guía de cáncer de mama

GUÍA DE
CÁNCER DE MAMA
Información integral sobre
el cáncer aprobada por
oncólogos de la Sociedad
Estadounidense de
Oncología Clínica (American
Society of Clinical Oncology)
www.cancer.net
Distribuido a Través de:
ACERCA DE LA AMERICAN SOCIETY OF
CLINICAL ONCOLOGY (SOCIEDAD
ESTADOUNIDENSE DE ONCOLOGÍA CLÍNICA)
La Sociedad Estadounidense de Oncología Clínica (ASCO, por su
sigla en inglés) es la organización profesional líder en el mundo
que representa a los médicos de todas las subespecialidades
oncológicas que atienden a personas con cáncer.
ACERCA DE LAS GUÍAS DEL CÁNCER
DE CANCER.NET
Las Guías del cáncer de Cancer.Net proveen a los pacientes
información integral y corregida por expertos según los
contenidos de Cancer.Net, el sitio web de información para
pacientes de la Sociedad Estadounidense de Oncología Clínica
(www.cancer.net).
La adecuada atención del cancer comienza con una buena
información sobre esta enfermedad. Cuando el paciente está
bien informado se convierte en su mejor defensor y en un
excelente aliado de los médicos. La Fundación para el cáncer
de la ASCO (The ASCO Cancer Foundation) apoya a los
oncólogos y pacientes al proporcionar información sobre el
cáncer extremadamente precisa y aprobada por médicos. Los
contenidos están disponibles al público en formato impreso
y en línea, con el fin de proporcionar información confiable
y autorizada para las personas que viven con cáncer y para
aquellos que los cuidan y se preocupan por ellos. Quienes
buscan información sobre el cáncer pueden estar seguros,
sabiendo que los programas respaldados por la Fundación para
el cáncer de la ASCO (The ASCO Cancer Foundation) brindan
la información sobre el cáncer más completa, precisa y
actualizada, disponible.
ÍNDICE
Panorama general.....................................................................2
Factores de riesgo.....................................................................4
Prevención................................................................................7
Síntomas...................................................................................8
Diagnóstico...............................................................................8
Pruebas por imágenes...........................................................9
Pruebas con procedimientos quirúrgicos..............................10
Analizando el tejido............................................................. 11
Analizando los genes del tumor........................................... 11
Análisis de sangre................................................................ 12
Pruebas adicionales............................................................. 13
Determinación del estadio....................................................... 13
Agrupación de los estadios del cáncer.................................15
Tratamiento............................................................................16
Panorama general del tratamiento del cáncer de mama.......16
Cirugía................................................................................18
Radioterapia........................................................................19
Quimioterapia.....................................................................23
Terapia hormonal................................................................24
Terapia dirigida....................................................................26
Cáncer de mama recurrente y metastásico...........................27
Recursos sobre estudios clínicos...............................................28
Efectos secundarios.................................................................29
Después del tratamiento.........................................................30
Preguntas para hacerle al médico............................................32
Se producen avances en el diagnóstico, tratamiento y prevención del cáncer de
manera regular. Para obtener más información, visite el sitio web Cancer.Net
(www.cancer.net).
Las ideas y opiniones expresadas en la Guía para el cáncer de mama no reflejan
necesariamente las opiniones de la Sociedad Estadounidense de Oncología
Clínica (American Society of Clinical Oncology o ASCO, por su sigla en inglés)
ni de la Fundación para el cáncer de la ASCO (The ASCO Cancer Foundation).
La información incluida en la Guía para el cáncer de mama no pretende servir
como un consejo médico ni como un sustituto de la consulta con un médico
u otro proveedor de atención médica con licencia. Los pacientes que tengan
preguntas relacionadas con la atención de la salud deben llamar o ver sin demoras
al médico u otro profesional de atención médica, y no deben desatender el
consejo médico profesional ni retrasar la búsqueda de tal consejo debido a la
información encontrada en el sitio web. La mención de cualquier producto,
servicio o tratamiento en la Guía para el cáncer de mama no debe interpretarse
como un aval de la Sociedad Estadounidense de Oncología Clínica. La Sociedad
Estadounidense de Oncología Clínica no se responsabiliza de ninguna lesión o
daño producido en personas o bienes que surja del uso de materiales educativos
de la Sociedad Estadounidense de Oncología Clínica para pacientes o que se
relacione con estos o con cualquier error u omisión.
Puede encontrar información adicional sobre el cáncer de mama en
www.cancer.net/mama.
1
PANORAMA GENERAL
En los Estados Unidos, el cáncer de mama es el tipo de cáncer
que las mujeres padecen más frecuentemente (excluido el
cáncer de piel) y la segunda causa más frecuente de muerte
en las mujeres después del cáncer de pulmón. Los hombres
también pueden desarrollar cáncer de mama, pero la frecuencia
de cáncer de mama en hombres es rara, ya que representa
menos del 1% de todos los casos de cáncer de mama. El cáncer
se origina cuando las células normales en la mama empiezan
a cambiar y a crecer sin control y forman una masa llamada
tumor. Un tumor puede ser benigno (no canceroso) o maligno
(canceroso, lo que significa que se puede diseminar a otras
partes del cuerpo).
La mama se compone principalmente de tejido adiposo. Dentro
de este tejido se encuentra una red de lóbulos formados por
minúsculas estructuras tubulares llamadas lobulillos que contienen
las glándulas de secreción de la leche. Conductos minúsculos
conectan las glándulas, los lóbulos y los lobulillos, y transportan
la leche desde los lóbulos al pezón, ubicado en el centro de la
areola (el área más oscura que rodea al pezón de la mama). Toda
la mama está irrigada por vasos sanguíneos y linfáticos; la sangre
irriga las células, y el sistema linfático drena los productos de
desecho corporal. Los vasos linfáticos se conectan a los ganglios
linfáticos, que son órganos diminutos con forma de poroto que
normalmente ayudan a combatir las infecciones.
Para obtener ilustraciones anatómicas y sobre la determinación de los estadios de
varios tipos de cáncer, visite el sitio web www.cancer.net.
Aproximadamente el 90% de todos los casos de cáncer de
mama se origina en los conductos o lóbulos. Casi el 75% de
todos los casos de cáncer de mama comienza en las células
que recubren internamente los conductos de la leche y se
denomina carcinoma de conductos. El cáncer que comienza
en los lobulillos se conoce como carcinoma lobular. Si la
enfermedad se ha diseminado fuera del conducto hacia el
2 PANORAMA GENERAL
tejido circundante, se denomina carcinoma ductal invasor o
infiltrante. Si la enfermedad se ha diseminado fuera del lobulillo,
se llama carcinoma lobular invasor o infiltrante. La enfermedad
que no se ha diseminado se denomina “in situ” y quiere decir
“en el lugar”. El desarrollo de la enfermedad in situ, como su
tratamiento, depende de que el carcinoma sea ductal in situ
(DCIS, por sus siglas en inglés) o lobular in situ (LCIS, por sus
siglas en inglés).
En la actualidad los oncólogos recomiendan que el carcinoma
DCIS, que representa la mayoría de los casos de cáncer de
mama in situ, se extirpe quirúrgicamente para ayudar a prevenir
que se convierta en un cáncer invasivo y que, potencialmente, se
disemine a otras partes de la mama o del cuerpo. Además de la
cirugía, en el caso del DCIS se puede recomendar la radioterapia
y la terapia hormonal (consulte la sección Tratamiento para más
información).
El LCIS no se considera cáncer y, por lo general, es controlado
por el médico. Constituye un factor de riesgo para el cáncer de
mama (consulte la sección Factores de riesgo).
Entre otros tipos de cáncer menos frecuentes de la mama se
encuentran el cáncer de mama medular, mucinoso, tubular,
metaplásico y papilar. El cáncer de mama inflamatorio es un tipo
de cáncer de crecimiento más rápido que representa entre el 1%
y el 5% de todos los casos de cáncer de mama. Puede haber
un diagnóstico equivocado de infección de la mama porque a
menudo se presenta inflamación de la mama y enrojecimiento
de la piel de la mama. La enfermedad de Paget es un tipo de
cáncer in situ que puede comenzar en los conductos del pezón.
En muchos casos, la piel se vuelve escamosa y puede presentar
comezón.
El cáncer puede comenzar con una sola célula genéticamente
anormal. A medida que esta célula se divide, finalmente se
transforma en un tumor y desarrolla irrigación sanguínea para
alimentar el crecimiento permanente. En algún punto, las células
pueden desprenderse del tumor primario y afectar otras partes
del cuerpo en un proceso llamado metástasis.
Las células cancerosas de la mama se diseminan cuando las
células cancerosas se desplazan a otros sitios del cuerpo a
través de los vasos sanguíneos o linfáticos. Un sitio frecuente de
diseminación son los ganglios linfáticos regionales, que pueden
ser axilares (ubicados debajo del brazo), cervicales (ubicados en
el cuello) o supraclaviculares (ubicados inmediatamente arriba de
las clavículas). Los sitios más comunes de metástasis a distancia
son los huesos, pulmones e hígado. Más raramente, el cáncer
de mama puede diseminarse al cerebro. El cáncer también
puede recurrir (reaparecer después del tratamiento) localmente
en la piel, en la misma mama (si el tratamiento no incluyó
extirpación), en otros tejidos de la región torácica o en otras
partes del cuerpo.
PANORAMA GENERAL 3
En la mayoría de los casos, el cáncer de mama se diagnostica
y trata antes del desarrollo de la metástasis. Según los últimos
datos del National Cancer Institute (NCI, Instituto Nacional del
Cáncer), el 61% de los casos de cáncer de mama se diagnostica
mientras el cáncer aún se encuentra en la mama, el 31% se
diagnostica una vez que el cáncer se ha diseminado a los
ganglios linfáticos adyacentes o por fuera de la mama, y el 6%
se diagnostica cuando el cáncer ya ha hecho metástasis fuera de
los ganglios linfáticos adyacentes a lugares distantes.
Para obtener más información acerca de los términos básicos sobre el cáncer que
se utilizan en esta sección, visite www.cancer.net/espanol.
FACTORES DE RIESGO
Un factor de riesgo es cualquier factor que aumenta la
posibilidad de que una persona desarrolle cáncer. Existen factores
de riesgo que pueden controlarse (como actividad física y dieta) y
otros que no (como la edad y los antecedentes familiares). Si bien
los factores de riesgo pueden influir en el desarrollo del cáncer,
la mayoría no es una causa directa de esta enfermedad. Algunas
personas con diversos factores de riesgo nunca desarrollan
cáncer, mientras que otras sin factores de riesgo conocidos sí
lo hacen. Sin embargo, si usted conoce sus factores de riesgo y
consulta a su médico, podrá tomar decisiones inteligentes sobre
su estilo de vida y los cuidados de la salud.
Muchos casos de cáncer de mama se presentan en mujeres sin
factores de riesgo obvios. Esto significa que todas las mujeres
deben conocer los posibles cambios en las mamas y programar
exámenes clínicos de las mamas (examen mamario realizado por
un médico o algún otro profesional de la salud) y mamografías
(radiografías de la mama que pueden detectar un tumor
demasiado pequeño como para palparse). Es probable que varios
factores de riesgo influyan en el desarrollo del cáncer de mama.
Los siguientes factores pueden elevar el riesgo de una mujer de
desarrollar cáncer de mama:
Edad. El riesgo de desarrollar cáncer de mama aumenta a
medida que la mujer envejece y, en la mayoría de los casos, la
enfermedad se desarrolla en mujeres de más de 50 años.
Raza y Etnicidad. Si bien las mujeres blancas tienen más
posibilidades de desarrollar cáncer de mama, las mujeres negras
son más propensas a morir a causa de la enfermedad. Aún no
están claros los motivos para las diferencias en la supervivencia
y probablemente se vinculen con factores socioeconómicos y
biológicos.
Antecedentes personales de cáncer de mama. Una mujer
que ha tenido cáncer de mama en una mama tiene una
posibilidad del 1% al 2% por año de desarrollar un segundo
cáncer de mama en su mama opuesta.
4 FACTORES DE RIESGO
Antecedentes familiares de cáncer de mama. Las mujeres
que tienen un pariente en primer grado (madre, hermana, hija) a
la que se le ha diagnosticado cáncer de mama corren más riesgo
de padecer la enfermedad. La existencia de más de un pariente
en primer grado con cáncer de mama eleva dicho riesgo, sobre
todo si el cáncer ocurrió antes de la menopausia. Las mujeres
que tienen un pariente en segundo grado (tía, sobrina, abuela,
nieta) a quien se le ha diagnosticado cáncer de mama también
tienen un riesgo más elevado de desarrollar cáncer de mama.
Cuando se evalúa una historia familiar deben considerarse tanto
el lado de la familia del padre (paterno) como de la madre
(materno). Por ejemplo, Ud. puede tener un mayor riesgo si la
hermana o madre de su padre tuvo cáncer de mama.
Predisposición genética. Las mutaciones a los genes 1 o 2
del cáncer de mama (BRCA1 o BRCA2) se asocian con mayor
riesgo de desarrollarlo. Existen análisis de sangre (pruebas
genéticas) para detectar las mutaciones conocidas a estos
genes, pero no se recomiendan a las mujeres en general y
se realizan sólo después de que la persona haya recibido
asesoramiento genético adecuado. Los hombres en las familias
también pueden portar estas mutaciones genéticas. El cáncer
de mama en miembros masculinos de la familia aumentan
significativamente el riesgo de tener un gene familiar de cáncer
de mama. Los investigadores estiman que los cánceres de mama
debido a genes heredados con alto riesgo de desarrollar cáncer
componen solo el 5% al 10% de todos los cánceres de mama.
Si una mujer sabe que tiene estas mutaciones genéticas, hay
pasos que ella puede seguir para reducir su riesgo de cáncer de
mama y ovario.
Antecedentes personales de cáncer de ovario. Los
antecedentes de cáncer de ovario pueden aumentar el riesgo
de una mujer a desarrollar cáncer de mama. Mutaciones de
los genes del cáncer de mama, como el BRCA1 o el BRCA2,
aumentan enormemente el riesgo de cáncer de ovario y de
mama.
Exposición a estrógeno y progesterona. El estrógeno y
la progesterona son hormonas femeninas que controlan el
desarrollo de las características sexuales secundarias (como
el desarrollo de las mamas y el embarazo). La producción de
estrógeno y la progesterona disminuyen en la menopausia. La
exposición prolongada a estas hormonas aumentan el riesgo de
cáncer de mama.
•Las mujeres que comienzan a menstruar antes de los 11
años o llegan a la menopausia después de los 55 años tienen
más riesgo de padecer cáncer de mama porque las células
mamarias están expuestas al estrógeno y la progesterona
durante un tiempo más prolongado.
•Las mujeres que tienen su primer embarazo después de los
35 años o las que nunca tuvieron un embarazo a término
corren más riego de padecer cáncer de mama. El embarazo
puede actuar como protección contra el cáncer de mama
FACTORES DE RIESGO 5
porque empuja a las células mamarias hacia la última fase de
maduración.
•El uso reciente (dentro de los últimos 5 años) y el uso
prolongado (varios años o más) de terapia de reemplazo
hormonal en la postmenopausia aumentan el riesgo de que
una mujer padezca cáncer de mama.
•La extirpación de los ovarios, una fuente de estrógeno y
progesterona, pueden reducir enormemente el riesgo de
cáncer de mama; este procedimiento es llamada forectomia.
Algunas mujeres con mutaciones de BRCA1 o BRCA2
heredadas son sometidas a una oforectomia profiláctica como
una medida preventiva para reducir su riego a cáncer de
mama y ovario.
•No hay un claro vínculo entre el uso de anticonceptivos orales
(píldoras para el control de la natalidad) para prevenir el
embarazo y el desarrollo de cáncer de mama.
Hiperplasia atípica de la
mama. Esta alteración aumenta
el riesgo de cáncer de mama y
se caracteriza por la presencia
de células anormales pero no
cancerosas que se encuentran en
una biopsia de mamas.
LCIS. Como se explica en la
sección Panorama general, esta
clasificación de cáncer hace
referencia a las células anormales
presentes en los lobulillos o las
glándulas mamarias. El LCIS
aumenta el riesgo de desarrollar
cáncer de mama invasivo (el cáncer que se disemina hacia los
tejidos circundantes). Consulte a su médico sobre la mejor
manera de controlar esta enfermedad.
Factores del estilo de vida. Al igual que con otros tipos de
cáncer, los estudios continúan mostrando que diversos factores
del estilo de vida pueden contribuir al desarrollo de cáncer de
mama.
•Estudios recientes han mostrado que las mujeres
postmenopáusicas que son obesas tienen un mayor riesgo de
cáncer de mama.
•El ejercicio reduce los niveles hormonales, altera el
metabolismo, y estimula el sistema inmune. El aumento de la
actividad física está asociada con una disminución del riesgo a
desarrollar cáncer de mama.
•Beber regularmente más de una a dos bebidas alcohólicas por
día aumenta el riesgo de cáncer de mama.
Radiación. Las dosis altas de radiación pueden aumentar
el riesgo de la mujer de padecer cáncer de mama. Se
ha observado un mayor riesgo de cáncer de mama en
supervivientes a largo plazo de bombas atómicas, en personas
6 FACTORES DE RIESGO
con linfoma tratadas con radioterapia en el pecho, en personas
que se someten a numerosas exposiciones de rayos X (como por
tuberculosis o para tratar enfermedad tímica residual o acné),
en alteraciones no malignas (no cancerosas) de la columna y
en niños tratados con radiación por tiña. Sin embargo, se debe
notar que el monto de radiación que una mujer recibe durante
una mamografía anual no parece aumentar el riesgo de cáncer
de mama y cualquier leve riesgo es superado por los beneficios
de detección.
PREVENCIÓN
Ninguna intervención tiene el 100% de garantía en prevenir
la incidencia del cáncer de mama. Sin embargo, las mujeres
tienen varias opciones para reducir el riesgo de desarrollar
cáncer de mama.
•Las mujeres que tienen antecedentes familiares especialmente
fuertes de cáncer de mama (tales como aquellas con
mutaciones de BRCA1 o BRCA2), pueden considerar la
posibilidad de realizarse una mastectomía profiláctica
(extirpación preventiva de las mamas). Esto parece reducir
el riesgo de desarrollar cáncer de mama en al menos 95%.
Estas mujeres pueden también considerar una oforectomia
profiláctica (remoción de los ovarios), que puede reducir el
riesgo de desarrollar cáncer de mama y ovario.
•Las mujeres que corren un riesgo más alto de lo normal
de desarrollar cáncer de mama tal vez puedan considerar
la quimioterapia preventiva (el uso de medicamentos para
reducir el riesgo de cáncer de mama). Dos drogas, tamoxifeno
(Nolvadex) y raloxifeno (Evista), están aprobadas para reducir
el riesgo de cáncer de mama. Estas drogas son denominadas
moduladores selectivos del receptor de estrógeno (SERMs
en ingles). Un SERM es un medicamento que bloquea los
receptores de estrógeno en algunos tejidos y no en otros. Las
mujeres que han pasado la menopausia (postmenopausia)
y las mujeres que aún no (premenopausia) pueden tomar
tamoxifeno, mientras que el raloxifeno está aprobado
solamente para mujeres postmenopáusicas. Cada droga tiene
también diferentes efectos secundarios; hable con su médico
sobre si Ud. pueden beneficiarse con quimioprevención del
cáncer de mama.
•Otras formas de reducir su riesgo de cáncer de mama incluye
realizando actividad física regularmente, mantenerse en un
peso normal, y limitando la cantidad de alcohol que Ud. Toma.
Se han desarrollado varias herramientas de evaluación del
riesgo de cáncer de mama para ayudar a la mujer a estimar su
posibilidad de desarrollar cáncer de mama. El más estudiado
es el modelo Gail (www.cancer.gov/bcrisktool). Luego de
introducir alguna información personal y familiar, la herramienta
suministra una estimación quinquenal y de una vida sobre el
riesgo de contraer cáncer de mama invasor. Porque solamente
pide información sobre cáncer de mama en miembros familiares
PREVENCIÓN 7
en primer grado (madre, hermana) y no incluye su edad al
momento del diagnóstico, la herramienta funciona mejor
estimando el riesgo en mujeres sin un fuerte riesgo heredado de
cáncer de mama.
En la mayoría de las mujeres, las mamografías y los exámenes
clínicos de las mamas realizados en forma periódica pueden
ayudar a detectar signos tempranos del cáncer de mama.
Además, las mujeres deberían conocer bien sus propias mamas.
Controlando sus propios senos en búsqueda de bultos o
cambios con auto-examen de mama puede ser de ayuda si se
realiza correctamente. Para obtener más información, consulte a
su médico.
SÍNTOMAS
Las mujeres con cáncer de mama pueden experimentar
anormalidades o síntomas en la mama, pero muchas mujeres
no muestran ninguno de estos descubrimientos al momento del
diagnóstico. Muchas veces, los síntomas en la mama pueden
ser causados por una condición médica que no es cáncer. Si Ud.
está preocupada por un descubrimiento o síntoma en la mama,
por favor hable con su médico.
Algunos de los signos y síntomas que deben observarse son:
•Nuevos nódulos (muchas mujeres habitualmente tienen
mamas llenas de nódulos) o el engrosamiento de la mama o
debajo del brazo
•Sensibilidad, secreción o cambios físicos en el pezón (como
pezón invertido, una llaga persistente, o un cambio en el
tamaño o forma de su seno)
•Irritación o cambios en la piel, como rugosidades, hoyuelos,
escamas o nuevos pliegues
•Mamas enrojecidas, inflamadas y tibias al tacto, con una
erupción cutánea que asemeja la piel de una naranja.
•Dolor en la mama (generalmente no es un síntoma de cáncer
de mama, pero debe comunicarse al médico)
DIAGNÓSTICO
Los médicos utilizan muchas pruebas para diagnosticar el cáncer
y determinar si ha invadido otros órganos. Algunas pruebas
también pueden establecer cuál es el tratamiento más efectivo.
Para la mayoría de los tipos de cáncer, una biopsia (extirpación
de una pequeña cantidad de tejido para examinarlo bajo un
microscopio) es la única manera de obtener un diagnóstico
definitivo de cáncer. Si no se puede realizar la biopsia, el médico
podría sugerir que se lleven a cabo otras pruebas que ayuden
a establecer un diagnóstico. Las pruebas con imágenes pueden
utilizarse para averiguar si el cáncer ha formado metástasis. Es
posible que su médico evalúe estos factores al elegir una prueba
de diagnóstico:
8 SÍNTOMAS & DIAGNÓSTICO
•Edad y estado médico
•Tipo de cáncer que se sospecha
•Gravedad de los síntomas
•Resultados de pruebas anteriores
Por lo general, el diagnóstico de cáncer de mama comienza
cuando la mujer o su médico descubre un bulto o una
calcificación anormal (pequeño depósito de calcio que
habitualmente se detecta en una radiografía) mediante una
mamografía, o bien se observa una anomalía en la mama
mediante examen clínico o autoexamen. Pueden realizarse varias
pruebas para confirmar el diagnóstico de cáncer de mama. No
se realizan todas estas pruebas en todas las personas.
Además de la mamografía de detección, se pueden utilizar las
siguientes pruebas para diagnosticar el cáncer de mama:
Pruebas por imágenes
Mamografía de diagnóstico. La mamografía de diagnóstico
es similar a la mamografía de detección, la única diferencia en
que en la primera se toman más imágenes de la mama y, por
lo general, se utiliza cuando la mujer experimenta signos, como
secreción del pezón o un nuevo nódulo. La mamografía de
diagnóstico también puede utilizarse si en una mamografía de
detección se encuentra algo sospechoso.
Ultrasonido. El ultrasonido usa ondas de sonido de alta
frecuencia para producir imágenes del tejido mamario; esta
prueba puede distinguir entre una masa sólida, que puede ser
cáncer, y un quiste lleno de líquido, que no es canceroso.
MRI. Un estudio de imágenes por resonancia magnética (MRI)
utiliza campos magnéticos, en lugar de rayos x, para producir
imágenes detalladas del cuerpo. Se puede inyectar un medio de
contraste (una tinción especial) en una vena del paciente para
crear una imagen más clara.
Este estudio puede realizarse cuando ya se ha diagnosticado
cáncer en una mujer para controlar si hay cáncer en la otra
mama, pero el beneficio de esto es discutible. También puede
utilizarse para detección. Según la ACS, las mujeres con
riesgo elevado de cáncer de mama (por ejemplo, aquellas con
mutaciones de los genes BRCA o con fuertes antecedentes
familiares de cáncer de mama) debería someterse a una MRI
junto con una mamografía. La MRI es a menudo mejor que la
mamografía y ultrasonido para encontrar una pequeña masa
en el seno de una mujer, especialmente en aquellas que tienen
tejido mamario muy denso. Sin embargo, una MRI presenta el
riesgo de tener una tasa más alta de resultados falso positivos
(resultado que indica cáncer cuando no lo hay) y podría
conducir a la realización de un mayor número de biopsias o
otras pruebas. Además, la MRI no muestra calcificaciones, que
podrían indicar cáncer de mama in situ (DCIS). Para obtener más
información, consulte a su médico.
DIAGNÓSTICO 9
Pruebas con procedimientos quirúrgicos
Biopsia. La biopsia consiste en la extracción de una pequeña
cantidad de tejido para su examen con microscopio. Otras
pruebas pueden sugerir la presencia de cáncer, pero sólo la
biopsia permite dar un diagnóstico definitivo. La muestra
extraída a través de la biopsia es analizada por un patólogo
(médico que se especializa en interpretar análisis de laboratorio
y evaluar células, tejidos y órganos para diagnosticar
enfermedades). Una biopsia está especificada por la técnica y/o
tamaño de la aguja utilizada para recoger la muestra de tejido.
•Una biopsia por aspiración con aguja fina (FNAB, por sus siglas
en inglés) se usa una aguja pequeña para extrae una pequeña
muestra de células.
•Una biopsia core con aguja utiliza una aguja más grande para
quitar una muestra de tejido mayor. Esta es usualmente la
técnica preferida de biopsia para determinar si un examen
físico o descubrimiento por imagen es cáncer. Una biopsia por
aspiración obtiene múltiples muestras de tejido.
•Una biopsia quirúrgica quita la mayor cantidad de tejido. Esta
biopsia puede ser incisional (remoción de parte del bulto)
o excisional (remoción del bulto en su totalidad). Debido a
que la cirugía definitiva es realizada óptimamente luego de
un diagnóstico de cáncer ha sido efectuado, una biopsia
quirúrgica no es habitualmente el enfoque recomendado
para determinar si una anormalidad es cancerosa. Si una
biopsia quirúrgica confirma el cáncer, entonces usualmente se
requiere cirugía adicional para eliminar el cáncer remanente
en la mama y evaluar los nódulos linfáticos. Por lo tanto, a
fin de mantener la cirugía a una operación, es mejor cuando
un paciente recibe una biopsia core para diagnosticar el
cáncer, seguido por el tipo de cirugía de cáncer con la mejor
oportunidad de eliminar toda la enfermedad, de acuerdo a lo
determinado por el médico.
•La biopsia guiada por imagen es usada cuando un bulto
definido no puede ser palpado, pero una anormalidad es
vista en una imagen radiológica, tal como una mamografía.
Durante este procedimiento, se guía una aguja al área de
interés, con la ayuda de una mamografía, un ultrasonido
o una MRI. Una biopsia estereotáctica se lleva a cabo con
mamografía guiada. Se puede colocar un clip metálico
pequeño en la mama para marcar el lugar de la biopsia, en
caso de que se halle tejido canceroso y se necesite cirugía
adicional. La biopsia guiada por imagen puede hacerse
usando una aguja fina, biopsia core o por aspiración,
dependiendo de la cantidad de tejido extraída.
Si el cáncer es diagnosticado, la cirugía es necesaria para extraer
el cáncer en la mama y evaluar los ganglios linfáticos para la
presencia de cáncer (consulte la sección Tratamiento). El objetivo
es lograr márgenes quirúrgicos indemnes (sin células cancerosas
en el borde del tejido extraído durante la cirugía). Si los ganglios
linfáticos muestran evidencia de cáncer, el cáncer es llamado
cáncer de mama con ganglios linfáticos positivos (o gangliospositivos; aquellos que tienen cáncer); si los ganglios linfáticos
10
DIAGNÓSTICO
no muestran evidencia de cáncer, el cáncer es llamado cáncer de
mama con ganglios linfáticos negativos (o ganglios-negativos;
aquellos que no tienen cáncer).
Información adicional sobre la evaluación de los ganglios linfáticos pueden
encontrarse en la sección Determinación del estadio.
Analizando el tejido
El patólogo analiza el tejido de la
biopsia y la cirugía para ayudar a
guiar decisiones de tratamiento.
•Características del tumor. El
examen microscópico del tumor
determina su tipo (invasivo o in
situ; ductal o lobular), su grado
(la diferencia que presentan
las células cancerosas de las
células sanas) y si el cáncer
se diseminado a los ganglios
linfáticos. También se examinan
los bordes del tumor.
•Pruebas para receptor de
estrógeno (ER, por sus siglas en inglés) y receptor de
progesterona (PR, por sus siglas en inglés). Las células
del cáncer de mama que tienen estos receptores dependen de
las hormonas estrógeno y progesterona para su proliferación.
La presencia de estos receptores ayuda a determinar tanto
el pronóstico de una paciente (posibilidad de recuperación)
y si las células tienen probabilidad de responder a la terapia
hormonal. En general, los tumores positivos para ER o PR
responden a la terapia hormonal. Alrededor del 75% al 80%
de los cánceres de mama expresan receptores de estrógeno
y/o progesterona.
•Pruebas de HER2. Hay demasiada de una proteína llamada
receptor del factor de crecimiento epidérmico humano dos
(HER2) en alrededor del 20% al 25% de cánceres de mama
invasivos, y este tipo de cáncer es llamado cáncer HER2positivo. El estado HER2 ayuda a determinar si un fármaco,
como el trastuzumab (Herceptin), podría ser útil para tratar el
cáncer de mama.
Si el tumor de una persona no tiene ER, PR, y HER2, el tumor
es llamado triple-negativo. Los cánceres de mama triplenegativos abarcan alrededor del 15% de los cánceres de mama
invasivos. Este subtipo de cáncer de mama es frecuentemente
más agresivo, y parece ser más común entre mujeres negras y
mujeres jóvenes diagnosticadas con cáncer de mama.
Analizando los genes del tumor
Cada vez es más frecuente el uso de pruebas que analizan
la biología del tumor para entender mejor el desarrollo del
cáncer de mama. Las pruebas que se describen a continuación
determinan la expresión de los genes en una muestra de tumor
para predecir el riesgo de recurrencia de cáncer. Una persona
DIAGNÓSTICO
11
con un riesgo mayor de recurrencia probablemente reciba
tratamiento adicional, mientras que una persona con un riesgo
menor de recurrencia puede evitar tratamiento adicional y sus
posibles efectos secundarios. Para más información sobre estas
pruebas, qué significan, y cómo pueden afectar su plan de
tratamiento, hable con su médico.
•El Oncotipo Dx es un análisis que evalúa 21 genes para estimar
el riesgo de recurrencia a distancia (recurrencia del cáncer en
un lugar distinto de la mama) a los diez años en mujeres con
cáncer de mama ER positivo, en estadio I o II (ver Estadiaje)
con resultado negativo en ganglios, tratado con terapia
hormonal solamente. Es usado principalmente para ayudar
a tomar decisiones sobre si debería agregarse quimioterapia
sobre el tratamiento de una persona.
•El Mamaprint es otro test similar usando alrededor de 70
genes para predecir el riesgo de recurrencia del cáncer. Está
aprobado en cáncer de mama de estadios iniciales y bajo
riesgo. Aunque está aprobado por el U.S. Food and Drug
Administration (FDA) para estimar el riego de recurrencia
en cáncer de mama de primera fase, requiere una muestra
congelada de tumor, que no es como las muestras de tumor
son generalmente recogidas y almacenadas en los Estados
Unidos, por lo tanto limitando su utilización.
Análisis de sangre
El médico también podría necesitar hacer análisis de sangre para
obtener más información sobre el cáncer.
Un perfil químico de sangre es efectuado frecuentemente para
evaluar los electrolitos en sangre (minerales en tu cuerpo, tales
como potasio y calcio) y enzimas (proteínas especializadas) que
pueden ser anormales si el cáncer se ha extendido. Sin embargo,
es importante notar que muchas condiciones no cancerosas
pueden causar variaciones en estas pruebas, y ellas no son
específicas al cáncer.
•La fosfatasa alcalina es una enzima que puede estar asociada
con la enfermedad que se ha expandido al hígado, hueso, o
conductos biliares.
•Los niveles de calcio en sangre pueden ser altos si el cáncer se
ha expandido a los huesos.
El recuento total de bilirrubina y las enzimas alanina
aminotransferasa (ALT) y aspartato aminotransferasa (AST)
evalúan la función hepática. Los altos niveles de cualquiera de
estas sustancias pueden indicar daño hepático, una señal de
posible diseminación hacia ese órgano.
Analisis sanguíneos de marcadores tumorales
Un marcador tumoral sérico (también llamado un biomarcador)
es una sustancia encontrada en la sangre de una persona que
puede ser asociada con la presencia de cáncer. Un marcador
tumoral sérico elevado puede indicar un proceso anormal en
el cuerpo, el cual puede ser debido a cáncer o una condición
no cancerosa. Los análisis de marcadores tumorales no son
12
DIAGNÓSTICO
generalmente recomendados en los cánceres de mama iniciales,
pero estos marcadores pueden ser útiles en el seguimiento de
recurrencia o enfermedad metastásica. Los análisis habituales de
marcadores tumorales en cáncer de mama incluyen CA27.29,
CA15-3, y CEA.
Pruebas adicionales
El médico podría pedir pruebas adicionales (según los
antecedentes médicos de la persona y los resultados del
examen físico) para evaluar el estadio del cáncer. Para obtener
más información, lea la sección Determinación del estadío
que aparece más abajo. Estas pruebas son generalmente solo
recomendadas para pacientes con una fase más avanzada de la
enfermedad.
•Puede usarse una radiografía de tórax para determinar si el
cáncer se ha diseminado de la mama al pulmón.
•Se puede utilizar un centellograma óseo para buscar
metástasis en los huesos. Un centellograma óseo utiliza un
marcador radioactivo para observar el interior de los huesos.
El marcador se inyecta en la vena del paciente, y luego se
acumula en zonas del hueso. Para la detección, se utiliza
una cámara especial. Ante la cámara, las zonas óseas sanas
aparecen de color gris, y las áreas de lesión, como las que
produce el cáncer, aparecen de color oscuro.
•Se puede realizar una tomografía computarizada (TC o CT o
CAT, por sus siglas en inglés) para buscar tumores distantes. La
TC crea una imagen tridimensional del interior del cuerpo con
una máquina de rayos X. Una computadora luego combina
estas imágenes en una vista detallada de cortes transversales
que muestra anormalidades o tumores. A menudo, se inyecta
un medio de contraste (una tinción especial) en una vena del
paciente para obtener mejores detalles.
•La tomografía por emisión de positrones (PET, por sus siglas
en inglés) puede usarse para determinar si el cáncer se
ha diseminado. Un estudio de PET es una forma de crear
imágenes de órganos y tejidos dentro del cuerpo. Una
pequeña cantidad de sustancia radioactiva es inyectada en el
cuerpo de un paciente y absorbida por los órganos y tejidos a
ser estudiados. Esta sustancia emite energía que es detectada
por un tomógrafo, el cual produce las imágenes.
Para obtener más información acerca de qué esperar al realizarse pruebas
comunes, procedimientos y estudios por imágenes, visite www.cancer.net/
espanol.
Para obtener más información acerca de los términos comunes utilizados al
establecer un diagnóstico de cáncer, visite www.cancer.net/espanol.
DETERMINACIÓN DEL ESTADIO
La determinación del estadio es una manera de describir el
cáncer, es decir, dónde está ubicado, si se ha diseminado y hacia
adónde, y si está afectando las funciones de otros órganos
del cuerpo. Los médicos utilizan exámenes de diagnóstico
para determinar el estadio del cáncer, de manera que la
DETERMINACIÓN DEL ESTADIO
13
determinación del estadio no se logra hasta que se hayan
realizado todos los exámenes. El conocimiento del estadio
clínico permite al médico decidir cuál es el mejor tratamiento
y predecir el pronóstico del paciente. Existen diferentes
descripciones de estadios según los diferentes tipos de cáncer.
Una herramienta que los médicos utilizan para describir el
estadio es el sistema TNM. Este sistema utiliza tres criterios
para evaluar el estadio del cáncer: el tamaño del tumor en sí,
la presencia de cáncer en los ganglios linfáticos circundantes al
tumor y si el tumor se ha diseminado a otras partes del cuerpo.
Los resultados se combinan para determinar el estadio del
cáncer de cada persona. Existen cinco estadios: estadio 0 (cero),
que es carcinoma ductal in situ no invasivo (DCIS) y los estadios I
a IV (uno a cuatro), que representan cáncer de mama invasivo. El
estadio es una forma frecuente de describir el cáncer de manera
que los médicos puedan, de común acuerdo, planificar el mejor
tratamiento.
TNM es la abreviatura en inglés de tumor (T), ganglio (N) y
metástasis (M). Los médicos tienen en cuenta estos tres factores
para determinar el estadio clínico del cáncer:
•¿Qué tamaño tiene el tumor primario y dónde se ubica?
(Tumor, T)
•¿El tumor se ha diseminado a los ganglios linfáticos?
(Ganglio, N, en inglés)
•¿El cáncer se ha diseminado a otras partes del cuerpo?
(Metástasis, M)
Los tipos de estadificación del cáncer de mama son dos. En
primer lugar, el estadio clínico está basado en los resultados de
las pruebas que se realizan antes de la cirugía, como un examen
físico, radiografías, tomografías computarizadas e imágenes por
resonancia magnética (MRI, por sus siglas en inglés). Luego, se
asigna el estadio patológico de acuerdo con la información que
se obtiene durante la cirugía, más los resultados de laboratorio
(anatomía patología) del tejido mamario y los ganglios linfáticos
extirpados durante la cirugía. En general, se otorga más
importancia al estadio patológico que al estadio clínico.
Tumor. Mediante el sistema TNM, se utiliza la “T” más una
letra o número (0 a 4) para describir el tamaño y la ubicación
del tumor. Algunos estadios se dividen en grupos más pequeños
que permiten describir el tumor con aún más detalle.
Ganglio. La “N” en el sistema TNM corresponde a la
abreviación para ganglio linfático. Los ganglios linfáticos
ubicados debajo del brazo, arriba y debajo de las clavículas y
debajo del esternón se denominan ganglios linfáticos regionales.
Los ganglios linfáticos ubicados en otras partes del cuerpo se
denominan ganglios linfáticos distantes. Si el médico evalúa
los ganglios linfáticos antes de la cirugía, basándose en otras
pruebas o un examen físico, se coloca una letra “c” (por estadio
clínico) delante de la “N”. En cambio, si el médico evalúa los
14
DETERMINACIÓN DEL ESTADIO
ganglios linfáticos después de la cirugía, lo que constituye una
evaluación más exacta, se agrega una letra “p” (por estadio
“patológico”) delante de la “N”. La información a continuación
describe los estadios patológicos.
Metástasis a distancia. La “M” del sistema TNM indica si el
cáncer se ha diseminado a otras partes del cuerpo.
Para obtener información específica sobre los subestadios para las clasificaciones T,
N y M, visite el sitio web www.cancer.net/mama.
Agrupación de los estadios del cáncer
Los médicos asignan el estadio del cáncer combinando las
clasificaciones T, N y M.
Estadio 0: El estadio cero (0) describe una enfermedad que está
confinada a los conductos y lobulillos del tejido mamario y que
no se ha diseminado al tejido circundante de la mama. También
se denomina cáncer no invasivo (Tis, N0, M0).
Estadio IA: El tumor es pequeño, invasivo y no se ha
diseminado a los ganglios linfáticos (T1, N0, M0).
Estadio IB: El tumor está confinado a los conductos y
lobulillos del tejido mamario y no se ha diseminado al tejido
circundante de la mama o mide menos de 20 mm, y se observa
diseminación microscópica a los ganglios linfáticos (T0 o T1,
N1mic, M0).
Estadio IIA: Cualquiera de estas condiciones:
•No hay evidencia de un tumor en la mama, pero el cáncer se
ha diseminado a los ganglios linfáticos axilares aunque no a
zonas distantes del cuerpo. (T0, N1, M0).
•El tumor mide 20 mm o menos y se ha diseminado a los
ganglios linfáticos axilares (T1, N1, M0).
•El tumor mide más de 20 mm pero menos de 50 mm y no se
ha diseminado a los ganglios linfáticos axilares (T2, N0, M0).
Estadio IIB: Cualquiera de estas condiciones:
•El tumor mide más de 20 mm pero menos de 50 mm y se
ha diseminado a un número de uno a tres ganglios linfáticos
axilares (T2, N1, M0).
•El tumor mide más de 50 mm pero no se ha diseminado a los
ganglios linfáticos axilares (T3, N0, M0).
Estadio IIIA: Este estadio describe un cáncer de cualquier
tamaño que se ha diseminado a un número de cuatro a nueve
ganglios linfáticos axilares, pero no a otras partes del cuerpo
(T0, T1, T2 o T3, N2, M0). El estadio IIA también puede ser un
tumor mayor de 50 mm que se ha diseminado a un número de
uno a tres ganglios linfáticos (T3, N1, M0).
Estadio IIIB: El tumor se ha diseminado a la pared torácica o
ha causado hinchazón o ulceración de la mama o se diagnostica
DETERMINACIÓN DEL ESTADIO
15
como cáncer inflamatorio de mama. Puede o no haberse
diseminado a los ganglios linfáticos axilares, pero no se ha
diseminado a otras partes del cuerpo (T4; N0, N1 o N2; M0).
Estadio IIIC: Tumor de cualquier tamaño que no se ha
diseminado a partes distantes del cuerpo pero se ha diseminado
a 10 o más ganglios linfáticos axilares o a los ganglios linfáticos
del grupo N3 (cualquier T, N3, M0).
Estadio IV (metastásico): El tumor puede tener cualquier
tamaño y se ha diseminado a sitios distantes del cuerpo,
generalmente los huesos, pulmones o hígado o la pared torácica
(cualquier T, cualquier N, M1). Se observa diseminación de
cáncer metastásico al momento de realizar el diagnóstico de
cáncer en alrededor del 5% al 6% de los casos. La mayoría de
las veces, el cáncer de mama metastásico es el resultado de una
recurrencia que se produce muchos meses o años después del
diagnóstico y el tratamiento del cáncer original.
Recurrente: El cáncer recurrente es aquel que ha vuelto a
aparecer después del tratamiento.
Datos utilizados con permiso de la American Joint Committee on Cancer (AJCC,
Comisión Conjunta Estadounidense para el Cáncer), Chicago, Illinois. La fuente
original de este material es AJCC Cancer Staging Manual Seventh Edition (2010)
publicada por Springer-Verlag New York, www.cancerstaging.net.
Para obtener ilustraciones anatómicas y sobre la determinación de los estadios de
varios tipos de cáncer, visite el sitio web www.cancer.net.
TRATAMIENTO
El tratamiento del cáncer de mama depende del tamaño y
ubicación del tumor, si se ha diseminado y el estado de salud
general de la paciente. En muchos casos, un equipo de médicos
trabaja con el paciente para determinar el mejor plan de
tratamiento.
Esta sección describe los tratamientos que son la norma de
atención (los mejores tratamientos disponibles) para este tipo
específico de cáncer. Se aconseja también a los pacientes que
consideren participar en estudios clínicos cuando tomen las
decisiones sobre los planes de tratamiento. Un estudio clínico es
un estudio de investigación para evaluar un nuevo tratamiento,
a fin de comprobar que sea seguro, efectivo y, posiblemente,
mejor que un tratamiento estándar. Su médico puede ayudarlo
a revisar todas las opciones de tratamiento. Para obtener más
información, visite la sección sobre Estudios Clínicos.
Panorama general del tratamiento
del cáncer de mama
La biología y el comportamiento del cáncer de mama afectan
el tratamiento. Algunos tumores son pequeños pero crecen
rápidamente, mientras que otros son grandes y crecen con
mayor lentitud. Cuando se planifica el tratamiento para el
16
TRATAMIENTO
cáncer de mama, el médico tendrá en cuenta muchos factores,
entre ellos:
•El estadio y el grado del tumor
•El estado del receptor de hormonas (ER, PR) del tumor y el
estado de HER2 (consulte la sección Diagnóstico)
•La edad y estado de salud general de la paciente
•El estado de la menopausia de la paciente
•La presencia de mutaciones conocidas en genes heredados de
cáncer de mama (BRCA1 o BRCA2)
Aunque el médico confeccionará específicamente el tratamiento
para cada paciente y el cáncer de mama, hay algunos pasos
generales para tratar el cáncer de mama.
Para ambos DCIS y cáncer de mama invasor inicial, los médicos
generalmente recomiendan cirugía para extirpar el tumor.
Para asegurarse que el tumor es extirpado completamente, el
cirujano también extirpará una pequeña área de tejido alrededor
del tumor. Aunque la cirugía apunta a extirpar todo el cáncer
visible, es sabido que muchas veces células microscópicas
pueden haber quedado, ya sea en la mama u otro lugar.
El siguiente paso en el control del cáncer de mama de
estadio temprano consiste en reducir el riesgo de recurrencia
(recurrencia del cáncer) y para eliminar cualquier célula
cancerosa que haya quedado oculta. Denominamos a esto
terapia adyuvante. Las terapias adyuvantes incluyen radioterapia,
quimioterapia, terapia hormonal y /o terapia dirigida (ver
debajo para más información en este tipo de tratamientos). La
necesidad de terapia adyuvante está determinada en base a una
estimación de la posibilidad de cáncer residual en la mama o el
cuerpo. La terapia adyuvante disminuye el riesgo de recurrencia,
pero no necesariamente lo elimina.
Junto con la determinación del estadio, existen otras
herramientas sofisticadas que pueden ayudar a determinar el
pronóstico y ayudarlos a usted y a su médico a tomar decisiones
acerca de la terapia adyuvante. El sitio web Adjuvant! Online
(www.adjuvantonline.com) es la herramienta a que su médico
puede acceder para interpretar una variedad de factores
de diagnóstico. Este sitio web solo debiera ser usado con
la interpretación de su médico. Además, otras pruebas que
pueden predecir el riesgo de recurrencia (tal como Oncotipo DX
y Mamaprint; ver Diagnóstico) pueden ser usadas para averiguar
si su médico recomienda quimioterapia adyuvante.
Cuando no es posible realizar cirugía para extirpar el cáncer,
es probable que se utilice quimioterapia, radioterapia, terapia
hormonal y/o terapia dirigida.
El tratamiento del cáncer recurrente y el cáncer metastásico
depende de cómo se trató el cáncer en un comienzo y de
las características del cáncer antes mencionadas (como los
receptores de hormonas ER, PR y el estado de HER2).
TRATAMIENTO
17
Descripciones adicionales de las opciones de tratamiento más
comunes para el cáncer de mama son detalladas abajo.
Cirugía
La cirugía se realiza para extirpar el tumor en la mama y evaluar
los ganglios linfáticos axilares . Un oncólogo quirúrgico es un
médico que se especializa en el tratamiento del cáncer a través
de la cirugía. En general, cuanto más pequeño es el tumor, más
opciones quirúrgicas tienen los pacientes. Los tipos de cirugía
incluyen los siguientes:
•Una tumorectomía consiste en la extirpación del tumor y un
pequeño margen de tejido “limpio” (sin cáncer) alrededor del
tumor. La mayor parte de la mama permanece. Para ambos
DCIS y cáncer invasivo, la terapia de radiación de seguimiento
para el resto del tejido de la mama es generalmente
recomendado La extirpación del nódulo en algunos casos
también se denomina cirugía de conservación de la mama,
mastectomía parcial o segmental.
•La mastectomía es la extirpación quirúrgica de toda la mama.
Extirpación y análisis de los ganglios linfáticos
Los ganglios linfáticos pueden atrapar las células cancerosas que
migran del sitio del tumor original. Es importante averiguar si
cualquiera de los ganglios linfáticos cerca de la mama contienen
evidencia de cáncer.
En una disección de los ganglios linfáticos axilares, el cirujano
extirpa muchos de los ganglios linfáticos axilares, los cuales son
luego examinados por un patólogo para células cancerosas. El
número real de ganglios extirpados es variable.
Biopsia de ganglio centinela
El procedimiento de la biopsia ganglio centinela permite la
extirpación de uno a unos pocos ganglios linfáticos, reservando
un procedimiento de disección mayor de ganglios linfáticos
axilares para pacientes cuyo ganglio centinela muestra evidencia
de cáncer. El procedimiento de ganglio centinela ayuda a las
pacientes a reducir el riesgo de linfedema (hinchazón del brazo)
y reduce los problemas de movilidad del brazo y amplitud de
movimiento.
En este procedimiento, el cirujano encuentra y extirpa el primer
ganglio o centinela (como modo práctico, uno a tres nódulos)
que recibe drenaje de la mama. Posteriormente, el patólogo
examina este ganglio para detectar la presencia de células
cancerosas. Para identificar el ganglio linfático centinela, el
cirujano inyecta tinción o un trazador radioactivo en el área del
cáncer y/o circundante al pezón. La tinción o el trazador viaja a
los ganglios linfáticos, llegando primero al ganglio centinela. El
cirujano puede encontrar el ganglio cuando cambia de color (si
se utiliza tinción) o emite radiación (si se utiliza el buscador).
Las investigaciones han demostrado que, si el ganglio centinela
no tiene cáncer, hay una buena posibilidad de que los ganglios
18
TRATAMIENTO
próximos tampoco lo tengan y no se lleva a cabo ninguna otra
cirugía de los ganglios linfáticos. Si el ganglio linfático centinela
muestra presencia de cáncer, entonces el cirujano realiza el
vaciamiento axilar extirpando ganglios linfáticos adicionales
buscando la presencia de más cáncer.
La mayoría de las pacientes con cáncer invasor primero
se somete a la biopsia de ganglio linfático centinela o al
vaciamiento de ganglios linfáticos axilares. Este último
procedimiento también se considera el procedimiento estándar
en el caso de ganglios centinela que indican cáncer. Si hay obvia
evidencia de cáncer en los ganglios linfáticos previo a la cirugía,
entonces el enfoque preferido es una disección complete de los
ganglios axilares sin una biopsia del ganglio centinela.
Cirugía reconstructiva (plástica)
Es posible que las mujeres que se someten a una mastectomía
deseen contemplar la reconstrucción mamaria, que es la
cirugía para reconstruir la mama. La reconstrucción puede
realizarse con tejidos de otra parte del cuerpo o con implantes
sintéticos. Posiblemente, las mujeres puedan someterse a esta
cirugía de reconstrucción simultáneamente a la mastectomía
(reconstrucción inmediata) o en algún momento en el futuro
(reconstrucción diferida). Además, la reconstrucción puede ser
realizada luego de una tumorectomía para mejorar la apariencia
de la mama. Hable con su médico para más información.
Resumen
En resumen, las opciones de tratamiento quirúrgico incluyen:
•Extirpación del cáncer en la mama: Extirpación del nódulo
(mastectomía parcial) casi siempre seguido de radioterapia o
mastectomía, con o sin reconstrucción inmediata
•Evaluación de ganglios linfáticos: Biopsia del ganglio centinela
y/o disección de ganglios axilares.
Se recomienda a las mujeres a hablar con sus médicos sobre
qué opción quirúrgica es la correcta. La cirugía más agresiva
(como la mastectomía) no siempre es más conveniente y puede
provocar complicaciones adicionales. La combinación de
tumorectomía y radioterapia presenta un riesgo más elevado
de que el cáncer reaparezca en la misma mama o cerca de ella,
pero la supervivencia a largo plazo de las mujeres es igual que la
de aquellas que se someten a una mastectomía.
Obtenga más información sobre la cirugía del cáncer en www.cancer.net/espanol.
Radioterapia
La radioterapia es el uso de rayos x con alta potencia u otras
partículas para matar las células cancerosas. El médico que se
especializa en administrar radioterapia para tratar el cáncer
se conoce como radiooncólogo o radioterapeuta. Los riesgos
más bajos de recurrencia del cáncer en la mama después de
una tumorectomía se asocian con el uso de radioterapia. Los
primeros estudios clínicos aleatorizados revelaron, en general,
TRATAMIENTO
19
tasas de recurrencia del 30% o más sin radioterapia, en
comparación con tasas de recurrencia del 10% con el uso de
radioterapia.
Después de la cirugía, la radioterapia adyuvante se aplica con
regularidad durante un número determinado de semanas luego
de la extirpación del nódulo con el fin de eliminar las células
cancerosas que permanecen cerca del sitio del tumor o en
cualquier otra parte de la mama. La radioterapia adyuvante
también se recomienda para algunas mujeres después de
la mastectomía, según el tamaño del tumor, el número de
ganglios linfáticos cancerosos y el ancho del margen de tejido
circundante al tumor extirpado por el cirujano.
La radioterapia adyuvante es efectiva para reducir la posibilidad
de que el cáncer de mama vuelva a aparecer en la mama y en la
pared torácica. La radioterapia neoadyuvante es la radioterapia
que se aplica antes de la cirugía para disminuir el tamaño de un
tumor grande y facilitar su extirpación, aunque esta estrategia
raramente se usa.
La radioterapia puede causar efectos secundarios, entre ellos,
fatiga, inflamación de la mama, y cambios en la piel. Durante
la radiación, puede resultar afectada una pequeña parte del
pulmón, aunque es poco frecuente el riesgo de neumonitis o
inflamación del tejido pulmonar relacionado con la radiación,
es bajo. En el pasado, con equipos y técnicas de radioterapia
más anticuadas, las mujeres tratadas por cáncer de la mama
izquierda corrían un riesgo mínimamente mayor a largo plazo
de enfermedad cardíaca. Las técnicas modernas pueden evitar
ahora que la mayor parte del corazón sufra daños provocados
por la radiación.
Aunque se piensa que la exposición a la radiación puede ser
un factor de riesgo de cáncer al cabo de varios años, menos de
uno de cada 500 supervivientes desarrollan un tipo de cáncer
diferente excluido el cáncer de mama (usualmente un tipo de
cáncer llamado sarcoma) en el área en que fueron tratadas.
Los estudios clínicos que compararon extirpación del nódulo y
radioterapia adyuvante con mastectomía no han mostrado una
diferencia en el número de pacientes que desarrollan otros
tipos de cáncer o que mueren a causa de ellos en un período de
20 años.
El tipo más común de tratamiento de radiación se denomina
radioterapia con haz externo, que se aplica desde una máquina
externa al cuerpo. Muchos tipos de radioterapia pueden estar
disponibles para Ud.; hable con su médico sobre las opciones,
ventajas y desventajas de estas opciones.
Programa de radioterapia
La radioterapia estándar después de una tumorectomía es la
radioterapia con haz externo aplicada diariamente durante
cinco días por semana (de lunes a viernes) durante seis a siete
20
TRATAMIENTO
semanas. Este plan generalmente incluye radioterapia en toda la
mama primero durante cuatro semanas y media o cinco, seguida
de un tratamiento más focalizado en el sitio del lecho tumoral
de la mama para los tratamientos restantes.
Esta parte focalizada del tratamiento, llamada refuerzo, se
realiza de manera rutinaria para mujeres con cáncer de mama
invasivo para reducir el riesgo de recurrencia en la mama. Si hay
evidencia de cáncer en los ganglios linfáticos axilares, es posible
que también se aplique radioterapia en las áreas de ganglios
linfáticos del cuello o la axila cerca de la mama o la pared
torácica. Usualmente, los pacientes que sufren una mastectomía
no requieren radioterapia. Sin embargo, para pacientes con
grandes cánceres, con muchos nódulos linfáticos involucrados,
o extensión del cáncer en la piel o pared torácica, la radiación
puede aún ser recomendada luego de una mastectomía. La
radioterapia estándar después de una mastectomía se aplica en
la pared torácica durante cinco días (de lunes a viernes) durante
cinco a seis semanas.
Se observado un interés cada vez mayor en programas de
radiación más recientes para reducir la duración del tratamiento
de seis a siete semanas a períodos de tres o cuatro semanas. En
un método (denominado radioterapia hipofraccionada), cada
día se aplica en toda la mama una dosis diaria más elevada,
para que la duración total del tratamiento se acorte a tres o
cuatro semanas. Esto también puede combinarse con una dosis
más elevada administrada en el lecho tumoral de la mama,
ya sea durante o después de los tratamientos de radiación en
toda la mama. Estudios clínicos de Canadá y el Reino Unido
han demostrado que estos programas más breves pueden ser
igualmente aceptados por los pacientes con las mismas tasas
de control del cáncer y los mismos efectos secundarios que
los programas más prolongados de radioterapia en pacientes
con cáncer de mama ganglios negativos. Estos programas más
breves probablemente reciban más aceptación en los Estados
Unidos, y constituyen una forma de mejorar la comodidad y
el tiempo requerido para completar un ciclo de radiación (vea
también radiación parcial de la mama a continuación).
Radiación parcial de la mama
La radiación parcial de la mama (PBI, por sus siglas en inglés) es
aquella que se aplica directamente en el área del tumor, por lo
general después de una tumorectomía, y no en toda la mama,
como se hace habitualmente con la radioterapia estándar.
Focalizando la radiación en el área del tumor más directamente
usualmente acorta la cantidad de tiempo que los pacientes
necesitan de pasar por radioterapia.
Cuando se aplica tratamiento de radiación usando métodos de
entrega de radiación localizada, se lo denomina braquiterapia.
La braquiterapia puede implicar la implantación de pequeños
elementos radioactivos, colocados en o cerca del lugar del
tumor en la mama, o dentro de catéteres plásticos colocados
TRATAMIENTO
21
temporariamente en la mama. Mammosite (no tiene traducción
al español) es un tipo de catéter globo colocado cerca de la
mama que suministra radioterapia. La mayoría de los tipos de
braquiterapia mamaria implican tiempos cortos de tratamiento,
yendo de una dosis a una semana.
Adicionalmente, la PBI puede hacerse con radioterapia estándar
de rayo externo (radioterapia externa) que es focalizada en el
área del lecho del tumor y no la mama entera. Sin embargo,
solo algunos pacientes pueden ser elegibles para la PBI. Si bien
los resultados preliminares han sido prometedores, la PBI aún
está siendo estudiada. Es tema de evaluación en un estudio
clínico a gran escala realizado en todo el país; y aún están
pendientes los resultados que prueban la seguridad y la eficacia
en comparación con la radiación estándar. Este ensayo ayudará
a determinar cuáles pacientes y tumores son los mejores
candidatos para la PBI.
Radioterapia de intensidad modulada
La radioterapia de intensidad modulada (IMRT, por sus siglas en
inglés) es un método más avanzado para aplicar radioterapia
con haz externo en la mama. La intensidad de la radiación
dirigida a la mama es variada para apuntar más precisamente
el tumor, dar una distribución uniforme de radiación a través
del tejido mamario, y evitar dañar tejido sano más de lo que es
posible con tratamiento tradicional de radiación. La IMRT puede
reducir la dosis para órganos adyacentes importantes, como el
corazón y los pulmones, y reducir el riesgo de algunos efectos
secundarios inmediatos, como la descamación de la piel durante
el tratamiento. Esto puede ser especialmente importante para
mujeres con mamas medianas a grandes quienes están bajo
mayor riesgo de efectos secundarios tales como descamación y
quemaduras, comparado con mujeres de mamas más pequeñas.
La IMRT también puede ayudar a reducir los efectos a largo
plazo en el tejido mamario que eran frecuentes con las técnicas
de radiación anteriores, como endurecimiento, hinchazón o
decoloración.
Consideraciones sobre la radioterapia adyuvante para
pacientes de mayor edad o con tumores pequeños
Estudios recientes han analizado las consecuencias de no
utilizar radioterapia en mujeres mayores de 70 años o para
aquellas mujeres con un tamaño de tumor pequeño. En general,
estos estudios demuestran que la radioterapia minimiza el
riesgo de recurrencia del cáncer mama en la misma mama,
en comparación con ninguna radioterapia, pero no afecta la
supervivencia total. Las guías de la National Comprehensive
Cancer Network (NCCN, Red Nacional Integral sobre el Cáncer)
siguen recomendando la radioterapia como la opción estándar
después de la tumorectomía. Sin embargo, también indican que
las mujeres con características personales o de tumor especiales
(por ejemplo, tener 70 años o más y padecer otras afecciones
que pudieran limitar la expectativa de vida en un plazo de cinco
años, un tumor de tamaño pequeño, ninguna evidencia de
22
TRATAMIENTO
cáncer en los ganglios linfáticos o márgenes quirúrgicos y un
cáncer positivo para ER) podrían razonablemente optar por no
someterse a radioterapia y utilizar terapia hormonal (ver abajo)
sola después de la tumorectomía, en caso de estar dispuestas a
aceptar una tasa más elevada de recurrencia local.
Obtenga más información sobre la radioterapia en www.cancer.net/espanol.
Quimioterapia
La quimioterapia es el uso de
medicamentos para matar
las células cancerosas. La
quimioterapia sistémica se
administra a través del torrente
sanguíneo y se focaliza en las
células cancerosas de todo
el cuerpo. El profesional que
administra este tratamiento es un
oncólogo clínico, un médico que
se especializa en el tratamiento
del cáncer con medicamentos. La
mayoría de las personas con cáncer
de mama reciben quimioterapia
en el consultorio del médico o clínica ambulatoria. Un régimen
de quimioterapia adyuvante consiste en un programa de
tratamiento específico de drogas suministradas a intervalos
repetidos durante un número específico de veces.
La quimioterapia pueden ser suministrada intravenosa (inyectada
en una vena) u ocasionalmente oral (por boca), y es dada
usualmente en ciclos. La quimioterapia puede ser dada antes
de la cirugía tanto para encoger un gran tumor y reducir el
riesgo de recurrencia o terapia adyuvante dada luego de la
cirugía para reducir el riesgo de recurrencia. La quimioterapia es
dada también comúnmente en el momento de una recurrencia
de cáncer de mama metastásica. En los estudios clínicos
pueden ofrecerse a los pacientes nuevos agentes o nuevas
combinaciones de agentes existentes.
Los efectos secundarios de la quimioterapia dependen
del paciente y del medicamento y la dosis que se utilicen,
pero pueden incluir fatiga, riesgo de infección, náuseas,
vómitos, inapetencia y diarrea. Estos efectos secundarios
suelen desaparecer cuando finaliza el tratamiento. En casos
excepcionales, pueden presentarse efectos secundarios a
largo plazo, como daño cardíaco o neurológico o cánceres
secundarios, pero los estudios han revelado que estos efectos
secundarios no reducen el tiempo de supervivencia de las
mujeres.
Diferentes fármacos son útiles para diferentes tipos de cáncer,
y la investigación ha demostrado que las combinaciones de
ciertas drogas son a veces más efectivas que las individuales. Los
siguientes medicamentos o combinaciones de medicamentos
TRATAMIENTO
23
pueden utilizarse como terapia adyuvante para tratar el cáncer
de mama:
•Ciclofosfamida (Endoxan)
•Metotrexato (varias marcas comerciales)
•Fluorouracilo (5-FU,)
•Doxorrubicina (Adriamicina)
•Epirrubicina (Eprirubicina)
•Paclitaxel (Taxol)
•Docetaxel (Taxotere)
•CMF (ciclofosfamida, metotrexato y 5-FU)
•CAF (ciclofosfamida, doxorubicina y 5-FU)
•CEF (ciclofosfamida, epirubicina y 5-FU)
•EC (epirubicina y ciclofosfamida)
•AC (doxorubicina y ciclofosfamida)
•TAC (docetaxel, doxorubicina y ciclofosfamida)
•AC seguida de T (doxorubicina y ciclofosfamida, seguida de
paclitaxel)
•TC (docetaxel y ciclofosfamida)
El trastuzumab (Herceptin), una terapia dirigida HER2 (ver abajo),
pueden ser suministrada también con quimioteraia como un
tratamiento adyuvante en cáncer de mama HER2-positivo.
Aparte de los fármacos y las combinaciones de fármacos
mencionados arriba, las siguientes drogas adicionales pueden
ser usadas para tratar cáncer de mama metastático recurrente,
ya sea individualmente o en combinación:
•Vinorelbina (Navelbine)
•Capecitabina (Xeloda)
•Paclitaxel fijado a proteínas (Abraxane)
•Doxorrubicina liposomal pegilada (DOXIL)
•Gemcitabina (Gemtro)
•Carboplatino ( Paraplatin)
•Cisplatino (Platinol)
•Ixabepilona (Ixempra)
Trastuzumab y lapatinib (Tykerb) son terapias dirigidas a HER2
que pueden ser suministradas con quimioterapia en cáncer
de mama metastásico HER2-positivo. Bevacizumab (Avastin),
una droga bloqueante de los vasos sanguíneos (llamada antiangiogénico), es otra terapia dirigida aprobada en combinación
con quimioterapia en el tratamiento de cáncer de mama
metastásico. (Vea la sección Terapia Dirigida abajo.)
Para obtener más información acerca de la quimioterapia, visite www.cancer.net/
espanol. Los medicamentos utilizados para tratar el cáncer se evalúan
constantemente. A menudo, hablar con su médico es la mejor forma de conocer
los medicamentos que le recetaron, su objetivo y sus efectos secundarios o
interacciones posibles. Conozca más sobre sus medicamentos recetados en las
bases de datos de fármacos en las que se pueden realizar búsquedas en
www.cancer.net/druginforesources (disponible sólo en inglés).
Terapia hormonal
La terapia hormonal ayuda a manejar un tumor que da positivo
tanto para receptores de estrógeno o progesterona en ambos
24
TRATAMIENTO
cánceres tanto el inicial como el metastático. Este tipo de tumor
usa hormonas para estimular su crecimiento, que generalmente
puede limitarse al bloquear las hormonas.
Si se ha determinado que el tumor es positivo para el receptor
de hormonas (ER-positivo o PR-positivo; ver Diagnóstico), el
tratamiento hormonal adyuvante puede utilizarse solo o después
de la quimioterapia. Entre los ejemplos de terapia hormonal
utilizada como terapia adyuvante tenemos el tamoxifeno,
anastrozol (Arimidex), letrozol (Femara) y exemestano (Aromasin).
El tamoxifeno es el medicamento que los investigadores han
estudiado durante más tiempo para su uso como terapia
hormonal. Bloquea el estrógeno e impide su fijación a las
células del cáncer de mama. Ha demostrado ser efectivo para
reducir el riesgo de recurrencia en la mama tratada, el riesgo de
desarrollar cáncer en la otra mama, y el riesgo de recurrencia
distante. Está también aprobado para la quimioprevención
del cáncer de mama en mujeres con alto riesgo de desarrollar
la enfermedad, y en reducir la recurrencia local en DCIS.
La investigación actual muestra que la duración óptima de
tamoxifeno adyuvante es de cinco años.
El tamoxifeno es una píldora que se toma diariamente por
boca. Los efectos secundarios del tamoxifeno incluyen sofocos,
sequedad vaginal, pérdida o sangrado, pequeño aumento del
riesgo de cáncer de útero (endometrial) y sarcoma uterino y
aumento en el riesgo de coágulos sanguíneos. El tamoxifeno
actualmente tiene efectos favorables en el hueso y los niveles
de colesterol, resultando en menos osteoporosis y niveles de
colesterol menores. El tamoxifeno puede ser efectivo para las
mujeres tanto premenopáusicas como posmenopáusicas.
El inhibidor de la aromatasa (AI) disminuye la cantidad de
estrógeno en mujeres posmenopáusicas, ya que bloquean la
enzima de la aromatasa, necesaria para producir estrógeno.
Entre estos medicamentos se incluyen el anastrozol, el letrozol y
el exemestano. Todas las AIs son píldoras tomadas diariamente
por boca. Los efectos secundarios de los inhibidores de la
aromatasa pueden ser dolores musculares y articulares, sofocos,
sequedad vaginal, y aumento del riesgo de osteoporosis y
fracturas (huesos rotos), y aumentos en el colesterol. Hay
estudios clínicos en curso que evalúan si las mujeres se
benefician con la toma de un inhibidor de la aromatasa durante
más de cinco años. Los estudios están evaluando también
secuencias de tomar tamoxifeno y AIs (tomar ambos juntos ha
demostrado ser subóptimo). Estas drogas no son apropiadas
para mujeres que no han llegado a la menopausia.
El tamoxifeno y el inhibidor de la aromatasa son también usados
comúnmente para tratar recurrencias metastásicas. Además,
fulvestrant (Faslodex) es una terapia hormonal aprobada para
pacientes con cáncer metastático. El fulvestrant está en una
clase llamada receptores selectivos de estrógeno (SERDs). A
TRATAMIENTO
25
diferencia de otras terapias hormonales orales usadas para
tratar el cáncer de mama, el fulvestrant es suministrado
mensualmente a través de inyección intramuscular. Sus efectos
secundarios son debidos a que es un completo bloqueador de
estrógeno, e incluye síntomas menopaúsicos tales como sofocos
y sequedad vaginal.
Terapia dirigida
La terapia dirigida es un tratamiento que apunta a genes
o proteínas defectuosas que contribuyen al crecimiento y
desarrollo del cáncer, o el entorno del tejido que rodea al
cáncer y lo ayuda a crecer y sobrevivir. Actualmente las dos
clases principales de terapias biológicamente dirigidas en el
tratamiento de cáncer de mama son dirigidas a la molécula
HER2 (terapia dirigida HER2) y a los vasos sanguíneos en el área
del tumor (terapia anti-angiogénica). Obtenga más información
sobre los tratamientos dirigidos en www.cancer.net/espanol.
Terapia dirigida HER2
•El trastuzumab está aprobado para el tratamiento de cáncer
de mama avanzado y como terapia adyuvante para el
cáncer de mama de estadio temprano en tumores positivos
para HER2. En estos momentos, se recomienda un año de
trastuzumab para cáncer de mama inicial. En el escenario
metastásico, la duración del tratamiento no está limitado
(es dado mientras siga dando resultado). Las pacientes que
reciben trastuzumab tienen un pequeño (2% to 5%) riesgo
de sufrir problemas cardíacos, y este riesgo aumenta si la
paciente presenta otros factores de riesgo de enfermedad
cardíaca. Estos problemas cardíacos no siempre desaparecen,
pero generalmente pueden tratarse con medicación.
•Lapatinib es comúnmente usado en las mujeres con cáncer
de mama HER2 positivo que ya no responde al trastuzumab.
La combinación de lapatinib y capecitabina está aprobada
para el tratamiento de mujeres con cáncer de mama HER2
positivo, avanzado o metastásico, previamente tratadas con
quimioterapia y trastuzumab.
Terapia dirigida anti-angiogénica
(terapia bloqueante del vaso sanguíneo)
El bevacizumab se utiliza para tratar el cáncer de mama
metastásico o recurrente (ver abajo). Este fármaco bloquea la
angiogénesis (la formación de nuevos vasos sanguíneos), que se
necesita para el crecimiento y la metástasis del tumor. Utilizado
en combinación con paclitaxel, el bevacizumab parece reducir el
tamaño del tumor y mantenerlo más pequeño por más tiempo
en mujeres en las que el cáncer de mama se ha diseminado,
en comparación con el paclitaxel solo. Recientes estudios
han mostrado el beneficio de agregar bevacizumab a otra
quimioterapia también.
Terapia dirigida anti osteoclastos
(drogas que bloquean la destrucción ósea)
•Los bisfosfonatos son una clase de drogas que bloquean las
26
TRATAMIENTO
células que causan la destrucción del hueso (osteoclastos).
Los bisfosfonatos son usados comúnmente en relativamente
bajas dosis para prevenir y tratar la osteoporosis. En pacientes
con cáncer de mama que se ha extendido al hueso, dosis
mayores de bisfosfonatos han mostrado que reducen
las complicaciones de cáncer en el hueso, incluyendo
fracturas óseas y dolor. El pamidronato (Aminomux) y ácido
zoledrónico (Zometa) son dos bisfosfonatos intravenosos
usados para tratar el cáncer de mama con metástasis ósea.
Estudios recientes han sugerido que estas drogas pueden
también reducir la recurrencia del cáncer de mama cuando
suministradas en un escenario adyuvante, aunque se necesita
más información.
•El denosumab (Prolia) está en otra nueva clase de terapias
dirigidas (blanco osteoclastos) llamadas inhibidores RANK.
Aunque aún no aprobado para pacientes con cáncer de
mama, recientes estudios han mostrado gran promesa de
estas drogas en tratar cáncer de mama con metástasis ósea y
osteoporosis.
Cáncer de mama recurrente y metastásico
El cáncer de mama se denomina recurrente si ha vuelto a
aparecer después de que se lo diagnosticó y trató la primera vez.
Puede volver a aparecer en la mama (recurrencia local), en la
pared torácica (recurrencia regional) o en otra parte del cuerpo,
incluidos órganos distantes como pulmones, hígado y huesos.
La recurrencia local es frecuentemente considerada curable con
tratamiento adicional. Una recurrrencia metastásica (a distancia)
es generalmente considerada incurable, pero es frecuentemente
tratable. Algunas pacientes viven años después de la recurrencia
metastásica del cáncer de mama. El objetivo del tratamiento
para la enfermedad avanzada es prolongar la supervivencia y/o
mejorar la calidad de vida.
Por lo general, la recurrencia se detecta cuando una persona
presenta síntomas. Estos síntomas dependen del sitio de la
recurrencia y pueden incluir:
•Un nódulo bajo el brazo o a lo largo de la pared torácica
•Dolor o fracturas de huesos, lo que puede señalar la presencia
de metástasis ósea
•Dolor de cabeza o convulsiones, lo que puede señalar la
presencia de metástasis cerebral
•Tos crónica o dificultad para respirar, lo que puede señalar la
presencia de metástasis pulmonar
•Dolor abdominal o ictericia (piel y ojos amarillos), que puede
asociarse con metástasis hepática
Otros síntomas pueden estar relacionados con la ubicación de
las metástasis y pueden incluir cambios en la visión, alteración
en los niveles de energía, sensación de malestar o fatiga
extrema.
Con frecuencia, se recomienda una biopsia del sitio de la
recurrencia para establecer con certeza el diagnóstico y controlar
TRATAMIENTO
27
la presencia de ER, PR y el estado de HER2, ya que es posible
que esto haya cambiado desde el momento del diagnóstico
original.
El tratamiento del cáncer recurrente o metastático depende
de los tratamientos previos, el tiempo desde el diagnóstico
original, y las características del tumor (como el estado del
receptor de hormonas [ER, PR] y el estado de HER2).
•Para mujeres con recurrencia local en la mama después
del tratamiento inicial con tumorectomía y radioterapia
adyuvante, el tratamiento es la mastectomía. Esto usualmente
resulta en cura.
•Para mujeres con recurrencia local o regional en la pared
torácica después de una mastectomía inicial, el tratamiento
consiste en resección (extirpación quirúrgica de la recurrencia)
seguida de radioterapia en la pared torácica y los ganglios
linfáticos, a menos que ya se haya aplicado radioterapia (la
radioterapia no puede aplicarse usualmente a dosis completa
en la misma área más de una vez).
•Terapias generales tal como la quimioterapia, terapia
hormonal y terapias dirigidas son generalmente el tratamiento
primario en cáncer metastático recurrente. La radioterapia y la
cirugía pueden usarse en ciertas situaciones para mujeres con
recurrencia metastásica distante. A menudo la radiación es
usada para tratar metastasis ósea dolorosa.
Para obtener más información acerca de los términos comunes utilizados durante
el tratamiento del cáncer, visite www.cancer.net/espanol.
RECURSOS SOBRE ESTUDIOS CLÍNICOS
Los médicos y científicos
siempre buscan mejores
métodos para tratar a las
pacientes que padecen
cáncer de mama. Un
estudio clínico es una
manera de evaluar un
nuevo tratamiento, a
fin de comprobar que
sea seguro, efectivo y,
posiblemente, mejor que
un tratamiento estándar. El estudio clínico puede evaluar un
nuevo medicamento, una nueva combinación de tratamientos
existentes, un nuevo enfoque a la radioterapia o la cirugía o un
método nuevo de tratamiento o prevención. Los pacientes que
participan en los estudios clínicos son los primeros en recibir
nuevos tratamientos antes de que se pongan a disposición
del público en general. Sin embargo, no hay garantía de que
el nuevo tratamiento sea seguro, efectivo o mejor que un
tratamiento estándar.
Los pacientes deciden participar en los estudios clínicos
por muchos motivos. Para algunos, el estudio clínico es la
28
RECURSOS SOBRE ESTUDIOS CLÍNICOS
mejor opción de tratamiento disponible. Debido a que los
tratamientos estándar no son perfectos, los pacientes a
menudo están dispuestos a enfrentar el mayor grado de
incertidumbre de un estudio clínico con la esperanza de
encontrar un mejor resultado. Otras pacientes se presentan
voluntariamente a los estudios clínicos porque saben que la
búsqueda de nuevos medicamentos es la única manera de
obtener progresos en el tratamiento del cáncer de mama.
Aunque el estudio clínico no las beneficie directamente, su
participación puede beneficiar a futuras pacientes con cáncer
de mama.
A veces, les preocupa a las personas que, al participar en
un estudio clínico, podrían no recibir tratamiento si es que
reciben placebo (“pastilla de azúcar”). El uso de placebos en los
estudios clínicos sobre cáncer es muy poco frecuente. Cuando
se utiliza placebo en un estudio, se lo hace con el pleno
conocimiento de los participantes.
Para poder participar en un estudio clínico, los pacientes deben
participar en un proceso conocido como consentimiento
informado. Durante el consentimiento informado, el médico
debe hacer una lista de todas las opciones del paciente, de
manera que la persona entienda cómo es el tratamiento
estándar y en qué se diferencia el nuevo tratamiento. El
médico también debe hacer una lista de los riesgos del nuevo
tratamiento, que pueden o no ser diferentes de los riesgos del
tratamiento estándar. Por último, el médico debe explicar qué
se requiere de cada paciente a fin de participar en el estudio
clínico, incluido el número de visitas al médico, las pruebas y
el programa del tratamiento. Para obtener más información
sobre estudios clínicos, incluida la seguridad del paciente, las
fases de un estudio clínico, cómo decidirse a participar en un
estudio clínico, preguntas por hacer al equipo de investigación
y los enlaces para buscar estudios clínicos sobre el cáncer, visite
www.cancer.net/espanol.
Si desea conocer más detalles sobre temas específicos que están en estudio con
referencia al cáncer de mama, consulte la sección Investigaciones actuales en
www.cancer.net/mama.
EFECTOS SECUNDARIOS
El cáncer y su tratamiento pueden producir una variedad de
efectos secundarios. Sin embargo, los médicos han logrado
importantes avances en los últimos años en la reducción del
dolor, las náuseas y los vómitos, así como en otros efectos
secundarios físicos de los tratamientos contra el cáncer. Muchos
tratamientos que se utilizan en la actualidad son menos
intensivos, pero tienen la misma eficacia que los tratamientos
usados en el pasado. Los médicos y enfermeras también
cuentan con muchas maneras de proporcionar alivio a los
pacientes cuando se presentan estos efectos secundarios.
EFECTOS SECUNDARIOS
29
El temor a los efectos secundarios del tratamiento es frecuente
después de un diagnóstico de cáncer, pero puede ser útil saber
que prevenir y controlar estos efectos es uno de los principales
objetivos de su equipo de atención médica. Antes de comenzar
el tratamiento, hable con su médico sobre los posibles efectos
secundarios de los tratamientos específicos que recibirá.
Los efectos secundarios específicos que pueden presentarse
dependen de diversos factores, entre ellos, el tipo de cáncer,
su ubicación, el plan de tratamiento individual (incluidas la
duración y las dosis del tratamiento) y el estado de salud general
de la persona.
Pregunte al médico qué efectos secundarios es más probable
que se manifiesten (y cuáles no), que necesitan ser informados
inmediatamente, cuándo es probable que ocurran y cómo serán
tratados por el equipo de atención médica si efectivamente
ocurren. Además, asegúrese de comunicarse con el médico y
enfermeras para informarle sobre los efectos secundarios que
experimente durante y después del tratamiento. Para obtener
más información acerca de los efectos secundarios más
comunes de un tumor canceroso y los diferentes tratamientos,
junto con las formas de prevenirlos o controlarlos, visite
www.cancer.net/espanol.
Además de los efectos secundarios físicos, Ud. puede
experimentar efectos psicosociales (emocional y social) y
preocupaciones sobre la salud sexual. Si tiene inquietudes acerca
de cómo afrontar el costo del tratamiento del cáncer, consulte
www.cancer.net/espanol.
Obtenga más información sobre los efectos tardíos o los efectos secundarios a
largo plazo en la sección Después del tratamiento o hable con su médico.
DESPUÉS DEL TRATAMIENTO
Después de finalizado el tratamiento para el cáncer de mama,
elabore con su médico su plan de atención de seguimiento.
Este plan puede incluir exámenes físicos periódicos o pruebas
médicas para supervisar su recuperación durante los próximos
meses y años. Para conocer más sobre las recomendaciones
para la atención de seguimiento del cáncer de mama de la
Sociedad Estadounidense de Oncología Clínica (American
Society of Clinical Oncology), incluso exámenes físicos periódicos
y mamografías, consulte www.cancer.net/espanol. En algunas
instancias, los pacientes pueden ser vistos en clínicas de
sobrevivientes que se especializan en las necesidades posttratamiento de gente con cáncer.
El cáncer de mama puede reaparecer en la mama o en otras
áreas del cuerpo. Los síntomas de la recurrencia del cáncer
incluyen un nuevo nódulo en la mama, en la axila o en la pared
torácica; dolor en los huesos o fracturas; dolores de cabeza o
convulsiones; tos crónica o problemas para respirar; cansancio
extremo; y/o sentirse enfermo. Consulte a su médico si tiene
30
DESPUÉS DEL TRATAMIENTO
alguno de éstos u otros síntomas. La posibilidad de recurrencia es
una preocupación frecuente entre los supervivientes del cáncer.
Después de una cirugía para tratar el cáncer (mastectomía o
extirpación del nódulo), pueden quedar cicatrices en la mama
o incluso ésta puede quedar de un tamaño o forma diferente
de los que tenía antes de la cirugía. Si se extirparon ganglios
linfáticos como parte de la cirugía o resultaron afectados
durante el tratamiento, puede producirse linfedema (hinchazón
del brazo) y éste es un riesgo de por vida para los pacientes.
Algunos pacientes tienen falta de aliento, tos seca y/o dolor en
el pecho dos o tres meses después de terminada la radioterapia,
porque el tratamiento puede causar hinchazón y fibrosis
(endurecimiento o engrosamiento) de los pulmones. Estos
síntomas generalmente son temporarios. Hable con su médico
si desarrolla algún síntoma nuevo después de la radioterapia o si
los efectos secundarios no desaparecieron.
Los pacientes que reciben trastuzumab o ciertos tipos de
quimioterapia llamada antraciclinas pueden estar en riesgo de
problemas cardíacos. Hable con su médico sobre las mejores
formas de controlar problemas cardíacos.
Las mujeres que toman tamoxifeno deben realizarse exámenes
pélvicos anuales, dado que este fármaco puede aumentar el
riesgo de cáncer de útero. Informe a su médico o enfermero
si nota sangrado vaginal anormal u otro síntoma nuevo.
Las mujeres que toman un inhibidor de la aromatasa, como
anastrozol, exemestano o letrozol, deberían hacerse una
densitometría ósea antes de comenzar el tratamiento y según
se lo recomiende el médico, dado que estos fármacos pueden
causar cierta debilidad o pérdida ósea.
Además, las mujeres reponiéndose de cáncer de mama tienen
otros síntomas que pueden persistir luego del tratamiento. Para
obtener más información acerca de los efectos secundarios más
comunes de un tumor canceroso y los diferentes tratamientos,
junto con las formas de prevenirlos o controlarlos, visite www.
cancer.net/espanol.
Se aconseja a las pacientes en recuperación de un cáncer de
mama que sigan las pautas establecidas para una buena salud,
entre ellas, mantener un peso saludable, no fumar, tener una
alimentación equilibrada, y realizarse los estudios de detección
para el cáncer recomendados. Consulte a su médico a fin
de elaborar el mejor plan para sus necesidades. La actividad
física moderada puede ayudar a recuperar su fuerza y nivel
de energía y disminuir el riesgo de la recurrencia del cáncer. El
médico puede ayudarlo a diseñar un plan de ejercicios seguro,
basándose en sus necesidades, aptitudes físicas y estado físico.
Para obtener más información acerca de los términos comunes utilizados después
de finalizado el tratamiento del cáncer, visite www.cancer.net/espanol.
DESPUÉS DEL TRATAMIENTO
31
PREGUNTAS PARA HACERLE AL MÉDICO
La comunicación periódica con su equipo de asistencia médica
es importante para tomar decisiones informadas sobre la
atención de la salud. Plantéese la posibilidad de preguntarles a
sus médicos lo siguiente:
•¿Qué tipo de cáncer de mama tengo?
•¿Cuál es el grado y el estadio de esta enfermedad ¿Qué
significa?
•¿Me puede explicar mi informe de anatomía patológica
(resultados del análisis de laboratorio)?
•¿Cuál es el estado hormonal del tumor? ¿Qué significa?
•¿Qué es el estado HER2? ¿Qué significa?
•¿Qué es una biopsia de ganglio centinela? ¿Cuáles son los
riesgos y los beneficios? ¿Me la recomendaría?
•¿El cáncer se ha diseminado a los ganglios linfáticos o a alguna
otra parte del cuerpo?
•¿Cuáles son mis opciones de tratamiento?
•¿Soy candidata para una tumorectomía?
•¿Necesito una mastectomía? De ser así, ¿recomendaría una
reconstrucción mamaria inmediata (cirugía plástica)? ¿Cuáles
son las ventajas y desventajas de esto?
•¿Qué ensayos clínicos hay disponibles para mí?
•¿Cuáles son los efectos secundarios posibles de este
tratamiento?
•¿Qué puede hacerse para aliviar los efectos secundarios?
•¿De qué manera este tratamiento afectará mi vida cotidiana?
¿Podré trabajar, hacer ejercicio y realizar mis actividades
habituales?
•¿Quién va a ayudar a coordinar mi tratamiento y cuidado de
seguimiento?
•Si estoy preocupado sobre el manejo de los costos
relacionados con mi tratamiento del cáncer, ¿quién puede
ayudarme con estas preocupaciones? ¿Quién puede ayudar a
entender cuáles aspectos de mi atención están cubiertos por
mi seguro?
•¿Este tratamiento puede afectar mi fertilidad (capacidad de
tener hijos en el futuro)?
•¿A quién puedo contactar para ayuda de apoyo y emocional
para mí? Para mi familia?
En www.cancer.net/mama podrá encontrar otras preguntas para hacerles a
sus médicos.
Recursos de información para los pacientes
Vea las organizaciones que ofrecen información sobre el cáncer
de mama en www.cancer.net/espanol.
32
PREGUNTAS PARA HACERLE AL MÉDICO
Estimado socio en la Lucha contra el cáncer de mama:
Sabemos que tras un diagnóstico del cáncer, el conocimiento es
poder. Por este motivo, la Fundación para el cáncer de la ASCO
(The ASCO Cancer Foundation) le brinda recursos desarrollados
a través de la experiencia de los principales médicos especialistas
en cáncer del mundo. Apoyamos programas de investigación de
vanguardia, educación y cuidados del cáncer para que usted pueda
estar mejor informado, realizar mejores preguntas, involucrarse y
ser responsable.
La misión caritativa de la Fundación se basa en cuatro principios
clave: (1) la investigación es el corazón del progreso contra el
cáncer; (2) el conocimiento de vanguardia es esencial para el
tratamiento de personas con cáncer; (3) la obtención de un
buen cuidado del cáncer comienza con la obtención de buena
información sobre el cáncer; y (4) todas las personas con cáncer
merecen obtener acceso al mejor cuidado posible.
Este año celebramos más de 25 años de apoyo a los investigadores
a través de nuestros programas de subsidios. Hemos otorgado
más de $66 millones en subsidios desde 1984, a más de 800
investigadores clínicos meritorios. Nos complace tener la capacidad
de aumentar nuestras oportunidades de subsidio cada año,
pero siempre recibimos más solicitudes de subsidio que las que
podemos apoyar.
La Fundación para el cáncer de la ASCO (The ASCO Cancer
Foundation) también está orgullosa de brindar apoyo a los recursos
de información para pacientes de la ASCO, entre ellos, el sitio web
galardonado: Cancer.Net (www.cancer.net). Cancer.Net ha sido
desarrollada y aprobada por oncólogos miembros de la Sociedad
Estadounidense de Oncología Clínica, convirtiendo este sitio en el
recurso más actualizado y confiable en cuanto a información sobre
el cáncer en Internet.
Si usted es un colaborador actual de la Fundación para el cáncer
de la ASCO (The ASCO Cancer Foundation), ¡muchas gracias! A
quienes no se hayan asociado a la Fundación para el cáncer de
la ASCO (The ASCO Cancer Foundation), los invitamos a unirse a
nosotros ahora para marcar la diferencia en el cuidado del cáncer.
Un saludo cordial,
Nancy R. Daly, MS, MPH
Directora ejecutiva
The ASCO Cancer Foundation
Para conocer más o apoyar el trabajo de la Fundación para
el cáncer de la ASCO (The ASCO Cancer Foundation), visite
nuestro sitio web: www.ascocancerfoundation.org o llámenos al
571-483-1700.
La Fundación para el cáncer de la ASCO (The ASCO Cancer
Foundation) financia programas de investigación y educación,
tanto en los EE. UU. como en el extranjero. Al aprovechar el
conocimiento de más de 28.000 oncólogos miembros de la Sociedad
Estadounidense de Oncología Clínica (American Society of Clinical
Oncology, ASCO), ayudamos a proporcionar información aprobada
por médicos directamente a aquellos que la necesitan. Gracias a estos
esfuerzos, mejoramos la vida de quienes padecen cáncer.
American Society of Clinical Oncology (Sociedad
Estadounidense de Oncología Clínica)
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Phone: 571-483-1300 | Fax: 571-366-9530
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Para obtener más información para pacientes de la American
Society of Clinical Oncology (Sociedad Estadounidense de
Oncología Clínica), llame sin cargo al 888-651-3038 o envíe un
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