Descripción del Plan Anexo B

Descripción
del Plan
Anexo B
es saber vivir
COBERTURA**/***
TOPES ANUALES
CONJUNTIVITIS Y ORZUELO
Cobertura ambulatoria (Consulta médica US$ 50 y medicamentos US$ 50).
Hasta US$ 100 al 100%
ACCIDENTES OFTALMOLÓGICOS*
Del globo ocular.
Hasta US$ 500 al 100%
DEDUCIBLE
No aplica
* Atención primaria de emergencia oftalmológica
** Cobertura cerrada únicamente
*** Carencia 72 horas
ANEXO (A) ÚNICO DE CONDICIONES PARTICULARES AL CONTRATO DE PRESTACIÓN
DE SERVICIOS DE SALUD Y MEDICINA PREPAGADA:
Las condiciones particulares de este plan prevalecen en todos los casos sobre las generales del contrato de Prestación de
Servicios de Salud y Medicina Prepagada, aprobado por el Ministerio de Salud según resolución No. 104.
Este plan está diseñado para la cobertura exclusiva de gastos médicos incurridos por infecciones oculares (conjuntivitis y
orzuelo) y accidentes oftalmológicos en el globo ocular.
Los gastos médicos que no tengan relación con los tratamientos cubiertos, no tienen cobertura bajo este plan.
Los beneficios serán cubiertos siempre y cuando haya un diagnóstico acorde a las lesiones cubiertas.
1. Financiamiento
1.1 Este plan puede ser contratado para financiamiento de las atenciones médicas cubiertas del contratante o de quien desee
el contratante, bajo la modalidad titular sin beneficios, siempre y cuando el beneficiario cumpla con las condiciones
especificadas en este contrato.
1.2 El afiliado disfrutará del financiamiento del plan contratado (máximo por incapacidad) de acuerdo al Anexo B de
Descripción del Plan Visión Protegida dentro de la red de prestadores VISIÓN PROTEGIDA vigente para el momento del
siniestro.
2. Beneficios o prestaciones financiadas
Los siguientes beneficios o prestaciones financiadas serán cubiertos si se confirma la lesión urgente traumatológica o infección
ocular (Conjuntivitis y Orzuelo) y ésta no forma parte de las exclusiones o prestaciones no financiadas.
2.1 Atención primaria de accidentes oftalmológicos en el globo ocular siempre que sea tratada como emergencia en los centros
médicos adscritos en la red de VISIÓN PROTEGIDA. Condiciones especificadas en este contrato.
2.2 Atenciones con un especialista (oftalmólogo) siempre que el diagnóstico sea Conjuntivitis u Orzuelo en un centro médico
adscrito a la red de VISIÓN PROTEGIDA.
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ANEXO (A) ÚNICO DE CONDICIONES PARTICULARES AL CONTRATO DE PRESTACIÓN
DE SERVICIOS DE SALUD Y MEDICINA PREPAGADA:
2.3 Compra de medicamentos que estén relacionados y que se encuentren dentro del vademécum para los diagnósticos de
Conjuntivitis y Orzuelo únicamente con el servicio de ABF, siempre y cuando haya sido solicitada por un oftalmólogo
adscrito a la red de VISIÓN PROTEGIDA. Para lo cual el médico llena el cheque ABF y la receta y el afiliado puede obtener
sus medicamentos en Fybeca y SanaSana.
3. Beneficios o prestaciones no financiadas
3.1 Cualquier lesión o diagnóstico, aguda o no, producida por motivos diferentes a un traumatismo del globo ocular, orzuelo
o conjuntivitis.
3.2 Cualquier lesión traumatológica producida por la práctica de deportes extremos, deportes de combate, artes marciales,
deportes de contacto, deportes de alto riesgo.
3.3 Cualquier consecuencia, complicación y/o secuela de una lesión o diagnóstico, cubierta o no, más allá de las
explícitamente indicadas en el presente contrato de acuerdo a las Condiciones Particulares del Producto VISIÓN
PROTEGIDA.
3.4 Cualquier lesión traumática ocasionada bajo efectos del alcohol, sustancias estupefacientes o drogas.
3.5 Hospitalización.
3.6 Cualquier atención, se encuentre dentro de las coberturas o no, efectuada fuera de la red de atención para el Producto
VISIÓN PROTEGIDA vigente al momento de la lesión, o cualquier atención, se encuentre dentro de las coberturas o no, que
no cumpla con el protocolo de atención especificado en la cláusula 2 del presente anexo.
3.7 Para la cobertura de prestaciones no financiadas, es posible que el prestador de emergencias solicite garantía económica
al afiliado en el momento de la atención de emergencia.
3.8 Cualquier incapacidad o lesión que no sea atendida en un período máximo de 12 horas, luego de ocasionada la lesión o
iniciados los síntomas.
4. Afiliación
4.1
4.2
4.3
4.4
El límite de edad de titular para ingresar o contratar el plan es de 18 años hasta 69 años, 11 meses, 29 días.
La facturación se emitirá al momento de la compra del plan.
El contrato tiene la duración de un año desde el momento de la compra.
Si el contratante desea que el beneficiario del plan sea otra persona lo debe notificar al momento de la compra, para que
se registren los datos del beneficiario del plan, siempre y cuando el beneficiario tenga un máximo de 69 años, 11 meses y
29 días.
4.5 En el caso de no haber proporcionado los datos en ese momento puede hacerlo llamando al 1800 HUMANA (48 62 62),
identificándose con sus datos y suministrando la información del nuevo beneficiario. El nuevo beneficiario SÍ PUEDE SER
UN MENOR DE EDAD. Para poder hacer el cambio de beneficiario debe comunicarse en un período máximo de 10 días
hábiles luego de la fecha de compra del producto VISIÓN PROTEGIDA. De no existir cambio de beneficiario, el contratante
contará con todos los beneficios del producto VISIÓN PROTEGIDA.
5. Aportaciones y forma de pago
5.1 El plan es contratado bajo la modalidad de pago anual.
6. Períodos de carencia
6.1 El período de carencia de VISIÓN PROTEGIDA es de 72 horas hábiles (laborables) luego de la contratación del servicio.
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ANEXO (A) ÚNICO DE CONDICIONES PARTICULARES AL CONTRATO DE PRESTACIÓN
DE SERVICIOS DE SALUD Y MEDICINA PREPAGADA:
7. Renovación
7.1 El contrato VISIÓN PROTEGIDA tiene la duración de un año desde la fecha de compra. No existe renovación. Para contar con
los beneficios luego del año, es necesario adquirir un nuevo plan VISIÓN PROTEGIDA.
8. Terminación del contrato
8.1 El contrato se dará por terminado luego de transcurrido un año desde el momento de la compra del producto VISIÓN
PROTEGIDA o una vez agotado el monto de cobertura contratado.
9. Autorización para acceder a los beneficios
9.1 En el caso de las atenciones de emergencia, el afiliado deberá presentarse en un prestador de la red. De acuerdo al
diagnóstico, HUMANA S.A. autorizará al prestador la emisión del crédito y la consecuente atención.
9.2 En el caso de las atenciones ambulatorias para los diagnósticos de Orzuelo y Conjuntivitis, el afiliado deberá comunicarse
con el prestador para agendar su cita o al 1800 HUMANA según sea el caso. En el caso de atenciones de prestaciones
agendadas directamente, el prestador deberá solicitar autorización de emisión de crédito a HUMANA S.A, que hará las
validaciones correspondientes de cumplimiento de protocolos y atención. En el caso de agendamiento vía 1800 HUMANA
S.A, el call center hará las validaciones previo al agendamiento.
10. Reembolsos
En el caso de que por cualquier motivo, el afiliado haya hecho uso de atenciones médicas cubiertas de acuerdo a las
condiciones del contrato (uso de la red de prestadores de VISIÓN PROTEGIDA, cumplimiento del protocolo especificado en la
cláusula 2 y cualquier otra condición contenida en el presente Anexo), pero que en el momento de la atención no se haya
atendido bajo la modalidad de crédito, podrá solicitar un reembolso en las oficinas de HUMANA S.A.
10.1 El arancel para reembolsos de honorarios médicos y demás prestaciones razonables y acostumbradas de acuerdo a la
práctica médica, es la tabla del Hospital Vozandes (Practihumana) para todo el país.
10.2 Pago de reclamos en 8 días laborables, a partir de la presentación del reclamo con todos los documentos aceptados por
HUMANA S.A. Si un reclamo ha sido negado por Humana el afiliado podrá pedir su revisión máximo 30 días después de su
negación. En el caso de reingreso de reclamos, el afiliado dispone de 30 días calendario posterior a la devolución de
HUMANA para presentarlos con la documentación completa.
10.3 REEMBOLSO Y COORDINACIÓN DE BENEFICIOS EN CASO DE EXISTENCIA DE OTROS CONTRATOS DE MEDICINA
PREPAGADA O DE SEGUROS.
En el evento de que los beneficiarios del Plan VISIÓN PROTEGIDA cuenten con un seguro de asistencia médica o de
accidentes personales, o con un contrato de medicina prepagada, adicional al presente plan, HUMANA reembolsará al
beneficiario sobre la diferencia entre el gasto efectivamente realizado y el monto pagado por la otra compañía, según los
límites y condiciones del plan. En ningún caso el reembolso total podrá ser mayor al límite establecido en el plan contratado
y al monto total de gastos médicos. Para el efecto se presentarán los siguientes documentos:
- Copia de facturas presentadas en la otra compañía de seguros o de medicina prepagada
- Liquidación original
Al beneficiario le corresponde elegir la Compañía que procesará el reembolso de la Coordinación de beneficios.
humana fono: 1800 HUMANA (48 62 62)
humana web: www.humana.com.ec
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