ESTUDIO COMPARATIVO ENTRE ADHESIVO DE FIBRINA Y SUTURAS PARA FIJACIÓN DE AUTOINJERTO CONJUNTIVAL EN CIRUGÍA DE PTERIGIÓN Cureño-López Liliana, Miranda-Saucedo Marcela, Ortíz-Aldama Olivia Servicio de Oftalmología, Hospital General de México. RESUMEN OBJETIVO: Determinar la eficacia en la fijación del autoinjerto conjuntival en cirugía de pterigión con adhesivo de fibrina en comparación con el uso de suturas. MATERIAL Y MÉTODOS: Estudio prospectivo comparativo realizado en 18 ojos operados, 9 con suturas y 9 con adhesivo de fibrina para fijar el autoinjerto conjuntival. Se realizaron revisiones postoperatorias en los días 7 y 14 y al mes 1 y 3. En cada visita se registraron complicaciones y se aplicó un cuestionario a los pacientes incluyendo molestias postoperatorias: dolor, sensación de cuerpo extraño y lagrimeo. Se aplicó prueba de T de Student a los resultados obtenidos para determinar significancia estadística. RESULTADOS: De los 9 pacientes operados con adhesivo de fibrina 3 presentaron desprendimiento espontáneo del injerto. Las complicaciones relacionadas con el uso de suturas fueron la formación de granuloma piógeno en un paciente y hemorragia por debajo del injerto en dos pacientes. Se presentó una recidiva en el grupo de suturas. Las molestias postoperatorias fueron menores en el grupo de adhesivo, la menor sensación de cuerpo extraño y el lagrimeo fueron estadísticamente significativas. CONCLUSIONES: El uso de adhesivo de fibrina es una alternativa segura al uso de suturas para la fijación de autoinjerto conjuntival en cirugía de pterigión. Los pacientes experimentan menores molestias postoperatorias y menor tasa de recidivas, sin embargo el costo del material es más elevado y existe el riesgo potencial de pérdida del injerto. ABSTRACT PURPOSE: To determine the efficacy of fibrin glue and suturing for the fixation of conjunctival autograft in pterygium surgery METHODS: Prospective, comparative study. 18 eyes underwent pterygium surgery with conjunctival autograft. In 9 the autograft was attached with sutures and in 9 with fibrin glue. Follow-up visits were done on days 7 and 14 and months 1 and 3. During each visit complications and subjective symptoms (pain, foreign body sensationand tearing) were recorded. RESULTS: Spontaneous dettachment occured in 3 patients of the fibrin glue group. Suture-related complications were granuloma formation in one patient, hemorrhage under the graft in two patients. One recurrence was noted in the suture group. Postoperative symptoms were less important in the fibrin glue group, foreign body sensation and tearing were satitstically significant. CONCLUSIONS: The use of fibrin glue is a safe alternative for the fixation of conjunctival autograft in pterygium surgery. Less postoperative symptoms and less recurrence rates were seen with its use, nevertheless, the cost is higher and there is the potential risk for graft loss. INTRODUCCIÓN El término pterigión deriva del término griego pteros que significa «aleta». Se trata de un sobrecrecimiento de tejido conectivo fibrovascular de la conjuntiva sobre la córnea que llega a afectar la visión. 1 Normalmente se hallan en el área interpalpebral nasal. El pterigión puede ser unipolar (sólo afecta una parte) o bipolar, cuando afecta tanto la parte temporal como la nasal. Pueden ser unilaterales o bilaterales y constan de tres áreas: la cabeza, el cuello y el cuerpo. La cabeza es un área grisácea, plana y avascular situada en el ápex. En el borde anterior de la cabeza del pterigión, se aprecia una línea de hierro pigmentada epitelial, llamada línea de Stocker. El cuello conecta la cabeza y el cuerpo, donde se hallan finos neovasos incipientes. El cuerpo se localiza en la conjuntiva bulbar con vasos que son rectos y radiales respecto al ápex. 2 El pterigión tiene una distribución mundial, pero es más común en climas cálidos y secos. La prevalencia puede ser tan alta como 22% en áreas ecuatoriales y menos del 2% en latitudes por arriba de los 40°. Otros factores de riesgo para la presentación de pterigión han sido descritos, tales como: exposición a luz ultravioleta, anomalías de la película lagrimal, exposición crónica a polvo y edad entre 20-49 años. 3 La decisión de remover un pterigión dependerá de la tolerancia de los síntomas, de la afección de la visión y el interés en mejorar la cosmesis. Cuando el paciente decide someterse a cirugía debe ser con el conocimiento de que las recidivas son más agresivas y más difíciles de tratar que la lesión primaria. Existen una amplia variedad de técnicas quirúrgicas para el tratamiento de ésta entidad, todas ellas intentando disminuir la tasa de recidivas. Prácticamente todas las recidivas se presentan dentro del primer año posterior a la cirugía Los rangos de recurrencia varían de 2 a 50%, dependiendo de la técnica, la edad, el trauma quirúrgico y las terapias asociadas. Muchas son las técnicas y terapias que se han utilizado para prevenir las recurrencias, como antimetabolitos, radioterapia, autoinjerto de conjuntiva con o sin injerto de células límbicas y, el uso de membrana amniótica. 4 El trasplante autólogo de conjuntiva fue considerado un método efectivo para reducir las tasas de recidiva del pterigión a partir de 1985. Ésta técnica consiste en un injerto de conjuntiva libre, obtenido del cuadrante supero-temporal del mismo ojo, para recubrir la esclera expuesta después de la escisión de la lesión 5. Ha demostrado buenos resultados debido a que mantiene regular la superficie ocular y restaura la anatomía previa a la invasión corneal producida por el pterigión anclándose al lecho escleral desnudo .1 En diversos estudios realizados con ésta técnica se ha obtenido una tasa de recidivas de 5.95%. 4-11 El método más utilizado para fijar los autoinjertos conjuntivales es la sutura. El uso de materiales de sutura requiere de un alto grado de habilidad quirúrgica y se asocia con algunas desventajas como tiempo de cirugía prolongado, molestias postoperatorias y complicaciones relacionadas a las suturas tales como desgarros, abscesos, formación de granulomas, necrosis tisular y conjuntivitis papilar gigante.12 El sistema de adhesión de fibrina inicia en la última fase de la coagulación sanguínea fisiológica. El fibrinógeno queda convertido en fibrina por la acción de la trombina. La fibrina así formada es entonces entrelazada por el factor XIII para crear una red mecánicamente estable, con buenas propiedades de adhesión. La aprotinina se agrega al adhesivo de fibrina para prevenir una fibrinólisis excesivamente rápida. Los adhesivos biológicos se metabolizan de la misma forma que la fibrina endógena por fibrinolisis y fagocitosis. Únicamente se aplican en forma local y tienen un efecto inmediato.13 Éste tipo de adhesivos han sido utilizados en neurocirugía, cirugía plástica, otorrinolaringología y otras especialidades quirúrgicas. Entre sus usos dentro de la cirugía ocular se encuentran el sellado de perforaciones en la cápsula del cristalino, heridas y fístulas conjuntivales, cirugía de párpados, reparación de canalículos dañados y sellado de la herida en cirugía de catarata.19 El primer reporte de su uso en cirugía de pterigión data de 1993. 20 Posteriormente, se han realizado múltiples estudios en diferentes partes del mundo obteniendo resultados alentadores al disminuir la tasa de complicaciones operatorias y disminuir las molestias postoperatorias. 1,12, 19-22 En México no se han reportado aún estudios utilizando éste tipo de material para fijación de cirugía de pterigión, por lo cual el objetivo de éste estudio es el determinar la seguridad de el uso de adhesivo de fibrina en comparación con suturas para la fijación de autoinjerto conjuntival, evaluando la tasa de complicaciones y recidiva, además de las molestias postoperatorias en pacientes del servicio de oftalmología del Hospital General de México. MATERIAL Y MÉTODOS Ensayo clínico controlado, prospectivo, intervencional, comparativo, aleatorizado y longitudinal en pacientes del servicio de Oftalmología del Hospital General de México candidatos a cirugía de pterigión con autoinjerto conjuntival que fueron operados entre el 1 de Junio de 2009 y el 30 de Mayo de 2010. o A los pacientes seleccionados se les realizó al menos una revisión oftalmológica completa que incluyó: Agudeza visual, Tonometría de Goldman, examen de segmento anterior, gonioscopía, evaluación de fondo de ojo. Fueron excluidos del estudio los pacientes con las siguientes condiciones: pacientes con otra patología ocular salvo error refractivo, pacientes con antecedentes de cirugías oculares previas en el mismo ojo a operar,p acientes con antecedente de trauma ocular, pacientes con hipersensibilidad conocida a los componentes del adhesivo de fibrina, paciente que no aceptaran ser incluidos en el estudio. Se otorgó hoja de consentimiento informado a los pacientes que participaron en el estudio, posteriormente se tomó una fotografía de segmento anterior y se asignaron aleatoriamente a un grupo de los siguientes: GRUPO 1 (Experimental): La fijación del autoinjerto conjuntival se realizó con adhesivo de fibrina o GRUPO 2 (Control): La fijación del autoinjerto conjuntival se realizó con suturas (Vicryl 8-0) - TÉCNICA QUIRÚRGICA: Bajo asepsia y antisepsia de la región y colocación de campos estériles, se coloca blefaróstato. Se infiltra lidocaína con epinefrina de manera subconjuntival. Incisión radial de espesor total de conjuntiva y Tenon a ambos lados de la cabeza del pterigión con disección por debajo del mismo. Se pasa un gancho de olivas, sosteniendo firmemente el cuerpo se tracciona sobre córnea para arrancar cabeza del pterigión de la superficie corneal. Cauterización de puntos sangrantes, disección de conjuntiva y tenon con resección de todo el cuerpo del pterigión. Se procede a medir el área denudada con compás, se infiltra conjuntiva bulbar superior, se marca el área del injerto con 4 puntos de cauterio y se procede a hacer disección del mismo, tomando únicamente conjuntiva. En la variante de adhesivo se coloca una gota de adhesivo en el lecho escleral juntando éste con el injerto y presionando unos 10 segundos sobre el injerto. En el caso de sutura se coloca el injerto sobre la zona denudada y se procede a suturar con Vicryl 8-0, puntos simples, conjuntiva con conjuntiva, excepto en los dos puntos límbicos, en los que se ancla la sutura a esclera. En la primera visita se realizó la estadificación del pterigión de acuerdo a la clasificación descrita por Tan y Cols.29 T1 (ATRÓFICO) Vasos epiesclerales claramente distinguibles T2 (INTERMEDIO) T3 (CARNOSO) Vasos epiesclerales totalmente ocultos Durante las visitas subsecuentes se tomaron en cuenta las siguientes variables: Permanencia del injerto in situ: Medido en las visitas postoperatorias, indicado únicamente como ausencia o presencia. Presencia y tipo de complicaciones trans y postoperatorias: Tales como desgarros, perforaciones oculares, etc. Presencia y grado de molestias postoperatorias (dolor, sensación de cuerpo extraño y lagrimeo): Medido en cada una de las visitas postoperatorias de acuerdo a las siguientes escalas. Sensación de cuerpo extraño: 0 = Ausente 1 = Leve, similar a la sensación de polvo fino en el ojo 2 = Moderada, similar a la sensación de arena o polvo en el ojo, resultando en lagrimeo moderado y parpadeo 3 = Severa, similar a la sensación de grandes cuerpos extraños en el ojo, asociada con lagrimeo constante y blefaroespasmo Lagrimeo 0 = Ausente 1 = Leve, sensación positiva de llenado del saco conjuntival, sin lagrimas derramándose fuera del margen palpebral. 2 = Moderado, derrame intermitente de lágrimas fuera de los márgenes palpebrales 3 = Severo, derrame constante o casi constante de lágrimas fuera del margen palpebral Dolor 0= 1= 2= 3= No hay dolor Leve, fácilmente tolerable Interfiere con actividades diurnas Interfiere con sueño Presencia de recidivas: Encontrada en cualquiera de las revisiones postoperatorias indicando únicamente si hay o no recidiva. - TAMAÑO DE LA MUESTRA: Ya que no contamos con medidas de desviación estándar en éste tipo de estudio, se realizó una muestra exploratoria de 9 cirugías en el grupo experimental y 9 en el grupo control. ANÁLISIS ESTADÍSTICO Para el análisis estadístico se realizó la prueba T de Student con una p= 0.05. RESULTADOS Se realizaron un total de 18 cirugías en 16 pacientes. 2 pacientes fueron operados de ambos ojos, un ojo con adhesivo y el otro con suturas. 8 pacientes eran hombres y 8 mujeres. La edad promedio en el grupo de adhesivo fue de 48 +11 DE años, mientras que en el de suturas fue de 48 +8 DE años. De los 18 ojos operados 11 tenían pterigión grado 2 (61%) y 7 grado 3 (39%). No hubo diferencia en la distribución entre ambos grupos. Los 16 pacientes completaron el seguimiento mínimo de 3 meses. No se presentaron complicaciones transoperatorias con ninguna de las dos técnicas. Tabla 2. DATOS GENERALES DE LAS CIRUGÍAS REALIZADAS 1 2 3 4 5 6 7 Edad Género Ojo 57 M D 49 M D 45 M I 53 F I 43 M D 35 F I 72 M I Tan 3 2 2 2 3 2 2 Grupo Adhesivo Adhesivo Adhesivo Adhesivo Adhesivo Adhesivo Adhesivo Complicaciones postoperatorias DESPRENDIMIENTO DEL INJERTO, GRANULOMA DESPRENDIMIENTO DEL INJERTO 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 32 47 56 39 58 48 59 50 44 45 35 F M F F F F M M F M F I I I D I I D D D D D 3 3 3 2 3 2 2 2 3 2 2 Adhesivo Adhesivo Suturas Suturas Suturas Suturas Suturas Suturas Suturas Suturas Suturas DESPRENDIMIENTO DEL INJERTO HEMORRAGIA EN AREA DE INJERTO DIA 7 RECIDIVA MES 3 HEMORRAGIA EN AREA DE INJERTO DIA 7 M=Masculino, F=Femenino, D= Derecho, I=Izquierdo, Tan= Clasificación de Tan 1=atrófico, 2= intermedio, 3= carnoso En cuanto a las molestias postoperatorias medidas en las visitas subsecuentes encontramos que éstas fueron mayores en el primer día postquirúrgico, disminuyendo gradualmente hasta desaparecer casi completamente 1 mes después de la cirugía. El dolor fue similar en ambos grupos, mostrándose los resultados promedio por día y grupo en la Figura 2. Figura 2. GRADO DE DOLOR PRESENTADO EN EL POSTOPERATORIO 3 2 1 adhesivo 0 día 1 suturas día 7 día 14 mes 1 Escala de dolor: 0= No hay dolor; 1= Leve, fácilmente tolerable; 2= Interfiere con actividades diurnas; 3= Interfiere con sueño. La sensación de cuerpo extraño fue menor en el grupo de adhesivo (Figura 3), siendo este resultado estadísticamente significativo en el día 1 (p=0.0023). Figura 3. GRADO DE SENSACIÓN DE CUERPO EXTRAÑO PRESENTADO EN EL POSTOPERATORIO 3 2 1 0 día 1 suturas adhesivo día 7 día 14 mes 1 Escala de sensación de cuerpo extraño: 0 = Ausente; 1 = Leve, similar a la sensación de polvo fino en el ojo; 2 = Moderada, similar a la sensación de arena o polvo en el ojo, resultando en lagrimeo moderado y parpadeo; 3 = Severa, similar a la sensación de grandes cuerpos extraños en el ojo, asociada con lagrimeo constante y blefaroespasmo. El lagrimeo fue menor en el grupo de adhesivo (Figura 6) con una diferencia significativa en el día 1 (p=0.0072) Figura 4. GRADO DE LAGRIMEO PRESENTADO EN EL POSTOPERATORIO 3 2 1 0 día 1 suturas adhesivo día 7 día 14 mes 1 Escala de lagrimeo: 0 = Ausente; 1 = Leve, sensación positiva de llenado del saco conjuntival, sin lagrimas derramándose fuera del margen palpebral; 2 = Moderado, derrame intermitente de lágrimas fuera de los márgenes palpebrales; 3 = Severo, derrame constante o casi constante de lágrimas fuera del margen palpebral Los dos pacientes operados de ambos ojos con técnicas diferentes fueron analizados por separado no encontrándose diferencias estadísticamente significativas en las molestias postoperatorias entre un ojo y el otro. En cuanto a la fijación del injerto los 9 pacientes del grupo de suturas tuvieron adecuada fijación de éste en el postoperatorio y después del retiro de puntos el día 14, en 2 de ellos se pospuso el retiro de puntos una semana más debido a hemorragias por debajo del área del injerto secundarias a frotamiento accidental de los puntos de sutura. En el grupo de adhesivo 3 pacientes (33%) presentaron pérdida espontánea del injerto en el primer día postoperatorio, siendo necesario fijar con puntos simples de Vicryl 8-0 uno de ellos y dejándose los otros dos reepitelizar espontáneamente. El paciente resuturado presentó en el día 14 un granuloma piógeno alrededor de un punto de sutura el cual cedió con tratamiento médico. Los otros dos pacientes no presentaron más complicaciones. El número de recidivas fue de sólo un paciente (11%) en el grupo de suturas, observándose ésta en el tercer mes de seguimiento. DISCUSIÓN El pterigión es una patología ocular que a lo largo de la historia ha sido abordada a través de diferentes técnicas quirúrgicas, desde la avulsión simple con esclera desnuda hasta el uso de antimetabolitos7 o el injerto de tejidos heterólogos como la membrana amniótica.4,6,8,9 Uno de los objetivos principales de las múltiples técnicas quirúrgicas en uso es el evitar recidivas, ya que las tasas reportadas llegan hasta un 50%, dependiendo de la técnica quirúrgica utilizada.4 Actualmente la técnica de autoinjerto conjuntival ha demostrado menor tasa de recidivas y complicaciones al ser comparada con otras técnicas. En un estudio realizado por Díaz Alfonso y cols., demostraron una frecuencia de recidiva de 6% en comparación con un 20% con la técnica de cierre primario.23 Una de las desventajas de ésta técnica son las complicaciones relacionadas con el material de sutura, el cual se asocia a mayor tiempo quirúrgico, mayor curva de aprendizaje por requerir mayor destreza quirúrgica y mayores molestias postoperatorias en el paciente, tales como desgarros en el injerto, abscesos en los puntos, formación de granulomas, necrosis del tejido y conjuntivitis papilar gigante. 23-31En nuestro estudio las complicaciones relacionadas con el uso de suturas fue en total del 33%, con la formación de un granuloma piógeno en un paciente y dos hemorragias subconjuntivales relacionadas con el roce accidental de los puntos de sutura, sin embargo éstas complicaciones se resolvieron con relativa rapidez y facilidad. Una alternativa reciente para el uso de suturas es el uso de adhesivos de fibrina. El adhesivo de fibrina es una mezcla de dos componentes que imitan la fase final del proceso de coagulación. Uno de los componentes está constituido por fibrinógeno mezclado con factor XII y aprotinina y el otro es una solución de trombina y CaCl 2.Cuando estos dos componentes se mezclan, a través de la acción de la trombina, los fibrinopéptidos se separan en monómeros de fibrina. Éstos monómeros se agregan por entrelazamiento y forman un coágulo de fibrina. Un aplicador único con doble jeringa es usualmente utilizado para mezclar éstos componentes y obtener cantidades exactas o bien, los componentes pueden ser aplicados de manera secuencial.22 En nuestro estudio el producto utilizado fue el TISSUCOL® (BaxterS.A. de C.V.) el cual es aplicado con un sistema de jeringa doble y punta única. Dado que la presentación comercial incluye 1 ml de producto y durante la cirugía convencional se utilizan sólo un par de gotas, se programaban entre 4 y 6 pacientes para ser operados con ésta técnica en un mismo día quirúrgico y así aprovechar al máximo el producto, ya que una de las desventajas de éste es su costo más elevado. En un estudio realizado por Uy y cols., lograron fraccionar la dosis de adhesivo para operar a un paciente a la vez, resultando esto en 10 dosis a partir de 1 ml, y un costo final por paciente de 10-20 dólares.12 En nuestro estudio se utilizaron en total dos frascos de 1 ml en los 9 pacientes operados con adhesivo. El costo por ml fue de $2,122, por lo cual el costo por paciente resultó en $235 (19 dls aprox), sin embargo éste costo podría haberse reducido al operar a más pacientes en un mismo día. En cuanto a la efectividad de éste tipo de técnica Koranyi et al reportaron 20 cirugías en las cuales no hubo ninguna pérdida del injerto,19por otro lado Kim y cols reportaron en 2 (5.6%) pacientes de 36 pérdida espontánea del injerto. 21 Miranda-Rollón y cols reportaron pérdida del injerto en 2 (25%) de 8 pacientes.1En nuestro estudio hubo pérdida del injerto en dos pacientes (33%), un porcentaje más elevado que lo reportado en la literatura, que puede estar relacionado con la curva de aprendizaje de ésta técnica, ya que es la primera vez que se realiza en nuestro hospital, y dado que la pérdida del injerto se presentó en pacientes operados en el mismo día quirúrgico cabe la posibilidad de un error en la preparación del adhesivo, por lo cual se requiere validar esto en estudios posteriores. En todos los reportes previos en los que se presentó ésta incidencia, se dejó reepitelizar espontáneamente el lecho escleral sin complicaciones, lo cual sucedió también en nuestro estudio, por lo cual inferimos que los componentes del adhesivo favorecen una adecuada reepitelización. La principal ventaja reportada del uso de adhesivo de fibrina es la disminución de molestias postoperatorias. En el estudio realizado por Jiang y cols se reportó una disminución estadísticamente significativa en la sensación de cuerpo extraño, la cual es el principal síntoma reportado con la técnica convencional.22En el estudio realizado por Uy y cols se encontró el mismo fenómeno.12En nuestro estudio la diferencia sólo fue significativa en cuanto a la sensación de cuerpo extraño y lagrimeo, sin embargo se requiere de una muestra mayor de pacientes para establecer esto de manera más categórica. Los reportes acerca de recidivas son contradictorios, por un lado en el estudio de Miranda-Rollón1 y cols sólo se presentó recidiva en un paciente operado con adhesivo, mientras que en el de Koranyi y cols y el de Jiang y cols22 la tasa de recurrencias resultó mayor en el grupo de suturas. En nuestro estudio la única recidiva que se presentó fue en el grupo de suturas, aunque el tiempo de seguimiento fue corto, ya que se ha demostrado que las recurrencias suceden dentro del primer año postoperatorio. CONCLUSIONES La técnica de fijación de autoinjerto conjuntival con adhesivo de fibrina resulta segura y la tasa de pérdida de injerto es relativamente baja. Las complicaciones postoperatorias son menores con el uso de adhesivo en comparación con el uso de suturas. Las molestias postoperatorias resultan menores con el uso de adhesivo de fibrina comparadas con el uso de suturas, principalmente en sensación de cuerpo extraño y lagrimeo. Las desventajas principales del uso de adhesivo de fibrina son el costo y la posibilidad latente de pérdida del injerto.