Secretaría de Comunicaciones y Transportes Dirección General de Aeronáutica Civil Dirección de Aeropuertos Declaración de no estar en el supuesto del Artículo 22 de la Ley de Aeropuertos para los interesados en obtener un permiso para la administración, operación, explotación y en su caso construcción de aeródromos y helipuertos de servicio particular y en su caso a terceros. Homoclave del formato Fecha Fecha de publicación del formato en el DOF FF - SCT - 001 07 12 2016 DD MM AAAA Nombre del aeródromo o helipuerto: Designador: Ubicación: Persona física Persona moral N°. de expediente: Director de Aeropuertos Dirección General de Aeronáutica Civil. Boulevard Adolfo López Mateos N°. 1990 Col. Los Alpes Tlacopac Alvaro Obregón C.P. 01010, Ciudad de México El suscrito en representación de declara bajo protesta de decir verdad y en conocimiento de la falta y sanciones aplicables a quienes declaran falsamente ante Autoridad distinta a la Judicial, que los socios y el Consejo de Administración no se encuentran en el supuesto que consigna la Ley de Aeropuertos vigente en su Artículo 22. La presente declaración se realiza con el objeto de complementar la documentación correspondiente para la obtención del permiso de operación del: Aeródromo Helipuerto Denominado en el estado de , localizado en el municipio de . Atentamente Nombre y firma Domicilio para recibir notificaciones Código postal: Número exterior: Calle: (Ejemplo: Avenida Insurgentes Sur, Boulevard Ávila Camacho, Calzada, Corredor, Eje vial, etc.) Número interior: Colonia (Opcional): (Ejemplo: Ampliación Juárez, Residencia Hidalgo, Fraccionamiento, Sección, etc.) Municipio o Alcaldía: Estado: Teléfono fijo: Fax: De conformidad con los artículos 4 y 69-M, fracción V de la Ley Federal de Procedimiento Administrativo,los formatos para solicitar trámites y servicios deberán publicarse en el Diario Oficial de la Federación (DOF). Contacto: Boulevard Adolfo López Mateos N°.1990 Mezzanine 2 Col. Los Alpes Tlacopac Alvaro Obregón C.P. 01010, Ciudad de México Tel. 57239300 Ext. 18049 /18131 /18040 Página 1 de 2 Secretaría de Comunicaciones y Transportes Dirección General de Aeronáutica Civil Dirección de Aeropuertos Los datos personales recabados con motivo de este trámite serán protegidos y tratados en términos de los artículos 113, fracción I, y 117 de la Ley Federal de Transparencia y Acceso a la Información Pública y de los Lineamientos de Protección de Datos Personales. Sus datos personales no podrán ser difundidos sin su consentimiento expreso, salvo las excepciones previstas en la Ley. Contacto: Boulevard Adolfo López Mateos N°.1990 Mezzanine 2 Col. Los Alpes Tlacopac Alvaro Obregón C.P. 01010, Ciudad de México Tel. 57239300 Ext. 18049 /18131 /18040 Página 2 de 2