Alico Compañía de Seguros de Vida SA Alico Compañía
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SOLICITUD DE AUTORIZACION DE SERVICIO DE DEBITO AUTOMATICO BANCARIO, POR TARJETA DE CREDITO O ABITAB Nombre del Asegurado: Nombre del Banco Teléfono : Ciudad, Departamento y Sucursal Banco: Número de Cuenta Corriente en USD Número de Caja de Ahorro en pesos $ ____________ Número de Cuenta de Ahorro en USD Número de Cuenta de Ahorro en $ ABITAB: _______________ Fecha de vencimiento: ______________ Créditos Directos N° de Póliza: _ _ Cantidad Vida : USD ________________ $ _________________ Acc. Pers: USD ______________ $ _________________ Oncológico: USD _____________ $ _________________ TOTAL: USD ________________ $ _________________ VISA Forma de pago: _________________________________ MASTER OCA Mensual Trimestral Semestral Anual CREDITEL CABAL El que suscribe en mi carácter de titular de la tarjeta de crédito y/o cuenta bancaria, autorizo a debitar en la Institución mencionada, todos los montos incluidos en la factura que emita Alico Compañía de Seguros de Vida S.A. correspondientes al Seguro del que soy titular. De igual modo acepto abonar los montos facturados en las oficinas de Alico Compañía de Seguros de Vida S.A. hasta tanto los mismos no se comiencen a debitar en mi cuenta bancaria o tarjeta en la Institución arriba mencionada. Si por cualquier motivo el pago de la factura no se hiciere efectivo mediante el procedimiento de débito automático, acepto desde ya que serán de aplicación las consecuencias establecidas en la póliza de seguro para el caso de no pago. Asimismo, faculto a Alico Compañía de Seguros de Vida S.A. a presentar esta autorización ante la Institución necesaria a efectos de dar cumplimiento a la misma. VAFRDA001/0 UY ED 04/12 Quedo a las órdenes por cualquier aclaración o ampliación que se estime pertinente. Firma del Asegurado N° de documento: Firma del Contratante / Aclaración de Firma N° de documento: Actualice sus datos: Dirección: _ Teléfono: Celular: e-mail: Alico Compañía de Seguros de Vida S.A. Alico Compañía de Seguros de Vida S.A. es una sociedad anónima indirectamente controlada por MetLife, Inc. Av. 18 de Julio 1738 – CP 11200 Montevideo – Uruguay Teléfono Atención al Cliente: Tel.: 0-800-2700 / 2403-3939 / Fax: 2403-3938 Web: www.metlife.com.uy / E-mail Atención al Cliente: [email protected]
