Recidiva en la línea de sutura en cáncer sigmoide

l\c1·. de J1ed. R. C. 1\arnrra V: 42.J, l'JIJI
Recidiva en la línea de sutura en cáncer sigmoide
E. de Arzua Zuláica (*)
RESUMEN
Se hace una revisión de las recidivas en línea de sutura en cán:er sigmoide con presentación de un caso.
Esta recidiva se debe a implantación de células malignas, que han quedado libres .en la luz intestinal por descamación preoperatoria o por manipulaciones en la intervención, siendo llevadas con la sutura a Ja anastcmosis.
Radiológicamente debe tenerse en cuenta que la anastomosis da en la
mayor park de los casos imágenes que deben conocerse para que no lleven a error.
Para evitar dichas recidivas se Jig.ará por encima y debajo del tumor
antes de resecar. protegiéndolo con una cubierta especial y lavando con
un citotóxico.
Concepto.~La recidiva en la línea de
sutura tras resección por cáncer de colon,
es por frecuencia (2,5 % 15, l O % 9, 16 % 1
33 % 1), uno de los grandes problemas de
la cirugía abdominal.
El cáncer de sigmoide, es la localización más frecuente 9 de dichas recidivas.
Lloyd Davies 12 en 1948 supuso, para
explicar las frecuentes recidivas en la
línea de sutura tras anastomosis términoterminal, la existencia de una implantación de células malignas en los extremos
*
Bilbao.
de la resecc10n. Cole i y Goligher 9 desarrollaron esta hipótesis afirmando que la
sutura se contamina por el contacto con
la mucosa de células malignas desplazadas por manipulación durante la intervenvención o , descamadas del tumor en la
luz anteriormente 1, quedando libres dentro del intestino e implantándose en la
pared al suturar o resecar. haciendo contacto las células malignas con la superficie cruenta intestinal en los extremos seccionados 2 .
El que ello no ocurre por invasión de
contigüidad se demuestra por su rareza
en la zona de colostomía, extremo proximal, por donde debía extenderse; por la
recidiva en el extremo ileal de la anastomosis íleo-cólica en cáncer de ciego, pues
en dicho extremo no hay carcinoma preexistente o lesión precancerosa y por el
hallazgo de hilos de sutura, en algunm
casos. en la masa del carcinoma re cid\van te 8 .
Antes se p:::nsaba que además de las
exéresis incompletas las recidivas podían
obedecer a la degeneración maligna de
un pólipo vecino, al desarrollo de malignidad a partir de un epitelio predispu::::l::i
en la vecindad del tumor original, que
reaccionaría con proliferación incontrolada ante una lesión traumática y a recidivas por resección incompleta de ganglios
10 2 8
• · .
Pero se ha demostrado que células
cancerosas viables se encontraban en el
42 'X, de los casos en el extremo proximal
y 65 '}o en el distal del colon resecado,
a distancici_s medias del tumor de 21 y
1O ci11s. respectivamente, con pruebas
evidentes de que la diseminación de células malignas ocurría como consecuencia de maniulaciones operatorias y no
por peristaltismo o enemas peroperatorios 13 •
II
Radiofogfa.--Hay pocas publicaciones
sobre el estudio radiológico de las recidivas post-operatorias en la línea de sutura 1. 7 · 8 • 17 .
Debemos conocer en primer lugar la
imagen normal de la anastomosis término-terminal en el sigmoide tras resección
por carcinoma. En ririncipio no ofrece
dificultades y la línea de sutura aparee.:
como un surco lleno de bario 8 · 17 . Con
frecuencia la anastomosis término-terminal del colon con invaginación de los
extremos determina un estrechamiento
pasajero de un segmento como una const"cció n anular a Rayos X, de la luz intestinal tanto menos marcada cuanto más
oral. Por esto tiene interés el referirse especialmente a sigmoide en que la estrechez anular se puede ver en el colon lleno, sin que se aprecie irregularidad en su
contorno al vaciarlo. Al comprimir puede verse la línea regular que corresponde
a la sutura de la mucosa y a veces una
estrechez extensa puede explicarse por espasmo o edema cuando las subsiguient::s
exploraciones demuestran su desaparición.
En ocasiones es una insignificante irregularidad difusa o un dentellado del contorno en el sitio de la anastomosis, por
la citada invaginación d: los extremos,
cuya frecuencia y profundidad dismin'.lye (o desaparece cuando lo hace el edema local).
Hay ademác; otras imágenes qu;:: pueden no siempre s :r debidas a recidivas,
aunque se alejen de las variantes de la
normalidad reseñadas. Tal es el defecto
de replección unilateral, que unos autores consideran expresión de un carcinoma
recidivante J. ª- 17 • otros corno debidos a
los bordes evertidos de la pared cólica 7
y admitiendo todos que el defecto unilateral puede ser por edema o por granuloma en la sutura. a veces por hilo de
seda. Las dificultades que ofrece la
interpretación de estas imágenes son grandes, pues pueden, con caracteres casi
idénticos, ser o no una recidiva; ya que
incluso el relieve normal de la mucosa
puede darse en una recidiva local y el
defecto circular que hemos mencionado
como típico de la imagen por espasmo,
edema o eversión de bordes, puede aparecer en una recidiva que empezó siendo unilateral y al desarrollarse se ha hecho bilateral o circular.
Para resolver estos problemas hay que
recordar que las imágenes que no se deben ~ recidiva disminuyen o desaparecen
con el tiempo variando con la técnica
quirúrgica y con el curso post-operatorio.
Por ello se practicarán radiografías en todos los casos tras la operación para comparar esta imagen con las que se vean
uno o dos años después. Cuando hay al-
teraciones postoperatorías inflamatorias y
cicatriciales, la solución no es fácil y sólo
nos queda repetir las exploraciones cuya
comparación nos permitirá saber hasta
dónde llega Ja imagen debida a dichas
alteraciones y la modificación que sufre s.1<.
El momento de la primera radiografía
puede elegirse entre el primero y segundo mes tras la operación o el tercero,
pues la regresión de las alteraciones es
más rápida durante los tres primeros meses. Creemos que nada se pierde con hacerlo al primer mes, repitiendo al tercero.
con lo que el control posterior es más
exacto, haciéndose cada dos o tres meses pero recordando que la regresión de
los cambios requiere mucho tiempo y varía de una paciente a otro por lo que es
difícil dar plazos. Esta proyección de las
imágenes en el tiempo nos permitirá apreciar en los casos de recidiva cómo la estrechez uni o bilateral se va extendiendo.
haciéndose más irregulares las masas que
se proyectan en la luz intestinal expresadas por defectos de replección, que en
principio son siempre anormales, aumentando la rigidez parietal y de los pliegues,
así como la irregularidad de estos. Este
progreso de las alteraciones radiológicas
parietales en controles sucesivos obliga
a la reintervención, por recidiva. Si las
imágenes regresan no hay tal, pero recordemos que hay normalidad radiológica alguna vez en casos de recidiva 11
sino que a ello se aüadirá una
cubierta especial que aisla el tumor durante la intervención, así como lavar la
luz intestinal con una solución citológict
(Chlorpactin) 1'.
Cuando hay recidiva, se resecará de
de nuevo si no hay extensión excesiva con
fijac'ón a planos profundos. :n cuyo ca
so hay que radiar. algunas veces con
buenos resultados, ya que las reseccio1•es
paliativas no son útiles 2 .
Caso clínico: L. P. O. varón. 62 años. Visto el 22-8-57. Hace 5 años una vez sangre en
heces, poca cantidad. Hace 21 meses. rectorragia de un cuarto de litro aproximadamente
en 3 veces de color rojo vivo. Posteriormente.
de vez en cuando, sangre en heces, mezclad1.
al terminar la deposición. Hace 6 meses, nueva
rectorragia como la primera precedida de dolores de vientre. Hace 5 meses estreñido, un<i
deposición difícil cada 3 días. Ha:e 15 díac;
tenesmo. Rectoscopia: (25-8-57). Hasta 23 cm.
mucosa normal. Hemorroides inkrnas sangrantes. A los dos días se repite la rectoscopia con
igual resultado. Enema opaco. (25-8-52): Se
aprecia imagen de falla a unos 40 cm. de
esfinkr anal en sigmoide (Fig. 1). Intervención
III
Profilaxi~
y tratamiento.~El concepto
de la implantación que hemos expuesto
y la seguridad de que cánceres resecados
ampliamente recidivan en el lugar de la
anastomosis, como también se ha dicho,
no permite confiar en la distancia de seguridad clásica de 10 a 15 cm. al resecar,
para evitar la invasión por contigüidad
sino que obliga a ligar de modo oclusivo
encima y debajo del tumor antes de la
resección ·1·• u Pero no basta evitar así la
difusión de células malignas por
Fig. 1
(Dr. Obregón), 6-9-57. Tumoración sígmoide
aspecto maligno. Resección con sutura término-terminal. Histológicamenie demuestra ser
un adenacarcinoma (Dr. Feijoo). Evolución
(26-5-58): El enfermo ha estado bien hasta
hace un mes por lo que no ha vuelto a la consulta como se ordenó. Hace 30 días de n u evo estreñido con algo de sangre en heces de
va en cuando. Rectoscopia (26-5-58): Hasta 20
cm. Mucosa normal. Hemorroides internas sangrantes. Enema opaco (26-5-58): En línea de
sutura una imagen sospechosa (Fig. 2). Invitamos al enfermo a volver al mes. pero no lo
Fig. 2
Fig. 4
Fig. 3
hace hasta el 27-8-58 pues se ha encontrado
bien hasta hace unos 20 días en que ha visto de nuevo sangre en heces en pequefia cantidad de vez en cuando, con estrefiimiento. cada tr<0s días. y molestia en vientre que alivia
e:vacuamlo. así como tcnesmo ha,ce 15 días.
Rectoscopia (27-8-58): Hasta 23 cm. Normal.
Hemorroides internas. Enenia opaco (27-8-58):
Poca variación en la imagen que sigu.c siendo
sospechosa (Fig. 3). Considerarnos que el enfermo debe ser reoperado y ordenamos Ja intervención. No :volvernos a verle hasta el 18-
427
12-58 en que acepta la operación. Se encuentra peor habiendo aumentado el estreñimiento
y haciéndose diaria la emisión de sangre en
heces. En la rectoscopia menos a los 23 cm ..
la tumoración sangrante a una altura cuya mucosa había sido normal anteriormente. En el
enema opaco, la imagen ha cambiado marcadamente ha·biendo aumentado el defecto y su
irregularidad (Fig. 4). Intervención (Dr. Obregón). 18-12-58. Tumornción en línea de sutura pegada a pelvis. Inextirpable. El enfermo
fallece a los seis meses.
SUiVIMARY
Recurrence of carcmoma of tite Sigmoid on the suture line
A case of recurrence on the suture line of
a cancer of the sigmoid colon is pres.ented.
The data of the literature concerning the fre-
quency, causation and prevention of recurrences of colonic carcinoma on the sutur.e line
are summarize<l.
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