Consentimiento informado protección de datos.

(DATOS IDENTIFICACION DEL PACIENTE: Nombre y apellidos, DNI y domicilio)
Que he sido informado por <<TITULAR DEL TRATAMIENTO>>, entidad dedicada a la prestación
de servicios de fisioterapia por personal del cual conozco su titulación profesional.
Que autorizo expresamente a que mis datos de salud sean incorporados a los sistemas de
información (automatizados y documentales) que incorporan datos de carácter personal y que son
titularidad de <<TITULAR DEL TRATAMIENTO>> con la finalidad de creación, existencia y
mantenimiento de información de pacientes para dar cumplimiento a los lícitos objetivos de la
entidad, así como para recibir una satisfactoria prestación de los servicios y tratamientos de
Fisioterapia por mí demandados,
Que autorizo expresamente a que mis datos de salud puedan ser facilitados otros profesionales
y/o especialistas colaboradores o intervinientes en el proceso asistencial y/o diagnósticos, todo
ello en orden a recibir un servicio óptimo.
Que autorizo expresamente a que mis datos de tratamientos y servicios recibidos puedan ser
facilitados a los departamentos administrativos de <<TITULAR DEL TRATAMIENTO>>, con la
finalidad de facturación y cobro de servicios.
Que autorizo la realización de grabaciones en soporte imagen o audiovisual de mi tratamiento o
dolencia con el único y exclusivo objetivo de valorar antecedentes, evolución, situación y/o
resultados del tratamiento.
Que autorizo a realizar consulta de Fisioterapia y pruebas complementarias en la propia
estructura de <<TITULAR DEL TRATAMIENTO>> y, si fuera necesario, por otros especialistas
relacionados con la patología específica.
Que los datos aportados al personal sanitario de <<TITULAR DEL TRATAMIENTO>> son
veraces y actualizados.
De acuerdo a la Ley Orgánica 15/1999 del 13 de Diciembre, sobre PROTECCIÓN DE DATOS
DE CARÁCTER PERSONAL (LOPD), <<TITULAR DEL TRATAMIENTO>> garantiza la seguridad
de sus datos de carácter personal contenidos en los ficheros de su responsabilidad.
Dichos datos se destinarán exclusivamente a la finalidad de procurar la atención sanitaria que
nuestros pacientes requieren, y serán conservados como mínimo durante cinco años en los
sistemas de información de <<TITULAR DEL TRATAMIENTO>> conforme a lo establecido por la
Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos
y obligaciones en materia de información y documentación clínica. No obstante, en cualquier
instante el paciente podrá solicitar la entrega de su documentación sanitaria sin coste alguno.
Podrá ejercitar por escrito los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición
establecidos en la LOPD en la siguiente dirección: <<TITULAR DEL TRATAMIENTO>>,
<<DIRECCIÓN POSTAL Y ELECTRÓNICA DE ATENCIÓN DE LOS DERECHOS>>.