Info - Clinica Ginecotocologica ¨C

HEPATOPATIAS Y EMBARAZO
COLESTASIS GRAVÍDICA
Dr. Niber Bica
Dra. Ma Emilia Del Castillo
Dra.Gisela Javier
Tutor: Dra. Luciana Bertolino
Clasificación
1) Patología hepática adquirida en el embarazo, no específica de la gestación pero
más prevalente en esta etapa.
- Hepatitis virales
-Patología colestásica
1) Patología hepática vinculada a la gestación.
- vinculadas a HTA: SPE, HELLP, Hígado graso agudo del embarazo
- no vinculadas a HTA: Hiperemesis gravídica, Colestasis gravídica..
1) Paciente con patología hepática preexistente que se embaraza
Hiperemesis Gravídica
Hiperemesis Gravídica
Diagnóstico de exclusión
Criterios Diagnósticos:
Clínico: nauseas y vómitos persistentes que justifica internación
y reposición hidroelectrolítica.
Bioquímico: cetonuria
Frec 0.5 – 2 %
En 10% de las mujeres, los síntomas persisten durante todo el
embarazo
Etiología desconocida (teorías)
- Niveles elevados BHCG, Estrógenos,
progesterona.
- Infecciosa: Helicobacter pylori
- Factores Genéticos
- Factores Psicológicos
-Se acompaña de anormalidades químicas en el
hígado en hasta el 50% de los casos.
Paraclínica:
Examen Orina: cetonuria
Ionograma: Hiponatremia, Hipopotasemia,
Hipocloremia
Hemograma: hemoconcentración
FYE Hepático: TGO y TGP
Perfil Tiroideo: TSH T4 aumentadas
Tratamiento:
El tratamiento incluye corrección de las alteraciones de
deshidratación y electrolitos
-Tiamina 10 mg v/o dia: encefalopatía Wernicke.
-Doxilamina 10mg v/o c/8hrs + Piridoxina (vit B6)25mg
-Metoclopramida 5 – 10 mg c/8hrs
-Ondasetron 8mg c/12hrs
-Prednisona, el papel de los corticosteroides puede ser
útil en casos refractarios
Hígado Graso Agudo del Embarazo
Definición
Es un proceso grave que se caracteriza por esteatosis hepática
microvesicular y se asocia con diversos grados de insuficiencia hepática.
Casi exclusivo del 3er T (> 35 sem)
Frec: 1/10.000 1/20.000
-Primigestas
-Embarazos Múltiples
-Fetos varones
La causa es desconocida, pero se ha comunicado su asociación con
preeclampsia y Sd HELLP (50% de los pacientes con AFLOP pueden coexistir
con preeclampsia)
Trastornos de la beta oxidación de ac. grasos de cadena larga en
el feto.
Sospecha Clínica
• Malestar general, anorexia, fatiga, cefalea, náusea y
vómitos (signo más prominente).
• Inicialmente como cuadro viral inespecífico, dolor HD
e ictericia (raro Prurito)
- Los signos de preeclampsia puede estar presente.
→Fallo Hepático Agudo, CID, encefalopatías puede ser
parte inicial de la presentación clínica.
Paraclínica:
- FYE Hepático:
TGO TGP aumentan
BT aumenta < 10mg/dl
- Glucemia: Hipoglucemia
- Crasis: Fibrinógeno disminuye
Tiempo Protrombina aumenta
- Hemograma: Hemoconcentración, Leucocitosis
COMPLICACIONES EXTRA HEPÁTICAS Y METABÓLICAS
Complicaciones
(% de pacientes)
-
Muerte Materna
-
Sangrado Gastrointestinal
33
-
Falla Renal
60
-
Coagulopatía compleja
30
-
Infecciones
45
-
Hipoglicemia
53
Diagnóstico
● Sospecha clínica y PC
● Descartada otra hepatopatías.
● Confirmación por biopsia (no realiza en práctica
clínica)
Tratamiento
Es una urgencia obstétrica que requiere la
interrupción de la gestación
Internación en centro CTI, manejo intensivo.
Colestasis Gravidica
DEFINICIÓN
● ENFERMEDAD HEPÁTICA DEL EMBARAZO QUE
PRESENTA LA CONJUNCIÓN DE UN SD CLÍNICO Y
UN SD BIOQUÍMICO.
●
CLÍNICO: PRURITO PALMOPLANTAR A PREDOMINIO
NOCTURNO EN OCASIONES INVALIDANTES.
●
BIOQUÍMICO: ALTERACIÓN CUANTIFICABLE EN
NIVELES DE ÁCIDOS BILIARES, ENZIMAS
HEPÁTICAS Y/O BILIRRUBINA
ETIOLOGIA Y FISIOPATOLOGIA
Desconocida. Teorías:
● Ambiental: Chile incidencia 10-12%
● Susceptibilidad genética.
● Déficit de selenio.
● Progesterona.
● Aumento de estrógeno.
● Herencia autosómica dominante ligada al X. MDR3
BSEP.
FIC1;
DIAGNÓSTICO
● Clínico.
● Bioquímico:
ácidos biliares >= 1oµm/l
Alteración enzimas hepáticas(TGO;TGP gGT )
● Ante persistencia de síntomas clínicos, en ausencia
de alteraciones de ácidos biliares y/o enzimas
hepáticas, debe solicitarse paraclínica cada 2
semanas.(RCOG 2011)
● Niveles normales de ácidos biliares no excluye
diagnóstico. (RCOG 2011)
Paraclínica:
● Funcional y enzimograma hepático.
● Crasis.
● Ácidos biliares.
● Hemograma.
● Glicemia.
● Serología infecciosa.
Seguimiento: 1-2 semanas y a los 10 días del
puerperio funcional y enzimograma hepático y crasis.
DG DIFERENCIALES
Hepatitis virales (VHA, VHB, VHC, EB, CMV)
Hepatitis autoinmunes
Cirrosis biliar primaria
Enfermedad de Wilson
Hígado graso agudo del embarazo
Obstrucción vía biliar extra hepática
HELLP
● Riesgo materno: Sintomático.
tendencia a recidiva en futuras
gestas.
hemorragia post parto( déficit vit k)
Mayor intervencionismo obstétrico.
● Riesgo fetal: Pretérmino.
SALAM.
Arritmias neonatales.
Óbito.
DISTRESS RESP
Fisiopatologia del óbito en colestasis gravidica.
● Hipoxia fetal aguda
Paro cardiaco: Secundario a
arritmia por toxicidad de ácidos biliares sobre miocardio
fetal.
Vasoconstricción: Ácidos biliares
sobre vasos placentarios.
Puede predecirse/ prevenirse?
● Doppler
● NST
● Ecografía
● Ácidos biliares.
Ningún método es suficientemente seguro para
prevenir muerte fetal.
● Ácidos biliares: Riesgo asociado a elevación de
niveles de ácidos biliares. A partir de 40 µm/l, un
aumento de 1-2 µm/l eleva el riesgo de resultados
adversos a 1-2 %.
● Doppler, ecografia y NST: No son recomendados
como métodos fiables para prevención de óbito, ya
que la alteración que determina el óbito es aguda.
● Monitoreo continuo de trabajo de parto
(RCOG 2011)
Opciones terapéuticas
Tratamiento tópicos: Piracalamina.
Tratamiento Sistémico: Colestiramina
Clorfeniramina (Kalitron)
Ac Ursodesoxicolico
Vit K
Dexametasona
Rifampicina ?
Acido Urosodexocicolico
Royal College 2011
● Mejora el prurito
● Mejora parámetros bioquímicos (funcional y enzimograma hepatico y Ac. biliares)
Metaanálisis (JOGC) 2014
● Mejora el prurito
● Mejora parámetros bioquímicos
● Se vincula a disminución de la prematurez.
● Menor ingreso a cuidados especiales neonatal
● Mejoría del peso al nacer
● No altera la tasa de CST no se vincula a cambios en los casos de distress respiratorio ni de
SALAM
Frente a los beneficios materno-fetales del UDCA y su
perfil de seguridad, está recomendado como
tratamiento de Colestasis Gravídica.
Vitamina K
● Prolongación del tiempo de protrombina: vit K 5 - 10 mg día durante 1
mes.
● tiempo de protrombina normal: 1 - 2 mg día.
● Beneficio fetal: ictericia, kernicterus, hemólisis neonatal
● Beneficio materno: hemorragia puerperal
La evidencia para esta recomendación aún es
escasa, pero existe una base fisiopatológica clara
que justifica considerarlo como opcion terapeutica
Dexametasona
● Poca evidencia que justifique su utilización
● Vinculada a alteraciones neurológicas neonatales
Se justifica solamente como parte de la IMPF
Rifampicina ?
● Antibiótico bactericida.
● Ampliamente utilizado en tratamiento de colestasis crónica.
● Fármaco categoría C en embarazadas, pero que suele
utilizarse más aún al utilizarse en tercer trimestre, incluso
frente a tratamientos prolongados como en la tuberculosis.
● Opcion terapeutica en estudio frente a casos de colestasis
gravídica que no responde a UDCA.
Conducta obstétrica
37 semanas !!!!
● Royal college: promueve la interrupción a las 37 semanas, vinculado a el
balance entre riesgo de óbito fetal vs prematurez/distress respiratorio
Decisión a tomar junto a la madre explicándole que
es imposible predecir el resultado perinatal frente a
esta patología frente a continuar la gestación.
36 semanas ?
AJOG 2015 (estudio retrospectivo de cohortes)
● Riesgo de óbito y muerte neonatal comparado por semana de EG en ptes con
colestasis gravídica.
● 1.604.386 ptes
● Entre 34 y 40 semanas
● 5545 casos de colestasis gravídica
● California entre 2005 - 2008.
Resultados:
● Aumento de riesgo de óbito al compararse con control a partir de 32 semanas
● En mujeres con colestasis gravídica el riesgo de muerte vinculados a la
interrupción de gestación (4.2/10000) es menor al riesgo de óbito al mantenerse
una conducta expectante (19.2/10000) a las 36 semanas.
Campos de estudio
● Fisiopatología de colestasis gravídica
● El mecanismo de la muerte fetal
● La magnitud del riesgo de muerte fetal y su prevención
● El rol de UDCA, su perfil de seguridad y su vinculación a la mejoría del
riesgo de muerte fetal.
● Otro fármacos.
MUCHAS GRACIAS !!!
DIA 1 !!!!