apellido/s - Prefectura Naval Argentina
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LEGAJO DE INSCRIPCIÓN ESCUELAS D.N.I. Nº…………………………………... APELLIDO/S:…..…………………………. NOMBRE/S:………………………………. (PARA SER COMPLETADO POR EL PERSONAL DE PREFECTURA) RESPONSABLE DE LA RECEPCIÓN: FECHA:…………………………………….. DESTINO: ……………………………………..JERARQUÍA: …………………………. APELLIDO Y NOMBRE:………………………………………………………………….. DOCUMENTACIÓN AGREGADA: Solicitud de Inscripción Autorización del Padre y de la Madre o Tutor Legal Fotografías Fotocopia Certificado Analítico de Estudios Secundarios o Constancia Original en caso de estar cursando los Estudios Secundarios Fotocopia DNI Fotocopia del Certificado de Nacimiento. Certificado de antecedentes penales y Código de Trámite (Nº de Comprobante o PIN). Certificado de vacuna antitetánica Constancia de C.U.I.L. PREFECTURA NAVAL ARGENTINA 1 SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN ESCUELA DE OFICIALES / SUBOFICIALES ANEXO 1 INSTITUTOS DE FORMACIÓN Escuela a la que solicita su inscripción Marque con una X donde corresponda ESCUELA DE SUBOFICIALES ESCUELA DE OFICIALES Cuerpo General Cuerpo Complementario Escalafón Intendencia Cuerpo Complementario Escalafón Técnica General FOTOGRAFÍA COLOR (4 X 4) ¾ PERFIL DERECHO FONDO CELESTE Nº DE INSCRIPCIÓN..................................…. LUGAR Y FECHA:............................................................ AL SEÑOR DIRECTOR DE INSTITUTOS DE FORMACIÓN Solicito ser inscripto en los registros respectivos, a fin de ser considerado entre los postulantes que rendirán exámenes de ingreso a ese Instituto, informando al pie mis datos personales, agregando la documentación requerida en el folleto de ingreso. DATOS DEL POSTULANTE APELLIDO/S:.......................................................................................................................…............................ NOMBRES:......................................................................................................................................................... NACIDO EL:........./........./..........LUGAR DENACIMIENTO:................................................…............................ DOCUMENTO NACIONAL DE IDENTIDAD Nº:................................................................................................. CÓDIGO ÚNICO DE IDENTIFICACIÓN LABORAL (CUIL) Nº:......................................................................... DOMICILIO ACTUAL:…………………………………………………………………………………….…………….. LOCALIDAD:..........................................................................PROVINCIA:........................................................ TELÉFONO Nº:.......................................................................TEL. CELULAR:…………................................... CORREO ELECTRÓNICO................................................................................................................................. DIRECCIÓN PARA ENVÍO DE CORRESPONDENCIA:…………………………………………........................... ......................................................................................................................…................................................... ESTUDIOS CURSADOS: (Con Certificado)....................................................................................................... ADEUDA MATERIAS DE ESTUDIOS SECUNDARIOS Marque con una X donde corresponda NO SI CUALES…………………………………………………………………………………… …………………………………………………….……………………………………………………………………… ESTUDIOS QUE CURSA ACTUALMENTE……………..………………………………………………………….. En caso de emergencia dar aviso a: TELEFONO Nº:...........................................................................................................................................….. APELLIDO/S:............................................................................................…...............................................….. NOMBRE/S:...........................................................................................….................................................…... DOCUMENTO NACIONAL DE IDENTIDAD Nº:............................................................................................... VINCULO CON EL POSTULANTE:.................................................................................................................. DOMICILIO ACTUAL:....................................................................................................................................... LOCALIDAD:..............................................................PROVINCIA:.................................................................. Familiares convivientes con el Postulante: PADRE:..................................................................................................................DNI............................................ MADRE..................................................................................................................DNI............................................. 2 HERMANOS (solo Mayor 18 años) 1.-............................................................................................................................DNI…........................................ 2.-............................................................................................................................DNI…........................................ 3.-............................................................................................................................DNI…........................................ 4.-............................................................................................................................DNI…........................................ 5.-............................................................................................................................DNI…........................................ DECLARO BAJO JURAMENTO: Que todos los datos volcados en la presente Solicitud de Inscripción son veraces, comprometiéndome además a informar, a la brevedad, cualquier cambio que en ellos se produjesen. Que no me encuentro denunciado, imputado o procesado en causas penales previas a la firma de la presente. Exenta de toda responsabilidad a la PREFECTURA NAVAL ARGENTINA por los eventuales riesgos que pueda correr en o por los traslados y estadía para rendir los exámenes de ingreso, incluyendo el regreso a mi domicilio, los que correrán por mi exclusiva cuenta. También reconozco el derecho que le asiste a la Dirección del Instituto de aceptar o no mi inscripción o ingreso. Asimismo otorgo expreso consentimiento para que se requieran los antecedentes necesarios a los Organismos Policiales o Judiciales conforme a la legislación vigente. Saludo a Ud. con atenta consideración. Firma del Postulante.................................................... Aclaración..................................................................... Dependencia de la PREFECTURA NAVAL ARGENTINA más próxima a su domicilio............................ .................................................................................................................................................................. Comisaría más próxima a su domicilio:.................................................................................................... Dirección postal de la misma:................................................................................................................... NOTA IMPORTANTE: LA PRESENTE SOLICITUD DE INSCRIPCION TIENE CARÁCTER DE DECLARACION JURADA DE COMPROBARSE QUE HA OCULTADO O FALSEADO LA INFORMACION, LA ESCUELA DEJARA SIN EFECTO LA MISMA. EL POSTULANTE LA ESCUELA. QUE RESIDE A MAS DE 150 KM., PODRA ALOJARSE DURANTE LOS EXAMENES DESEO ALOJARME: Marque con una X donde corresponda NO SI En Caso que la respuesta sea AFIRMATIVA deberá traer ropa de cama.(Sábanas y funda de almohada) ENCUESTA: Tomó conocimiento de la presente convocatoria a través de: Internet Televisión Radio Diarios Por algún familiar o amigo Difusión en colegios Otros medios (puede marcar más de una opción) 3 EN SOLO PARA EL CASO DE SER MENOR DE 18 AÑOS PREFECTURA NAVAL ARGENTINA INSTITUTOS DE FORMACIÓN AUTORIZACIÓN DEL PADRE / MADRE / TUTOR LEGAL ANEXO 2 LUGAR Y FECHA:........................................................... AL SEÑOR DIRECTOR DE INSTITUTOS DE FORMACIÓN Por la presente hago constar que en mi/nuestro (1) ejercicio de la patria potestad del postulante (1)..............................................................................................…… doy/damos(2) conformidad para que tramite su inscripción con el objeto de iniciar los cursos respectivos en caso de aprobar las condiciones de ingreso requeridas y su retiro del Instituto en caso de baja, una vez incorporado. También lo autorizo/amos(2) a que se traslade a esa Escuela en oportunidad de ser citado para rendir los exámenes de ingreso. Los gastos que por tal circunstancia se originen, incluyendo su retorno en caso de no ser incorporado, correrán por mi/nuestra (2) exclusiva cuenta, declarando exenta de toda responsabilidad a la PREFECTURA NAVAL ARGENTINA por los eventuales riesgos que su movilización produzca. Asimismo otorgo/otorgamos expreso consentimiento para que se requieran los antecedentes necesarios a los Organismos Policiales o Judiciales conforme a la legislación vigente. Saludo/amos (2) a Ud. con atenta consideración. Firma Firma ............................................ Aclaración de la Firma ............................................. Aclaración de la Firma DNI Nº ................................ DNI Nº .................................. CERTIFICO que la/s firma/s que anteceden/n es/son auténticas del/de la Sr./Sra./Sta………………………………………………………………………….. domiciliado/a en......……………………………………………….……....………………………………………………………………... de esta localidad. ........................................................................... Lugar y fecha SELLO .......................................... .......................................... Firma y aclaración (Autoridad que certifica) (1) Apellido y Nombre/s del postulante (2)Tachar lo que no corresponda. 4 RECIBO DE DOCUMENTACIÓN DE INSCRIPCIÓN -----------------------------------------Por la presente se deja constancia que el Ciudadano DNI ………………………., ………………………………………………………………… hace entrega en el día de la fecha ……../……../………..de su legajo de inscripción para el ciclo lectivo ………….------------------------------------------------------------------------ ……………………………………. FIRMA Y ACLARACIÓN PERSONAL PNA QUE RECIBE LA DOCUMENTACIÓN --------------------------------------------------------------------------------------------------------------- RECIBO DE DOCUMENTACIÓN DE INSCRIPCIÓN -----------------------------------------Por la presente se deja constancia que el Ciudadano DNI ………………………., ………………………………………………………………… hace entrega en el día de la fecha ……../……../………..de su legajo de inscripción para el ciclo lectivo ………….------------------------------------------------------------------------ ……………………………………. FIRMA Y ACLARACIÓN PERSONAL PNA QUE RECIBE LA DOCUMENTACIÓN 5
