Comentarios generales sobre ética médica

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Comunicaciones Breves
Comentarios generales sobre ética médica
G. Lozano
La palabra ética viene del griego "ethos", que
significa costumbre. Es la "parte de la filosofía
que trata de la moral y de las obligaciones del
hombre", dice el Diccionario de la Real Academia
Española. La moral aparece, pues, como un
conjunto de reglas de conducta impuesta al hombre y fundadas ellas mismas sobre el doble criterio
del bien y del mal (1). No conciernen en sí al orden
jurídico sino al cultivo de unos valores espirituales que enaltecen a quienes los practican. Por algo
hablamos de autoridad moral.
Si hablamos de ética médica, nos referimos entonces al conjunto de normas de conducta
consagradas para la costumbre y aceptadas por la
gran mayoría de médicos integrantes de una sociedad; es entonces una obligación someterse a ellas
en el desempeño de la profesión. La ética está influida por factores diversos: la religión, la política,
la economía y el mismo desarrollo cultural de los
pueblos, entre otros. Citemos un par de ejemplos.
El primero, añejo en siglos: durante la edad media
el cristianismo ejerce gran influencia en la vida
social, como resultado de ella nace una nueva
relación entre médico y enfermo: "La asistencia
médica debe ser prestada a los enfermos como si
en verdad se prestase al mismo Cristo", establece
la regla benedictina. Este concepto de bondad y
caridad dignificará la triste situación del enfermo.
La cristiandad brinda al hombre enfermo una posición que jamás había tenido. La nueva religión
promete la curación y la redención a toda la
humanidad doliente: a los pobres, a los oprimidos,
a los pecadores y a los enfermos. El cristianismo
libra al enfermo del fardo que antes soportaba,
Doctor Guillermo Lozano Bautista: Profesor Asociado de la Facultad de
Medicina, Universidad Nacional.
Solicitud de separatas al Dr. Lozano.
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dejando de ser considerado inferior. En la antigua
Grecia, "en un mundo de belleza y equilibrio, la
enfermedad era considerada una maldición y el
enfermo era un ser inferior" (2).
El segundo ejemplo es de nuestra época y lo
tomo del libro "Etica M é d i c a " de T o m L
Beauchamp y Laurence B McCullough. Se refiere
al juramento médico en la Unión Soviética. Es un
juramento oficial, obligatorio desde 1971. Define
"las responsabilidades morales y los deberes de un
médico hacia la sociedad soviética". El último, y
más importante, de los cinco puntos del juramento
es el siguiente: "Juro solemnemente (...) conservar
y fomentar las nobles tradiciones de la medicina
de nuestra patria; ser guiado en todos mis actos por
los principios de la moral comunista; recordar siempre el noble compromiso y la alta responsabilidad
que tiene un médico soviético con el pueblo y el
Estado Soviético". Y agregan los autores: "En la
política sanitaria soviética está claro que (...) cuando tiene que decidir entre actuar en los intereses de
su paciente y en los del Estado, el médico tiene,
por su honor, que resolver este dilema en favor del
Estado." (3).
La ética médica está pues sometida a influjos
sociales diversos, pero de todas maneras la
obligación primordial del médico es la de buscar
lo mejor y más benéfico para su paciente. Así de bió ser siempre, desde cuando el hombre primitivo
se preguntó qué podía hacer por su semejante
enfermo. De lo dicho hasta aquí se deduce la interrelación que surge entre medicina y legislación.
Mientras se crean Códigos de Deontología Médica, es decir, de los deberes que tenemos como
médicos, las leyes de los Estados Occidentales,
cada vez más exigentes, establecen la "Responsabilidad Médica" en sus Códigos Civil y Penal.
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Lo anterior justifica que miremos un poco al
pasado para ver su evolución.
Antecedentes históricos
Dos mil años antes de Cristo, en el código de
Hamurabi, que contiene 282 disposiciones que
cubren las obligaciones tanto de la vida privada
como colectiva de la sociedad babilónica, hay tres
puntos que se relacionan con la responsabilidad
médica. "(218): Si un médico, al practicar la
incisión de un absceso, pierde su enfermo, o el ojo
de un enfermo, se le cortará la mano. (219): si por
una incisión desafortunada, pierde un paciente
esclavo, reemplazará el esclavo. (220): si por una
incisión desafortunada, pierde el ojo de un esclavo, pagará entonces la mitad de su valor en plata".
(4).
En Roma, la creación de una legislación específica llega un poco tardíamente. Durante siglos los
médicos no fueron sino extranjeros, generalmente
griegos o esclavos. Su protección era nula y en
caso de un crimen, el médico de la víctima era
siempre un sospechoso de primer orden. Posteriormente, en forma progresiva, el médico fue
tomando lugar en la sociedad romana. Su ascención social da origen a cierta impunidad, sobre la
cual pronto cae la crítica. Así, Plinio el Viejo dice:
" N o existe ley que castigue su ignorancia, no hay
ningún ejemplo de pena capital (...). Sólo los médicos tienen el privilegio de matar a los hombres
impunemente". A partir de entonces surgen allí
leyes que enumeran cierta cantidad de faltas médicas susceptibles de sanciones importantes. Su cabeza corría peligro cuando la falta cometida ocurría en un h o m b r e libre. Se inicia la jurisprudencia
sobre la cual reposa aún la óptica contemporánea,
dice un autor francés de la actualidad.
En la Alta Edad Media, escribe Laín Entralgo,
"aun siendo un hombre libre, el médico se halló
con frecuencia duramente supeditado a la potestad
y al capricho de su señor. Nada lo demuestra con
tan bárbara elocuencia como la conducta de Austriquilda, esposa del rey Gontrán, con sus médicos
Nicolás y Donato. Austriquilda enfermó en el año
580 y sintiéndose próxima a morir, pidió a su marido que ordenase decapitar a los dos que la habían
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asistido, porque los remedios por ellos prescritos
se habían mostrado ineficaces. El deseo de la moribunda fue fielmente cumplido a fin de que la
señora no entrase sola en el reino de la muerte".
En el siglo XVII aparece el primer médico que
se preocupa por las formas del ejercicio profesional. Se trata del medico del Papa Inocencio X, Paolo
Zacchias, quien deja un cierto número de escritos
sobre el tema.
Hacia 1760 el médico y abogado parisiense Jean
Verdier publica dos obras, una dedicada a la medicina y otra a la cirugía, sobre los deberes del ejercicio médico y sobre las faltas y crímenes de quienes
ejercen la medicina. En el siglo XIX, dos publicitados procesos ocurridos en Francia, tienen una
gran repercusión: el del Dr. Helie y el del Dr.
Thouret Noroy. En 1825 el Dr. Helie es llamado a
atender un parto distócico con presentación de
hombro, que terminó dramáticamente con la
amputación de los dos brazos del bebé. El padre
del recién nacido lo denunció ante el tribunal de
Domfront, el cual condenó al médico a pagar una
"indemnización vitalicia al menor". En 1832, el
Dr. Thoret Noroy practicó una sangría que originó
una "tumoración dolorosa. El le formuló entonces
unas pomadas. El paciente empeoró y el médico se
negó a volverle a ver. Un médico diferente le vio y
diagnosticó aneurisma arteriovenoso con lesión de
la arteria humeral. Como complicación se produjo
una "infección g a n g r e n o s a " que terminó en
amputación del brazo. Entablada la acción judicial, la sentencia del tribunal terminó condenando
al médico al pago de una indemnización vitalicia.
Así llegamos a la época actual en que la relación
medico-enfermo adquiere nuevas dimensiones
gracias, entre otras cosas, a los medios masivos de
comunicación. El enfermo exige más información
sobre su diagnóstico y tratamiento y está m u c h o
más alerta para posibles reclamaciones porsupues tas o reales faltas cometidas por el médico.
En esta época la ética médica ha cobrado gran
importancia, por varias razones. Laín Entralgo
señala como principales: "el constitutivo carácter
ético que, por su gran eficacia y también por su
gran peligrosidad, poseen los tratamientos actúa-
Etica médica
les, tal el caso de una cura cortisónica, una intervención psicoquirúrgica o un acto operatorio a
corazón abierto. Los problemas que plantean técnicas de carácter exploratorio como la coronariografía, o el riesgo que plantea la penetración en la
intimidad del enfermo, lesiva a veces, que con tanta
frecuencia llevan consigo curas psicoterápicas. El
costo de la actual asistencia médica, carga su peso
sobre la economía privada del paciente o sobre el
presupuesto de la entidad aseguradora. Toda prescripción terapéutica y toda fijación de honorarios
son por esencia actos morales, sea la moralidad
stricto sensu o la inmoralidad el m o d o de
ejecutarlos. La frecuencia con que la sociedad,
movida por la variada situación de conciencia ética colectiva, p o n e al médico ante situaciones que
afectan su conciencia ética personal: eutanasia,
aborto, partos con riesgo de la vida materna, lucha
contra la muerte en unidades de cuidados intensivos, secreto médico, certificados de enfermedad o
de alta en la asistencia colectivizada, etc. (...) Al
lado de ellos deben ser mencionados los dimanantes del nivel histórico en que hoy se encuentran las
posibilidades de la técnica y la estimación de la
actitud ante ellas: la ingeniería médica y la
experimentación en sujetos humanos, muy en prim e r término. En íntima conexión con este último
tema, el que la gran novedad histórica de la técnica
actual - s u capacidad para crear realidades 'naturales' que antes no existían en la naturaleza o para
mejorar, sin que dejen de ser naturales, las que ya
existían en e l l a - ha propuesto al hombre del siglo
X X . " (5). Se ha dado origen así a la Bioética.
Completemos lo anterior citando a Jean Bernard,
quien en 1972 dijo: "En treinta años, la medicina
ha hecho más progresos que en los treinta siglos
anteriores". Esta afirmación es explicable por el
hecho de que en la actualidad el número de
científicos vivos es superior al producido por la
humanidad en todos los siglos anteriores. Estos
progresos gigantescos crean nuevos problemas
éticos. Citemos sólo la inseminación artificial, la
maternidad subrogada y los bancos de esperma
que dan al hombre la posibilidad de reproducirse
después de muerto. Situaciones de esta magnitud
originan una conciencia moral universal plasmada
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en instrumentos como son los Códigos de Etica
Internacional y Nacional.
CODIGOS DE ETICA
INTERNACIONALES Y NACIONAL
Surgen cuando las sociedades entran en crisis
de sus valores fundamentales, brotan c o m o un
mecanismo de defensa. Hablemos en primer lugar
del origen de los códigos internacionales.
Código de Nuremberg. Recién terminada la
Segunda Guerra Mundial, en 1947, se elabora este
código. Es el momento en que en dicha ciudad se
les sigue juicio a los médicos acusados de crímenes de guerra. Se establecen diez principios
fundamentales para la experimentación en seres
humanos.
Declaración de Ginebra. Adoptada en 1948
por la Asamblea General de la Asociación Médica
Mundial, contiene una serie de principios que, entre
otras cosas, inspiran el juramento que los médicos
colombianos hacen el día de su grado.
C ó d i g o Internacional de Etica M é d i c a .
Adoptado en 1949 por la "Tercera Asamblea General de la Asociación Médica Mundial" realizada
en Londres. Se consignan los deberes m á s
importantes del médico (6).
C ó d i g o Colombiano de Etica Médica. Antecedentes: En nuestro país las primeras normas sobre
ética médica se expiden en 1954, bajo la tutela de
la Asociación Nacional de Médicos Católicos
Colombianos. Corresponden al llamado "Código
de Moral Médica". La Ley 14 de 1962, sobre el
ejercicio de la medicina, le introduce algunas
modificaciones con respecto a la competencia en
materia de sanciones. Se refiere a la suspensión
temporal y definitiva en el ejercicio profesional que
se le atribuye al Consejo Nacional de Profesiones
Médicas y Auxiliares dependiente del entonces
llamado Ministerio de Salud Pública. En 1981 se
expide la Ley 23 consagratoria de nuestro actual
Código de Etica Médica. Esta ley es demandada
ante la Corte Suprema de Justicia ese mismo año.
En marzo de 1982 el máximo tribunal la declara
exequible, es decir aplicable. Sobre la creación de
los Tribunales de Etica Médica y el establecimiento de normas disciplinarias la Corte Suprema de
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Justicia expresó que "...un estatuto regulador de la
ética en el ejercicio profesional de la medicina sin
un régimen disciplinario y unos órganos de control
que lo apliquen sería puramente teórico".
Con relación a nuestro código, veamos algunos
aspectos del "Título II" concernientes a l a relación
del médico con sus enfermos, con sus colegas y el
secreto profesional.
Relaciones del médico con sus enfermos. En
su artículo 4o. dice: "La asistencia médica se
fundamentará en la libre elección del médico, por
parte del paciente. En el trabajo institucional se
respetará en lo posible este derecho". Constituye
una buena norma la de que el enfermo escoja libremente el médico en quien confía, pues esto facilita la relación entre los dos y mejora la expectativa de un buen resultado. Aceptado lo anterior,
surge un interrogante que seguramente muchos de
ustedes se han planteado: ¿Qué derecho tienen
algunas clínicas privadas para negar al enfermo
particular el derecho a recurrir a su propio médico,
con el cual frecuentemente tiene un antigua relación? Se aduce como razón la de que la clínica
tiene su propio " s t a f f " - p a l a b r a que ya por sí indica el origen de esta c o s t u m b r e - y una lista especial
de médicos a los cuales se debe acudir. Es fácil
pensar que dentro de la situación de anarquía en
que se vive, esto constituye apenas una pequeña
muestra de cómo el Estado es sustituido por reglamentos elaborados por particulares.
Sigamos con nuestra ética. Esta desde tiempo
atrás ha venido sufriendo cierto deterioro. Hace
más de 40 años, ese gran maestro de la medicina
que f u e Gregorio Marañón escribió: "Una parte de
la ruptura del tácito armisticio entre enfermos y
médicos se debe (...) a la evolución del espíritu
social en el sentido que se ha llamado materialista
y fuera m e j o r decir gangsterista; porque en la vida
de hoy no se trata de la apetencia de los bienes
materiales, que es lo típico del materialista, sino
en la falta de escrúpulos en los medios para conseguirlos, que es lo que caracteriza el gángster" (7).
Aprovechemos este literal para señalar que en
la relación del médico con su paciente, la procura
del bien del enfermo, según Laín Estralgo, sólo
será normalmente satisfactoria cuando se ajuste a
G. Lozano
los tres principios siguientes: lo. Principio de la
máxima capacidad técnica: alcanzar ésta dentro
de las dotes personales del médico y de las posibilidades que ofrezca su medio. 2o. Principio de la
obra bien hecha: hacer del m e j o r m o d o posible lo
que técnicamente se debe hacer. 3o. Principio de
la autenticidad del bien: cuidadoso atenimiento al
bien natural y al bien personal del paciente (8).
Relaciones del médico con sus colegas. El artículo 27 dice: "Es deber del médico asistir sin cobrar
honorarios al colega, su esposa, y los parientes en
primer grado de consanguinidad que dependan
económicamente de él, salvo en los casos en que
estén amparados por un seguro de salud y en el de
los tratamientos psicoanalíticos". El artículo 29
dice: "La lealtad y la consideración mutuas constituyen el fundamento esencial de las relaciones entre
médicos". Y el siguiente se refiere a normas que
tratan de evitar una serie de delicadas situaciones
entre médicos. Se expresa así: "El médico no desaprobará con palabras o de cualquier otra manera, las actuaciones de sus colegas en relación con
los enfennos. Será agravante de esa conducta, el
hecho de que esté dirigido a buscar la sustitución
del médico tratante". El decreto reglamentario
complementa lo anterior así: " N o constituye acto
desaprobatorio la diferencia de criterio o de opinión entre médicos que manifestada en forma prudente surja de la discusión y análisis".
El secreto profesional. Constituye el pedestal
fundamental de la relación médico-enfermo. Es la
garantía de la confianza que el hombre enfermo
deposita en su médico. No se cuentan cosas de su
vida íntima para que sean luego divulgadas, bajo
ninguna circunstancia.
Quiero en forma respetuosa llamar la atención
sobre un hecho que nos afecta directamente: la
presentación de casos clínicos o de mortalidad en
nuestras reuniones docentes, cuya iniciación se
hace dando nombres y apellidos del enfermo, como
si se tratara de la presentación de un político en
trance electoral. A esto se ha l l e g a d o
imperceptiblemente y hoy casi todos los asistentes
lo vemos como algo normal en la actividad médica. Es preciso agregar que este dato no enriquece
en nada los objetivos que la enseñanza busca. El
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Etica médica
secreto profesional es de tal significación en nuestras relaciones con el paciente que ya en el Juramento Hipocrático aparece consignado y ha seguido vigente en tiempo y espacio durante 25 siglos: " L o que en mi práctica vea u oiga, y lo que
fuera de ella supiere en el trato con los hombres,
no lo difundiré sino que tendré callado y mantenido secreto", dice en una de sus partes. Y en el juramento hecho por ustedes al graduarse de médicos, en su parte pertinente dice: "Guardar y respetar los secretos a mí confiados". El Código Internacional de Etica Médica ordena que "El médico
debe, aun después de fallecido el enfermo, preservar absoluto secreto en todo lo que se le haya confiado o que él sepa por m e d i o de una confidencia".
En Francia -tradicionalmente una fuente del Derecho C o l o m b i a n o - la legislación establece penas
de cárcel de uno a seis meses, más multa en dinero
para quien viole este secreto.
Nuestro código de ética dice: "Entiéndese por
secreto profesional médico aquello que no es ético
o lícito revelar sin causa justa. El médico está
obligado a guardar el secreto profesional en todo
aquello que" por razón del ejercicico de su profesión haya visto, oído o comprendido, salvo en los
casos contemplados por disposiciones legales". Se
entiende, y está justificado en salvaguardia de la
comunidad, que se denuncien enfermedades infecto-contagiosas, pero otra cosa es denunciar, por
ejemplo, un herido que llega al consultorio. La
función primordial es la atención médica, no la de
delatar. Parece que el Decreto 0050 de enero de
1987 contemplara esta posibilidad, pues al hablar
de la "exoneración del deber de dar noticia del
hecho punible" dice en la parte final de su artículo
20 (Régimen Penal Colombiano) que nadie está
obligado "a denunciar los hechos punibles que hay a
conocido por causa o con ocasión del ejercicio de
actividades que le imponga legalmente el secreto
profesional".
Surgen estas inquietudes al comparar nuestra
actividad con otras, la de periodista valga el caso.
Este "no está obligado a dar a conocer sus fuentes
de información ni a revelar el origen de sus noticias,
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sin perjuicio de las responsabilidades que adquiere por sus afirmaciones", dice el artículo 11 del
Código Penal. Este ejemplo ha venido a colación
por lo sucedido recientemente entre el periodista
Juan Gossaín y el Secretario General de Presidencia de la República. Puede resumirse así: El Dr.
Germán Montoya le dice al periodista: - " U s t e d
tiene que darme el nombre de la persona que le dio
la noticia". - " L o siento mucho", responde el periodista. "Usted sabe muy bien que j a m á s logrará
eso de mí". El periodista agrega en su artículo de
Semana (edición 314): "Humillante, para mí, hubiera sido lo contrario: ceder ante el poder y traicionar a mis informantes. Nadie podrá esperar de
mí, jamás, jamás, jamás, semejante felonía. Ni
siquiera la m u j e r en cuya cama duermo. No soy
sacerdote que revele los secretos que oye en el
confesionario". Supongo que si un periodista
concibe en esta forma la dignidad del secreto profesional, la posición del médico cuya tradición
secular y autoridad científica son innegables le
exige la práctica rigurosa de este deber moral.
ABSTRACT
The author discusses the origin and significance
of the word ethics. W h e n it refers to medicine
(Medical Ethics) it is understood as the group of
principles of medical conduct and duties a physician owes to himself, his profession, and his fellow men. Following this introduction, a complete
historical review of the main world and Colombian
documents related to this topic is made.
REFERENCIAS
1.
B a r t h e l e m y - M a d a u l e M . Morale. Nancy Fernand Nathan Ed. 1959; 23.
2.
LozanoG. Beneficiencia y medicina Bogotá: Fondo Editorial CIEC 1983;
33.
3.
Beauchamp T L , McCullough LB. Etica médica. Barcelona: Editorial
Labor SA 1987; 191.
4.
Lemaire JF,Imbert J L. La responsabilité Médicale. París: Presses Universitaires de France 1985; 11.
5.
Lain P. Historia de la medicina. Barcelona: Salvat Editores SA 1978; 675.
6.
Bruno AH. La responsabilidad profesional de los médicos. Buenos Aires:
Editorial Univiersidad SRL. 1987; 301.
7.
M a r a ñ ó n G. Vocación y ética y otros ensayos. Buenos Aires: Colección
Austral 1946; 112.
8.
Lain P. Antropología médica. Barcelona: Salvat Editores 1985; 437.