Enfermedades del oído medio en el buceo y la aviación

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PATOLOGÍA DEL BUCEO Y LA AVIACIÓN EN OTORRINOLARINGOLOGÍA
Enfermedades del oído medio en el buceo
y la aviación. Barotraumas
Ricard Bargués-Altimiraa y Ricard Bargués-Cardelúsb
a
Exconsejero médico de la Confederación Mundial de Actividades Subacuáticas, Instructor Nacional de Buceo. Exjefe del servicio de ORL.
Hospital del Mar. Barcelona. España
b
Servicio ORL. Ciudad Sanitaria y Universitaria de Bellvitge. Buceador deportivo. Barcelona. España.
Los barotraumas de oído medio son las afecciones más frecuentes en el mundo del buceo y la aviación. Hablaremos
de su localización y etiología. Comentaremos la relación
con el mal funcionamiento de la trompa de Eustaquio y sus
factores predisponentes. Destacaremos la clínica y la clasificación lesional en función de la exploración otoscópica.
Los disbarismos crónicos, mucho menos prevalentes, se
presentan tras exposiciones repetidas a medios hipobáricos-hiperbáricos. El diagnóstico se hace habitualmente
mediante otoscopia y valoraremos el tratamiento de las
lesiones barotraumáticas del oído medio en función de su
clasificación lesional.
Palabras clave: Barotrauma. Disbarismos. Oído medio. Aviación. Buceo.
BAROTRAUMAS
Antes de de entrar en el tema específico creemos que es
importante definir qué es un barotrauma, su localización
y su etiología1-4.
Los barotraumas son lesiones localizadas en las partes
del organismo que tienen un contenido gaseoso y están producidas por las variaciones volumétricas de dichos gases.
Los encontramos en los oídos (motivo de este capítulo),
los senos paranasales, el aparato digestivo, los dientes (piezas careadas o enfundadas), las conjuntivas y la nariz (por
placaje de la máscara), la piel (placaje de un traje demasiado holgado) y los pulmones (de gravedad extrema).
Las actividades que pueden ocasionar barotraumas son
el buceo, en todas sus facetas, el paracaidismo, la aviación,
la utilización de explosivos o su exposición, la cámara hiperbárica y todas aquellas circunstancias en las que aparezca
un cambio relativamente brusco o suficientemente rápido
de la presión ambiental.
Su etiología procede por no respetar la ley de BoyleMariotte, que nos indica que “el volumen que ocupa la masa
Correspondencia: Dr. R. Bargués-Altimira.
Plaza Sagrada Familia, 9. 2.a, 3.a. 08025 Barcelona. España.
Tel.: 609 336 707
Correo electrónico: [email protected]
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Alterations of the middle ear in diving and flying. Barotrauma
Barotrauma of the middle ear are the most frequent injuries
in diving and flying. The present article discusses the location and etiology of these lesions. The association with poor
Eustachian tube function and its triggering factors are discussed. Emphasis is placed on the symptoms and classification of lesions according to otoscopic examination. Chronic dysbarisms, which are much less prevalent, develop after
repeated exposure to hypobaric-hyperbaric environments.
Diagnosis is usually established through otoscopy. Treatment of barotrauma of the middle ear is evaluated according to the type of lesion.
Key words: Barotrauma. Dysbaric disorders. Middle ear.
Flying. Diving.
de un gas es inversamente proporcional a la presión a que
está sometido”.
Cuando nuestro organismo se sumerge en un medio acuático y va descendiendo o ascendiendo en el seno del mismo, soporta unos brutales cambios de presión, 1 bar por
cada 10 m, en más o en menos, según descendamos o ascendamos. Si en lugar de un medio acuático nos hallamos en
un medio aéreo también sucede lo mismo, pero los cambios
nunca son tan grandes, ya que para pasar de 1 bar, a nivel
del mar, a medio bar es necesario ascender 5.600 metros; de
todas formas, hemos tenido ocasión de observar roturas timpánicas en un simple vuelo comercial.
BAROTRAUMAS DEL OÍDO MEDIO1,2,4,5
La fisiopatología del oído medio, tanto en el buceo como
en la aviación, así como en las otras actividades que pueden generar barotraumas, está condicionada por el comportamiento de la trompa de Eustaquio (TE), que es un conducto virtual. De las dos funciones que cumple la TE: equilibrio
de presiones y drenaje de oído medio (OM), la que de forma más directa nos atañe en este tema es la de equilibrio de
presiones.
La apertura activa de la TE se efectúa por contracción
de los periestafilinos:
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A
B
C
Figura 1. Durante el descenso. A: Buena permeabilidad tubárica. Estado fisiológico de equilibrio en los dos lados de la membrana timpánica.
B: Trompa obstruida. Presión negativa en caja timpánica. C: Rotura timpánica al no poder equilibrar presiones.
– Involuntariamente (la fisiológica), durante: la deglución, el bostezo, la tos, el estornudo y la respiración
forzada, una vez por minuto durante la vigilia y cada
5 min durante el sueño.
– Voluntariamente: se puede provocar su abertura mediante las maniobras de Valsalva, Toynbee y Frenzel.
– Pasivamente: sucede si la presión del OM es superior
en 10-15 cm H2O a la del cavum. Cuando la presión del
OM es muy negativa respecto al cavum aparece un
efecto de succión que provoca que la mucosa de la TE,
en su porción rinofaríngea, sea aspirada, produciéndose un bloqueo. El conducto deja de ser permeable
y las maniobras voluntarias para desbloquearlo son
inútiles6.
Durante la inmersión, la aviación y las demás actividades que pueden generar barotraumas debemos valorar
diversos factores, ligados a variaciones barométricas, que
pueden ser el origen de esta enfermedad7:
1. Variaciones positivas de la presión ambiental (descenso).
2. Variaciones negativas de la presión ambiental (ascenso).
3. Velocidad de las variaciones de presión ambiental.
4. Frecuencia de las variaciones barométricas.
5. Volumen del oído medio.
6. Intercambios gaseosos.
7. Forma anatómica de la trompa.
8. Oclusión del conducto auditivo externo.
Frenzel) y, así, equilibrar las presiones OM/cavum. En caso
contrario entraremos en la zona barotraumática. De 80 a
120 cm H2O son suficientes. Entre 3 y 7 m, sin compensar
se puede producir una rotura timpánica (fig. 1).
Variaciones negativas de presión ambiental
Se presentan durante la emersión del buceador. En este
caso, la presión positiva corresponde al interior de la caja
timpánica (CT). El volumen de gas resultante se abre paso
a través de la trompa que, de virtual, se transforma en conducto real. La primera abertura pasiva sucede cuando la
presión de la CT sobrepasa los 20-25 gm. Se producen
sucesivas aberturas cuando la diferencia es de 13 gm, permaneciendo abierta hasta una presión diferencial de 5 gm
(1 gm = 1 cm H2O).
En estas circunstancias, prácticamente no hay sufrimiento del oído medio, salvo en el caso de variaciones negativas
de la presión muy intensas, mayores de 100 gm por segundo (1 m H2O/s). Esta última circunstancia es muy difícil que
se produzca en aviación (fig. 2).
Velocidad de las variaciones de la presión ambiental
La adaptación al desequilibrio de las presiones es tanto
más difícil cuanto con más rapidez se instaure tal desequilibrio. Las variaciones lentas en el tiempo son fácilmente
soportables. El límite de tolerancia, no lesional, lo podemos
situar entre 80 y 100 gm/s (80-100 cm H2O/s).
A su vez, este límite también dependerá de la experiencia del buceador, las condiciones anatómicas de la TE y los
procesos inflamatorios de las vías respiratorias altas (recordemos el tabaquismo)6-8.
Variaciones positivas de la presión ambiental
Durante el descenso, la presión dentro del OM va disminuyendo con respecto al cavum, por lo que debemos efectuar una maniobra voluntaria de compensación (Valsalva o
Frecuencia de las variaciones de la presión ambiental
Un ligero desequilibrio de la presión puede ser altamente nocivo si se repite con frecuencia, como es el caso de los
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A
B
C
Figura 2. Durante el ascenso. A: Buena permeabilidad tubárica. Estado fisiológico de equilibrio en los dos lados de la membrana timpánica.
B: Trompa obstruida. Presión positiva en caja timpánica. C: Rotura timpánica al no poder equilibrar presiones.
buceadores en apnea, de los tripulantes de los submarinos
convencionales o de aviones no presurizados.
Volumen del oído medio
El volumen del OM (caja + ático + antro) puede oscilar
entre 4 y 22 ml, según el grado de neumatización de la mastoides. El riesgo de barotrauma es directamente proporcional al volumen del OM.
Intercambios gaseosos, aerotitis retardada
Este proceso fue descrito por primera vez en 1924 en los
aviadores de cotas altas.
Se produce únicamente cuando se respira O2 puro, lo que
sucede en los aviones no presurizados, los buceadores de
combate y la oxigenoterapia hiperbárica.
1.
Hay un efecto tóxico sobre la mucosa del OM por
la variación hiperbárica o hipobárica de la presión
parcial de O2, lo que da lugar a una obstrucción de
la TE.
2. A continuación, el N2 que hay en el OM es sustituido por O2 en unas 2 h durante el descenso y permanencia bajo presión. EL O2 tiene un poder de difusión
3 veces superior al N2.
3. Reabsorción del O2 en unas 2 h y su sustitución por N2
en 6 h, durante el ascenso y posterior salida o aterrizaje, con lo que queda instaurada una presión negativa
en el OM durante unas 4 h, seguido de barotrauma.
Forma anatómica de la trompa
Es otro factor que se debe valorar. La TE está formada por
2 porciones: la externa, que va del OM al istmo, y la interna, que lo hace del istmo al cavum. Entre estas dos porciones se forma un ángulo, y según el grado de esta angulación, podemos clasificarla en 3 grupos:
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– I grupo: de unos 170º, compensan bien, lo forman el
48% de los casos.
– II grupo: menor de 135º, compensación mediocre, son
el 30%.
– III grupo: en forma “S” itálica, compensan mal, son el
22%8.
Oclusión del conducto auditivo externo
Finalmente hay que mencionar un tipo de barotrauma ótico, a pesar de haber una TE totalmente normofuncionante: es
lo que puede suceder cuando el conducto auditivo externo
esta obstruido por un tapón de cualquier naturaleza. Se forma una cavidad entre el tímpano y el tapón sin ninguna comunicación con el exterior. Al aumentar la presión en el OM, el
tímpano se vera empujado hacia el exterior, lo que dará lugar
a barotraumas de diversa intensidad. Entre los tapones mencionaremos: los de cerumen, los artificiales, el placaje de la
capucha y ciertos auriculares en los aviones (fig. 3).
De la evaluación adecuada de los factores antes descritos
resulta evidente que el normal funcionamiento de la TE es
el elemento esencial para proteger el oído de los barotraumas. Por otro lado, las alteraciones de su integridad representan una causa presdisponente segura de la aparición
de este tipo de lesiones.
En el ámbito de las enfermedades tubárica, las alteraciones que más frecuentemente entran en juego son:
– Malformaciones, congénitas o adquiridas, como la
dirección, el calibre y la posición del orificio del canal
tubárico. Las adquiridas son imputables a retracciones
cicatrizales o a procesos compresivos ajenos a la TE.
– Procesos inflamatorios agudos y crónicos de la trompa rinofaríngea.
– Alteraciones de tipo alérgico.
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Estas situaciones patológicas conducen a la estenosis
de la TE, cuya luz se torna insuficiente durante los cambios barométricos ambientales, ya sea en el buceo o en la
aviación, con imposibilidad de compensar adecuadamente, incluso en los valores de presión positiva muy alejados de los críticos. La intensidad del problema está en función de la intensidad y la rapidez con que se suceden los
cambios barométricos2.
CLÍNICA DE LOS BAROTRAUMAS
DEL OÍDO MEDIO
La clínica está en función de si se trata de una lesión aguda o, por el contrario, es una forma crónica.
La importancia de la lesión depende de la intensidad del
gradiente tensional entre el OM y el exterior en un momento dado.
Los síntomas serán: otalgias, hipoacusia, acúfenos, vértigos, otorragia y salida de aire por el conducto auditivo externo. Todos ellos varían de intensidad de acuerdo con la gravedad de la lesión. Haines y Harris las clasifican según la
imagen otoscópica en 5 grados lesionales. Nosotros creemos que, además, hay un sexto grado cuando en cualquiera de ellos también esta afectado el oído interno:
– Primer grado: hiperemia del mango del martillo.
– Segundo grado: hiperemia de toda la membrana timpánica (fig. 4).
– Tercer grado: tímpano con sufusiones hemorrágicas
(fig. 5).
– Cuarto grado: ocupación serosa en el OM o el hemotímpano (fig. 6).
– Quinto grado: rotura timpánica (fig. 7).
– Sexto grado: igual que el segundo, cuarto y quinto grado + lesión del oído interno.
En el sexto grado, la sintomatología y la otoscopia serán
las mismas que en los grados tercer, cuarto o quinto, y des-
Figura 3. Tapón oclusivo en el conducto auditivo externo.
tacará de manera especial la hipoacusia de percepción y los
vértigos intensos (posibilidad de fístula perilinfática).
El oído interno (OI) no tiene ningún contenido gaseoso, por
lo que el barotrauma del OI, propiamente dicho, no existe. Las
lesiones barotraumáticas del OI, generalmente graves, son
efectos “colaterales” de los barotraumas del OM. Entre ellas
mencionaremos la fractura o luxación de la cadena osicular,
la rotura del tímpano de la ventana redonda, la entrada de
aire en el laberinto, etc. Todo ello es motivo del siguiente tema.
DISBARISMOS CRÓNICOS DEL OIDO MEDIO
Acabamos de describir los barotraumas agudos producidos por disbarismos de presentación prácticamente brusca.
También hay enfermedades disbáricas crónicas que posiblemente afectan a mucha más gente de lo que parece. En el
buceo, los que la experimentan, a la larga, acaban abandonando la inmersión. En la aviación son millones las personas
que vuelan cada año, unos como pasajeros y otros como personal de vuelo, y son muchos miles los que se ven afectados.
Figura 4. Barotrauma de segundo grado, esquema y microfotografía.
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Figura 5. Barotrauma de tercer grado, esquema y microfotografía.
Consiste en microbarotraumas repetitivos en personas
que tienen una permeabilidad de la TE límite, pero funcionalmente normal en Tierra.
Al principio es una enfermedad funcional con otalgias
moderadas, sensación de oído tapado y algunos acúfenos.
Todo ello cede a las pocas horas de aterrizar o salir del agua.
En la exploración encontramos una otoscopia microscópica normal, tímpano móvil al Valsalva, la audiometría tonal
también es normal y la impedanciometría nos muestra una
curva desviada, en más/menos hacia la izquierda y ligeramente aplanada.
En una segunda fase, si persisten las agresiones disbáricas, poco a poco la sintomatología es más florida con
incremento de las otalgias, hipoacusia y acúfenos. La
exploración nos muestra un tímpano típico de una otitis
media aséptica, con tímpano íntegro y con tendencia a
retraerse, e incluso a veces, con contenido seroso o serohemático en la caja. La hipoacusia puede ser unilateral o
bilateral de transmisión. En estadios muy avanzados puede ser mixta.
DIAGNÓSTICO DE BAROTRAUMA OTOLÓGICO1-8
El diagnóstico de barotrauma otológico se hará a partir de:
–
–
–
–
–
TRATAMIENTO DE LOS BAROTRAUMAS1-4
Los agudos se hará de acuerdo con el grado lesional:
1. Grados I y II (hiperemia membrana timpánica):
Figura 6. Barotrauma de cuarto grado, esquema y microfotografía.
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Historia clínica indicativa.
Otoscopia microscópica.
Audiometría.
Impedanciometría.
Tomografía computarizada, si hay sospecha de lesión
de la cadena osicular.
– Reposo actividades acuáticas y aéreas unas 2 semanas.
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Figura 7. Barotrauma de quinto grado, esquema y microfotografía.
– Antiinflamatorios.
– Vasoconstrictores tópicos.
– Corticoides tópicos.
– Seguir el tratamiento del grado V.
– Valorar cirugía exploradora y reparadora de la caja
timpánica, en el caso de sospecha de fístula perilinfática o lesión de la cadena osicular.
2. Grado III (sufusiones hemorrágicas):
Los crónicos
– Reposo actividades acuáticas y aéreas durante
un mes.
– Seguir el tratamiento del grado I y II.
– A veces antibióticos locales.
3. Grado IV (ocupación serosa, hemotímpano):
– Reposo actividades acuáticas y aéreas unos 2 meses.
– Seguir el tratamiento del grado III.
– Valorar la posibilidad de paracentesis transtimpánica (mal aceptada por los buceadores).
En la primera fase se debe explicar al paciente cómo y
cuándo debe efectuar las maniobras equipresivas (Valsalva, Frenzel y Toynbee) según cada situación. También se
aconseja masticar chicle o caramelos para aumentar la salivación, con la consiguiente deglución (evidentemente, en
aviación). Si todo ello no es suficiente, pueden usarse vasoconstrictores, de preferencia los de larga duración, reforzado a veces con antihistamínicos de 24 h. Además, consideramos muy importante tratar la etiología del proceso.
En la segunda fase, cuando ya aparecen lesiones, el tratamiento será prácticamente igual al de las otitis crónicas
con tímpano cerrado.
4. Grado V (rotura timpánica):
– Reposo actividades acuáticas y aéreas unos 6 meses.
– Seguir el tratamiento del grado IV.
– Evitar entrada de agua mientras persista la perforación.
– Valorar posibilidad de miringoplastia diferida de
4 a 6 meses.
– La mayoría se cierra espontáneamente si no hay
infección.
5. Grado VI (afectación oído interno):
– Supresión definitiva actividades subacuáticas y
aéreas hasta estabilización y exploración que valore posibilidad de secuelas.
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