cuando sispechar asma en el niño sibilante

Dra. Yassna Kiessling S
Instituto de Pediatría
Universidad Austral de Chile
2007
Epidemiología Asma Infantil
y Enfermedad crónica más frecuente de la
niñez.
y 80% inicio antes de los 5 años. De los niños
con asma a los 5 años:
30 % inicio de síntomas antes del año.
70% antes de los 3 años de vida.
y Julio 2006 se incorpora a patologías GES.
y 60 % asma infantil en Chile es atópica.
y Hospitalizaciones por asma infrecuente y
Dra. Kiessling
mortalidad en descensowww.scai.cl
Astudillo P. Neumología pediátrica (1) 2, 2006.
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Dra. Kiessling
Epidemiología Sibilancias
• Frecuente
• 23% de consultas morbilidad en AP en
menores de 15 años son por obstrucción
bronquial.
• 25-30% antes de 12 meses.
• 40% antes de los 6 años.
Vega-Briceño L. Boletín Escuela Medicina. Pontificia Universidad Católica. Vol 30 (2).2005.
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Dra.Allergy
KiesslingClin Immunol 6. 2005.
Amado
M. Curr Opin
Consenso nacional SBO lactante
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En Chile…
y Las normas técnicas clasifican a los
niños con diagnóstico de SBO
recurrente según gravedad y se indica
tratamiento según esto.
y Los indicadores epidemiológicos han
sido favorables.
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GRADO SEVERIDAD
TRATAMIENTO
Leve o episódico infrecuente
Salbutamol MDI sos.
Moderado o episódico
frecuente
Salbutamol MDI sos.
CI Budesonida (400) o Fluticasona (250)
Severo persistente
Derivar a especialista.
Salbutamol+ Ipratropio.
CI Budesonida (400-800) o Fluticasona
(250-500).
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Diagnóstico de Asma en niños
•
Si presenta sibilancias debe ser Asma.
•
Si el paciente es asmático debemos usar
broncodilatadores y corticoides inhalatorios…SIMPLE.
•
En los niños no es tan sencillo.
•
Asma infantil incluye distintos patrones de enfermedad
y cada uno con una patogenia diferente.
M Mckean. BMJ 2007; 335: 198-202.
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Dra. Kiessling
¿ Para qué realizar el
diagnóstico de Asma ?
Dra.
Kiessling
Amadowww.scai.cl
M. Curr Opin
Allergy
Clin Immunol 6. 2005.
Diagnóstico de Asma
y Clínico.
y Funcional.
y Diferencial.
y Complementario.
Bertrand P. Neumología pediátrica (1) 2, 2006.
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¿ Todos los niños que presentan
sibilancias son asmáticos?
• En menores de 5 años es un reto
diagnóstico.
• Entre menor sea la edad del paciente más
probable es que exista otro diagnóstico
alternativo para explicar los episodios de
sibilancias recurrentes.
GINA. Última revisión 2006.
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• Sonido de tipo musical de alta
tonalidad similar a un silbido.
• Se produce por mayor
turbulencia al paso del aire en
la zona obstruída.
• Requiere de un flujo aéreo
suficiente para provocar
oscilación de la vía aérea y
producir el sonido.
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en
www.med.puc.cl
Bush A. Primary Care Respiratory Journal 16 (1). 2007.
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Pedersen S. Primarywww.scai.cl
Care RespDra.
Journal
(2007) 16 (1).
Kiessling
@ Sibilancias
@ Tos crónica
@ Severidad de síntomas
@
Relación con IRA
@
Factores desencadenantes
@
Historia familiar o personal de
atopía
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Apoyan el diagnóstico de asma:
•
Episodios intermitentes de
sibilancias que se presentan
secundario a ciertos
desencadenantes.
•
Estacionalidad.
•
Historia familiar de asma o atopia.
•
Buena respuesta a fármacos.
Khoullod Fakhoury. Approach to wheezing in children.
Disponible en www.uptodate.com.
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•
Síntomas respiratorios altos
•
Síntomas desde período neonatal
•
Inicio súbito de los síntomas
•
Tos crónica, secreciones bronquiales
•
Relación con la alimentación
•
Inmunodeficiencia
•
Síntomas persistentes, que no mejoran o
empeoran
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Bush A. Primary Care Resp Journal 16 (1) 2007
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Guías Clínicas GES. Ministerio de Salud. 2006.
Durante la crisis de asma
• Dificultad respiratoria variable.
• Polipnea, retracción subcostal.
• Cianosis.
• Sibilancias difusas, espiratorias.
Khoullod Fakhoury. Approach to wheezing in children. Disponible en www.uptodate.com.
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Bush A. Primary Care Respiratory Journal 16 (1). 2007.
y La mayoría sin signos al examen.
y Examen segmentario:
y Examen físico general:
| Examen nasal: Rinitis, pólipos.
− Peso
| Examen
− Talla cardíaco.
| Examen
− Signostorácico.
vitales
Deformidades:
surco
−Ì Saturación
de oxígeno
Harrison,
pectus carinatum
− Cianosis
Auscultación:
−Ì Piel
sibilancias
asimétricas, monofónicas,
− Hipocratismo digital.
estridor (descartar otros
diagnósticos).
Khoullod Fakhoury. Approach to wheezing in children. Disponible en www.uptodate.com.
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Dra. Kiessling
Bush A. Primary Care Respiratory Journal 16 (1). 2007.
•
En períodos asintomáticos
generalmente es normal.
•
Durante la crisis puede haber
alteraciones inespecíficas.
•
Signos de hiperinsuflación.
•
Cardiomegalia, congestión,
edema.
•
Enfermedades del
parénquima, atelectasias,
bronquiectasias.
Bush A. Primary Care Respiratory
16 (1). 2007.
www.scai.cl Journal
Dra. Kiessling
y Causas infecciosas
y Imágenes
y Niveles Ig
y Test cutáneo.
y Test del sudor.
y Rx EED.
y Endoscopía.
y Biopsia de epitelio
y Estudio cardíaco
Khoullod Fakhoury. Approach to wheezing in children. Disponible en www.uptodate.com
Strunk R. Pediatrics vol 109(2), 2002..
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Pediatrics, vol 109 (2), 2002.
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Pediatrics, vol 109 (2),
2002.
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Dra. Kiessling
y
Estudios longitudinales han ayudado a entender
mejor la patogenia y progresión de la enfermedad.
y
Asma es una condición heterogénea con signos y
síntomas en diferente grupos de pacientes y
además varía en el tiempo en un mismo paciente.
y
Condición progresiva, principalmente en los casos
severos.
y
La sensibilización alérgica precoz es un factor de
riesgo para el asma persistente.
Martínez F. Pediatrics 109 (2), 2002.
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Dra. Kiessling
Martínez F. Pediatrics 109(2) 2002.
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Dra. Kiessling
Martínez F. Pediatrics 109(2) 2002
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Martínez F. Pediatrics 109(2) 2002.
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y Conjunto
de características clínicas o
patológicas que tienden a estar relacionadas y
son útiles para la comprensión de la patogenia
o inicio de tratamiento.
y Existen muchos fenotipos de asma en la
infancia.
y Superposición de fenotipos,
variables en el
tiempo.
y 3 elementos a considerar: inflamación,
hiperreactividad y obstrucción bronquial.
Dra. Kiessling
Vega- Briceño L. Boletín Escuela Medicina.www.scai.cl
Pontificia Universidad
Católica. Vol 30 (2). 2005.
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Dra. Kiessling
Vega- Briceño L. Boletín Escuela Medicina. Pontificia
Universidad
Católica. Vol 30 (2). 2005.
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Dra. Kiessling
Copyright ©2002 American Academy of Pediatrics
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y Sibilancias desaparecen antes de los 3
años.
y Generalmente sin antecedentes familiares
de asma ni sensibilización alérgica.
y Alteración del desarrollo in útero.
y Principal factor de riesgo nacer con una
menor función pulmonar.
Castro-Rodríguez J. Arch Bronconeumol 2006; 42: 453-456.
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y Función pulmonar permanece baja a los 6
años, mejora un poco a los 11 años, pero a
los 18 años continúa siendo menor que los
controles.
y No presentan HRB a metacolina ni
variabilidad PEF a los 11 años.
y Alteración en la mecánica pulmonar y no un
incremento en la labilidad de la vía aérea.
y Otros factores de riesgo: PT, hermanos, sala
cuna, jardín infantil, tabaco.
Castro-Rodríguez J. Arch Bronconeumol 2006; 42: 453-456.
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y Infecciones virales (VRS).
y Nacen con función pulmonar igual a controles
y se mantiene estadísticamente normal hasta
los 18 años de vida, pero con HRB a
metacolina.
y Obstrucción bronquial como resultado de
alteración en el control del tono de la vía
aérea.
y Menos grave, persistente y prevalente que
asma atópica.
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Castro-Rodríguez J. Arch Bronconeumol 2006; 42: 453-456.
y Nacen con función pulmonar normal, pero
experimentan un rápido deterioro antes de los 6
años, que se prolonga a los 18 años y no se
recupera en la vida adulta.
y La principal caída de la función pulmonar se
produce antes de los 5 años de vida.
y La sensibilización precoz incrementa morbilidad e
inflamación de la vía aérea.
Castro-Rodríguez J. Arch Bronconeumol 2006; 42: 453-456.
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y La atopia es un factor de riesgo muy
importante en la persistencia y mayor
gravedad de síntomas. Además recaídas en la
adolescencia.
y Asociados a titulos elevados de Ig E y
sensibilización a aeroalergenos .
y La sensibilización precoz se asocia a un
incremento del riesgo de desarrollar HRB y
asma.
Castro-Rodríguez J. Arch Bronconeumol 2006; 42: 453-456.
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y Síntomas frecuentes durante el primer año de
vida.
y Eccema.
y Niveles elevados de IgE.
y Historia materna de asma.
y Tabaquismo materno.
Litonjua A, Weiss S. Natural history of asthma. www.uptodate.com
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Dra. Kiessling
y n: 440.
y 223 (50.7%) > ó = 1 SBO < 3 años. 31 asma 7
años.
y 111 (26.0%) SBOR. 24 asma 7 años.
y 12
(2.7%) SBOR frecuente. 6 asma 7 años.
y 94% niños sin SBOR frecuentes no presentaron
asma.
Pediatrics, vol 117 (6),2006
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y
Ausencia SBOR bajo riesgo asma escolar en
niños con antecedente familiar de atopia.
y
La identificación precoz de los niños que
presentarán asma en la edad escolar es difícil,
aún en los que tienen riesgo de atopia.
y
Niños con historia de atopia, con SBOR tienen
mayor riesgo de asma y requieren un
seguimiento más cercano.
Pediatrics, vol 117 (6),2006
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Dra. Kiessling
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Criterios mayores:
Criterios menores:
y Diagnóstico médico de
y Diagnóstico médico de
eccema en los
primeros 3 años de
vida.
rinitis alérgica en los
primeros 3 años.
y Antecedente de asma
en alguno de los
padres.
y Sibilancias no asociadas
a resfríos en los
primeros 3 años de vida.
y Eosinofilia mayor o igual
a 4% en los primeros 3
años.
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Dra. Kiessling 2006; 42: 453-456
Castro-Rodríguez
J. Arch Bronconeumol
Si un niño menor de 3 años presenta sibilancias
frecuentes (> 3 episodios/año).
1 criterio mayor ó 2 menores
API positivo
77% asma atópica edad escolar
API negativo
68% sibilancias van a desaparecer
Castro-Rodríguez J. Arch Bronconeumol 2006; 42: 453-456.
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API
Fx pulmonar
disminuída al nacer
HRB al nacer
Asociadas a
IgE
Copyright ©2002 American Academy of Pediatrics
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Guilbert TW.J Allergy
Clin Immunol.
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Dra. Kiessling2004; 114: 12821287
y Dudas en el diagnóstico.
y Mala respuesta al tratamiento.
y Si la familia o el médico tratante no se
encuentran satisfechos .
Bush A. Primary Care Respiratory Journal 16 (1). 2007.
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Dra. Kiessling
y El diagnóstico de asma en el lactante es
motivo de controversia.
y Se fundamenta principalmente en
parámetros clínicos.
y Existe una gran variabilidad en su
presentación.
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y Con el objetivo de mejorar el pronóstico
del asma es importante realizar un
diagnóstico precoz y así iniciar el
tratamiento lo antes posible.
y Es muy importante contar con criterios
clínicos y de laboratorio que nos permitan
predecir que lactante sibilante será
asmático.
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