manteniment de tercers mantenimiento de terceros

Pl. Ajuntament, 20
Tel.: 962 350 014 – Fax 962 905 085
46880 BOCAIRENT (València)
e-mail: [email protected]
AJUNTAMENT DE BOCAIRENT
ALTA
MANTENIMENT DE TERCERS
MANTENIMIENTO DE TERCEROS
A
MODIFICACIÓ
MODIFICACIÓN
DADES GENERALS / DATOS GENERALES
COGNOMS O RAÓ SOCIAL/ APELLIDOS O RAZÓN SOCIAL
NOM/NOMBRE
NIF/CIF
CODI POSTAL/CÓDIGO POSTAL
DOMICILI (CARRER/PLAÇA I NÚMERO)/DOMICILIO (CALLE/PLAZA Y NÚMERO)
LOCALITAT/LOCALIDAD
B
PROVÍNCIA/PROVINCIA
CORREU ELECTRÓNIC/CORREO ELECTRÓNICO
TELÈFON/TELÉFONO
FAX/FAX
DADES DE L’ENTITAT FINANCERA/DATOS DE LA ENTIDAD FINANCIERA
CODI BANC O CAIXA
CÓDIGO BANCO O CAJA
BANC O CAIXA/BANCO O CAJA
.
DOMICILI SUCURSAL (CARRER/PLAÇA I NÚMERO)
DOMICILIO SUCURSAL (CALLE/PLAZA Y NÚMERO)
IBAN
C
E
LOCALITAT SUCURSAL
LOCALIDAD SUCURSAL
PROVÍNCIA SUCURSAL
PROVINCIA SUCURSAL
C. P. SUCURSAL
C. P. SUCURSAL
CODI SUCURSAL
CÓDIGO SUCURSAL
S
DECLARACIÓ/DECLARACIÓN
Declare que són certes les dades dalt reflexades i que identifiquen el compte i l’entitat financiera mitjançant els quals vull realitzar els pagaments que
puguen correspondre a: // Declaro que son ciertos los datos arriba reflejados y que identifican la cuenta y la entidad financiera a través de las cuales deseo
realizar los pagos que pueden corresponder a: ________________________________________________________________________________________
,
A) Persones físiques/Personas físicas
de/d’
de 20
B) Persones Jurídiques/Personas Jurídicas (a
emplenar per persona responsable de l'empresa o
associació ostentant el poder suficient per a açò/a cumplimentar por persona responsable de la empresa o asociación
ostentando el poder suficiente para ello).
SIGNAT/FIRMADO
D.N.I.
SIGNAT/FIRMADO
D
CÀRREC/CARGO
CERTIFICAT DE CONFORMITAT DE L'ENTITAT FINANCERA
CERTIFICADO DE CONFORMIDAD DE LA ENTIDAD FINANCIERA
, de/d’
de 20
.
(segell entitat/sello entidad))
Signatura/Firma: __________________________________
Càrrec/Cargo: _____________________________________
Les dades facilitades en aquest document van a ser tractats conforme a la Llei Orgànica 15/1999, de 13 de desembre, de Protecció de Dades de Caràcter Personal.
Los datos facilitados en este documento van a ser tratados conforme a la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal.