Formulario

POLIZA Nº:
Aviso de Seguro nº
NOMBRE Y APELLIDOS DEL CLIENTE:
CIUDAD Y PAIS DE ORIGEN:
CIUDAD Y PAIS DESTINO:
FECHA DE EFECTO / CARGA:
ARTICULO
Nº
VALOR
A - SALON - CUARTO DE ESTAR
SOFA
SILLA
LAMPARA
MESITA
CUADRO
ESCRITORIO
LIBRERÍA
TV- VIDEO
HI - FI
INST. MUSICAL
PIANO
ARTICULO
Nº
VALOR
B - DORMITORIO 1
CAMA
SILLON
MESA NOCHE
CUADRO
COMODA
ESPEJO
LAMPARA
ARMARIO
ARTICULO
Nº
VALOR
C - DORMITORIO 2
CAMA
SILLON
MESA NOCHE
CUADRO
COMODA
ESPEJO
LAMPARA
ARMARIO
TOCADOR
ESTANTERIA
TOCADOR
ESTANTERIA
OTROS
OTROS
TOTAL (B) EUROS
TOTAL (C) EUROS
ARTICULO
Nº
VALOR
E - DORMITORIO 3
CAMA
SILLON
MESA NOCHE
CUADRO
COMODA
ESPEJO
LAMPARA
ARMARIO
ARTICULO
Nº
VALOR
F - DORMITORIO 4
CAMA
SILLON
MESA NOCHE
CUADRO
COMODA
ESPEJO
LAMPARA
ARMARIO
TOCADOR
ESTANTERIA
TOCADOR
ESTANTERIA
OTROS
OTROS
TOTAL (E) EUROS
TOTAL (F) EUROS
MESA CENTRO
ESTANTERIAS
APLIQUES
VITRINA
TOTAL (A) EUROS
ARTICULO
Nº
D - COMEDOR
SOFA
SILLA
APARADOR
MESA
VITRINA
CUADRO
LAMPARA
VAJILLA
CRISTALERIA
ORNAMENTOS
CUBERTERIA
TOTAL (D) EUROS
VALOR
ARTICULO
Nº
VALOR
G - VAJILLA / CRISTALERIA
TOTAL (G) EUROS
ARTICULO
Nº
H - COCINA
MESA
SILLA
MICROONDAS
NEVERA
LAVAVAJILLAS
COCINA
CONGELADOR
LAVADORA
ASPIRADORA
MENAJE
OTROS
ELECTRODOM
VALOR
ROPA CAB.
ROPA SEÑORA
ROPA NIÑOS
ZAPATOS
ROPA BLANCA
MANTAS
CORTINAS
ALFOMBRAS
OTROS
TOTAL (H) EUROS
ARTICULO
Nº
VALOR
J -SALITA TV/ ESTUDIO / OFICINA
LIBROS
SOFA
SILLA
MESA
JUGUETES
ESCRITORIO
ARTICULO
Nº
VALOR
I - ROPAS Y VARIOS
TOTAL (I) EUROS
ARTICULO
Nº
VALOR
K - SOTANO / TRASTERO
C.D.´s
DVD ´s
CINTAS
DISCOS
ARTICULO
Nº
VALOR
L - OTROS COMPONENTES ELEC.
CAMARA FOTOS
CAMARA VIDEO
RADIO DESPERT.
ORDENADOR
APARATO VIDEO
APARADO DVD
MAQU. COSER
ESTANTERIA
FICHERO
CONSOLA
TOTAL (J) EUROS
TOTAL (K) EUROS
ARTICULO
Nº
VALOR
M - PATIO / TERRAZA
MESA
SILLA
HAMACA
LAMPARA
ESTATUA
ARTICULO
Nº
N - GARAJE
PLANCHA
TABLA PLANCHA
EQU. DEPORTE
ESCALERA
MESA TRABAJO
HERRAMIENTAS
PALOS GOLF
BICI CICLOST.
TOTAL (M) EUROS
TOTAL (N) EUROS
ARTICULO
Nº
TOTAL (L) EUROS
VALOR
ARTICULO
Nº
O - ATICO
BICICLETA
CORTADORA
TOTAL (O) EUROS
P - OBJETOS DE EXTRAORDINARIO VALOR SUPERIOR A 3.000,00 EUROS
VALOR
ARTICULO
Nº
VALOR
ARTICULO
Nº
CAPITAL TOTAL DECLARADO
( SUMA DE: A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N+O+P).....................................EUROS
La compañía no se hace responsale de los objetos o enseres no declarados
Este aviso de seguro no tiene validez si no ha sido comunicado con anterioridad al inicio del viaje.
FIRMA:
VALOR
FECHA:
VALOR