Gisela M. Díaz Solá, DC “Healing Through
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Gisela M. Díaz Solá, D.C PMB 83, PO BOX 2500 Trujillo Alto, Puerto Rico 00977-2500 Tel. 787-748-8585 * Fax 787-748-8787 * [email protected] HISTORIAL DE SALUD # de expediente____________ Nombre_____________________________________________________Fecha______________ Dirección Postal_________________________________________________________________ Dirección Física__________________________________________________________________ Tel. (Casa)_________________Tel. (Trabajo)____________________Cel.__________________ Ocupación________________________________Patrono_______________________________ Seguro Social ______________________Fecha de Nacimiento ______________Edad_______ Nombre del Cónyuge ___________________________________________________________ Hijos(Nombres/Edades)__________________________________________________________ Correo Electrónico __________________________________ Persona a llamar en caso de emergencia__________________________ Tel._______________ ¿Tratamiento quiropráctico previo? Si___________ No________________ Nombre y Dirección del Dr. _______________________________________________________ Fecha de la última visita____________________ ¿Quién lo refirió a nuestra oficina?_________________________________________________ Razón por la cual visita nuestra oficina______________________________________________ MEJORAR SU SALUD COMIENZA CON EL ENTENDIMIENTO: • El cuerpo humano está diseñado para expresar salud y funcionar adecuadamente. Sin embargo, en la vida pueden ocurrir eventos que interfieran con esta habilidad natural. • Esta interferencia usualmente la causa la subluxación vertebral, que ocurre por estrés físico, químico o emocional. El único propósito de la quiropráctica es localizar y reducir la subluxación vertebral, que causa interferencia al sistema nervioso. 1 Marcar todas las que apliquen Por favor mencione cualquier problema que haya tenido al nacimiento _ Drogas/Medicinas/Tabaco/Alcohol durante el embarazo _ Parto inducido químicamente _ Fórceps/Extracción por aspiradora por cesárea _ Parto prematuro _ Vacunas _Caídas el primer año de vida Explique_____________________ _____________________________ _____________________________ _____________________________ _____________________________ _____________________________ _____________________________ _____________________________ Por Favor mencione cualquier problema de la niñez _ Alguna caída o lesión _ Alergias, asma o problemas respiratorios _ Infecciones de oído _ Problemas digestivos _ Hiperactividad _ Algún otro problema de salud _____________________________ _____________________________ _____________________________ _____________________________ _____________________________ _____________________________ Por favor mencione cualquier problema que tenga al presente y especifique _ Accidente de auto o lesión _ Accidente laboral _ Lesión deportiva _ Tensión en el trabajo _Uso de medicinas prescritas _ Uso de medicinas no prescritas _ Alguna hospitalización _ Cirugía _ Alguna enfermedad mayor _ Enfermedades recurrentes _ Poco ejercicio _ Nutrición pobre _____________________________ _____________________________ _____________________________ _____________________________ _____________________________ _____________________________ _____________________________ _____________________________ _____________________________ _____________________________ _____________________________ _____________________________ Algo adicional ____________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Si está embarazada: Tiempo de gestación ___________ Fecha estimada de parto ___________ Sexo del bebé _________________________ Nombre que le pondrán al bebé _________________________ s 2 SOLO PARA MUJERES: Certifico que hoy,________________________, no existe posibilidad de estar embarazada. (fecha) Firma:______________________________ INFORMACION DEL PLAN MEDICO Nombre del plan primario ___________________________________________________ Nombre del asegurado Principal _____________________________________________ Fecha de Nacimiento del asegurado principal __________________________________ Relación con el paciente ____________________________________________________ Número de contrato _______________________________________________________ Número de grupo __________________________________________________________ Fecha de comienzo ________________________Fecha Expiración_________________ Nombre del Patrono _______________________________________________________ Nombre del plan primario ___________________________________________________ Nombre del asegurado Principal _____________________________________________ Fecha de Nacimiento del asegurado principal __________________________________ Relación con el paciente ____________________________________________________ Número de contrato _______________________________________________________ Número de grupo __________________________________________________________ Fecha de comienzo ________________________Fecha Expiración_________________ Nombre del Patrono _______________________________________________________ Autorización Certifico que yo (o mi dependiente) poseo cubierta de plan médico con la compañía ______________________ y asigno a la Dra. Gisela M Díaz como recipiente del pago por servicios recibidos, si alguno, que de otra manera serían otorgados a mi persona. Entiendo que soy responsable por el pago de dichos servicios independientemente de si es o no cubierto por el seguro. Autorizo al doctor(a) a utilizar cualquier información necesaria para asegurar el pago de dichos beneficios. Autorizo el uso de esta firma en cualquier documento que fuera necesario para someter reclamos al plan de seguro médico. Firma__________________________________ Fecha ____________________ 3 Gisela M. Díaz Solá, D.C “Healing Through Chiropractic” ACEPTACION Y CONSENTIMIENTO PARA TRATAMIENTO Este documento constituye un consentimiento informado para tratamiento quiropráctico. Cuando una persona busca servicios de salud en la Quiropráctica y nosotros aceptamos a una persona para este tipo de tratamiento, es esencial para ambas partes el trabajar para logar un mismo objetivo. La Quiropráctica solo tiene un objetivo. Es muy importante que toda persona que comienza dicho tratamiento entienda tanto el objetivo como el método que se utilizará para llegar al mismo. Esto evitará cualquier confusión o decepción. “Subluxaciones Vertebrales” sin interferencias, por los huesos de la culmna (vértebras) y/o discos, en la transmisión normal de impulsos mentales que viajan a través de los nervios. El objetivo de la Quiropráctica es analizar la columna vertebral, detectar, localizar y corregir estas subluxaciones vertebrales. El método quiropráctico para esta corrección conlleva ajustes específicos de la columna vertebral. Estos ajustes se realizan con la intención de corregir las subluxaciones vertebrales a través del tiempo, permitiendo así la máxima expresión de la capacidad innata de curación del cuerpo. No ofrecemos el diagnóstico o tratamiento de condiciones o enfermedades. Sin embargo, le informaremos de cualquier condición inusual, no relacionada con la quiropráctica, que detectemos durante el curso de un examen quiropráctico de la columna. Si usted desea recibir un consejo, diagnóstico o tratamiento para dicha condición, le recomendamos que consulte con un especialista. No ofrecemos tratamiento alguno de enfermedades, independientemente de cómo se llamen. Tampoco ofrecemos consejo acerca del tratamiento recetado por otros especialistas. NUESTRO UNICO OBJETIVO es eliminar interferencias que obstruye la expresión máxima de la sabiduría innata del cuerpo humano. NUESTRO UNICO METODO es el ajuste específico para corregir subluxaciones vertebrales. Yo, ___________________________________, luego de leer este documento en su totalidad, entiendo y acepto el cuidado quiropráctico según arriba descrito. __________________________________ Firma del paciente _______________________ Fecha Si el paciente es menor de edad, escriba el nombre del niño(a) en letra de imprenta______________________________ ______________________________________________________Yo,_________________________________ _____________, padre, madre o encargado del niño (a) mencionado (a) arriba, luego de leer y entender completamente este documento autorizo el que este menor reciba cuidado quiropráctico. ________________________________________ Firma del padre , madre o encargado _________________________ Fecha Ambas partes deben firmar un acuerdo por escrito para autorizar procedimientos futuros. 4 Gisela M. Díaz Solá, D.C “Healing Through Chiropractic” Nombre del Paciente ___________________________ Número de Seguro Social_____________________ Fecha de Nacimiento___________________________ Este paciente autoriza a Healing Hands Chiropractic Center a utilizar y/o divulgar información privada de su expediente de salud en acuerdo con lo siguiente: AUTORIZACION ESPECIFICA o 1) Autorizo a Healing Hands Chiropractic Center a utilizar la siguiente información, pero no limitado a: mi dirección, número telefónico y expediente clínico para contactarme por recordatorios de cita, notificaciones de ausencia a citas, tarjetas de cumpleaños, tarjeta de “te extrañamos”, tarjetas de celebraciones, utilizar una foto suya o de su niño (a) en la pared, utilizar un pizarrón de pacientes referidos, testimonios, boletín informativo, dejar mensajes grabados en el buzón de mensajes,, correo electrónico y exhibir su nombre de ser elegido como “paciente de la semana”. o 2) Reconozco que esta oficina utiliza en cada visita mi firma en una hoja de asistencia como verificación de mi presencia en la oficina y entiendo que otras personas pueden ver esta información. o 3) Si Healing Hands Chiropractic Center me contacta por vía telefónica, autorizo el que me dejen mensaje en la máquina contestadora o en el buzón de mensajes de mi teléfono celular. o 4) Otorgo permiso para que Healing Hands Chiropractic Center contacte mi compañía aseguradora para verificar mi cubierta si es que escogí este método como el principal método de pago por los servicios recibidos. o 5) Al firmar este documento usted está autorizando a Healing Hands Chiropractic Center a utilizar y/o divulgar información privada de su expediente de salud en acuerdo con los términos estipulados. Firma:____________________________________ Fecha:__________________________________ DERECHO A REVOCAR ESTA AUTORIZACION Usted tiene el derecho de revocar esta autorización, por escrito, en cualquier momento. Sin embargo, su solicitud será válida a partir del momento en que se reciba la misma por escrito y no aplica a servicios otorgados previamente. Usted puede enviar esta notificación por correo o entregarla directamente al personal autorizado en Healing Hands Chiropractic Center. Su notificación debe contener la siguiente información: su nombre, número de seguro social, fecha de nacimiento, fecha de solicitud, una declaración explícita de su interés en revocar esta autorización y su firma. La revocación es efectiva al momento en que el personal autorizado reciba la misma. Usted tiene el derecho de negarse a firmar esta autorización. Healing Hands Chiropractic Center no le negará sus servicios en el caso de que usted decida no firmar esta autorización. Healing Hands Chiropractic Center, solicita esta autorización para uso interno. Usted tiene el derecho de inspeccionar o copiar este documento si fuese necesario. 5
