
284 (379)
478 (635)
0,57 (0,81)
0,90 (1,17)
16/19
6/19
0,004
0,046
NS
0,024
0,009
0,003
0,002
0,008
NS
Los datos se expresan como media (desviación estándar), salvo donde se indica otra cosa. ANOVA de un factor (cuantitativas),
test de la χ2 (cualitativas). HTA: hipertensión arterial; NS: no significativo.
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1.000
2.000
Microalbuminuria final
3.000
Análisis estadístico
El análisis estadístico se realizó mediante SPSS 10.0. Se
compararon las variables cuantitativas en los 2 grupos
mediante la prueba de la t de Student, y con test de la
χ2 para las variables cualitativas; realizamos un análisis
de regresión lineal para la velocidad de progresión y un
análisis multivariante con las variables significativas para
establecer los factores predictivos de insuficiencia renal.
Resultados
La edad media (desviación estándar) en
el momento de la intervención fue de 37
(18) años, con una media de 23 (10)
años posnefrectomía, y la edad media de
los pacientes estudiados fue de 60,5 (18)
años. En la tabla 1 se describen las características principales de la población,
de la que destacamos que un 7,5% eran
monorrenos por donación.
La microalbuminuria determinada en el
año –5 respecto al estudio fue de 165
mg/24 h. La velocidad calculada de disminución del filtrado glomerular fue de
1,00 (1,1) ml/min/año (tabla 2).
El 22,7% de los pacientes estaban diagnosticados de diabetes durante el período
de seguimiento (sólo el 3,8% tenía diabetes mellitus tipo 1), el 60,4% eran hipertensos y el 39,6%, obesos. La creatinina
sérica media fue de 1,48 mg/dl, el aclaramiento de creatinina de 53,6 ml/min y por
Cockcroft de 58,8 ml/min. Un 35,8% de
los pacientes presentó insuficiencia renal
moderada o grave (grupo II); un 32%,
proteinuria, y un 56,6%, microalbuminuria elevada (30-300 mg/24 h), con una
media de 260 mg en 24 h.
En el grupo II, el 84,2% de los pacientes
tenían microalbuminuria elevada (mayor
de 30 mg/24 h) y todos los monorrenos
por donación presentaron cifras de microalbuminuria normales (si bien el número de pacientes era reducido).
El análisis bivariante mostró, entre los 2
grupos establecidos según función renal,
diferencias significativas para la edad ac12
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GALINDO SACRISTÁN P, ET AL. ESTUDIO DE LA FUNCIÓN RENAL A LARGO PLAZO EN 53 PACIENTES CON NEFRECTOMÍA POR DIVERSAS CAUSAS
tual, edad cuando se realizó la nefrectomía y microalbuminuria y proteinuria al
inicio y final del seguimiento.
No se observaron diferencias significativas
en la obesidad, diabetes, tabaquismo, dislipemia ni tratamiento con IECA/ARA-II, y sí
en la hipertensión arterial previa (tabla 3).
Para la velocidad de progresión de la insuficiencia renal, hubo correlación significativa con la microalbuminuria final, con
una r de 0,358 (fig. 1).
En el análisis multivariante, sólo fueron
significativas para la insuficiencia renal la
edad actual y la proteinuria final, con una
odds ratio de 1,20 (p = 0,005) y 13,22 (p
= 0,011), respectivamente.
Discusión
En los estudios realizados sobre supervivencia renal en monorrenos quirúrgicos parece haber consenso en que se mantiene
una función adecuada a largo plazo, si bien
la mayoría de ellos se refieren a donantes
seleccionados sin enfermedad asociada.
Este trabajo incluye a pacientes con diversas enfermedades, algunas de las cuales
son en sí mismas motivo de remisión a
nuestra especialidad, como la diabetes y la
hipertensión arterial, lo cual favorece un
mayor riesgo de aparición de insuficiencia
renal. Este hecho puede justificar en parte
el elevado porcentaje de pacientes en el
grupo II, a diferencia de otras series. Además, se ha observado en la población general una gran prevalencia de aclaramientos menores de 60 ml/min en edades
avanzadas14, lo que, según las guías DOQI
de clasificación de la enfermedad renal13,
supone un grado moderado de insuficiencia
renal. En este estudio, para establecer los 2
grupos se ha considerado la cifra de aclaramiento de 50 ml/min, que viene a suponer
un 80% del valor que establecen las guías,
que puede ser discutible, pero que ya ha
sido argumentado por otros autores5.
El seguimiento es largo, con una media
de 23 años posnefrectomía, pero sólo se
tienen en cuenta los datos de los últimos
5 años, lo cual condiciona nuestra estimación sobre la velocidad de progresión,
que sabemos es diferente según el grado
de insuficiencia renal15. A pesar de todos
estos inconvenientes, parecen derivarse
del análisis datos bastante congruentes.
En modelos animales de ablación renal
se observa, en distinto tiempo según la
especie, la aparición de proteinuria e insuficiencia renal progresiva por esclerosis
glomerular, en la que influyen la dieta, la
ingesta de sodio y otros factores. En
nuestros resultados se evidencia el incremento de proteinuria y microalbuminuria
con el tiempo, al igual que en otros estudios realizados en donantes sanos16. La
13
microalbuminuria está elevada en el 84%
de los pacientes del grupo II, lo que confirma su importante papel como marcador de disfunción renal.
La hipertensión, con una prevalencia superior a la de la población general adulta,
parece mostrar también relación con la
aparición de insuficiencia renal, sin diferencias en los tratados con IECA/ARA-II,
probablemente porque estos tratamientos
se instauran casi siempre que se encuentra una microalbuminuria elevada, y por
tanto no son comparables los grupos de
tratados y no tratados. Tampoco encontramos diferencias significativas en tabaquismo y obesidad, como otros autores17, si
bien fueron mayores los índices en el grupo de insuficiencia renal y probablemente
alcanzarían la significación al aumentar el
número de pacientes. Además de la proteinuria y microalbuminuria previas y finales, encontramos una marcada diferencia
en la edad entre los 2 grupos, sobre todo
en la del momento del estudio, y también
en la de la nefrectomía.
Sin embargo, es probable que sea más
importante la velocidad de progresión
que el propio grado de disfunción. En estos pacientes y en otros grupos de población, como ancianos, observamos una
lenta progresión de la insuficiencia renal,
con una media de 1 ml/min/año en nuestro grupo, similar al propio descenso fisiológico del filtrado glomerular18,19. Así,
en los donantes sanos no se observaron
microalbuminuria elevada ni insuficiencia
renal, probablemente por la selección
previa y el control periódico.
Parece probable que los pacientes monorrenos por cualquier causa sean capaces
de mantener a lo largo de su vida una función renal suficiente sin gran morbilidad,
salvo una probable mayor incidencia de hipertensión arterial y microalbuminuria elevada, pero no podemos obviar que, con el
progresivo aumento de la esperanza de
vida, parte de esta población puede llegar
a alcanzar un estadio de insuficiencia renal
moderada o avanzada, sobre todo si se
asocian enfermedades con potencial afectación renal como la diabetes. Por ello debemos controlar a la población monorrena,
identificar a aquellos pacientes con incremento de la microalbuminuria o proteinuria y quizá iniciar tempranamente tratamiento con fármacos del grupo de IECA o
ARA-II, que parecen ser eficaces en modelos experimentales20,21, para reducir la fibrogénesis y así proteger del envejecimiento renal22. Son necesarios estudios que nos
permitan distinguir a los pacientes con
riesgo de microalbuminuria patológica, síndrome metabólico o hipertensión arterial,
en los que debe evitarse en la medida de
lo posible la pérdida de masa nefronal.
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