TALLER DE CASOS CLÍNICOS

 TALLER DE CASOS CLÍNICOS CASO 1
Entrevistador: Háblame de cuando las cosas te fueron peor. ¿Cuando fue? Enferma: Durante las Navidades del año pasado. Entrevistador: ¿Cuantos años tenías? Enferma: 13. Entrevistador: Ahora tienes 14, ¿verdad? Enferma: Si. Entrevistador: Cuando las cosas iban tan mal, ¿podrías decirme que era lo que te preocupaba? Enferma: Bueno, básicamente me preocupaba que todas las cosas que hacia eran realmente estúpidas y no tenían ningún sentido; pero todavía las tengo que hacer porque tengo miedo de que ocurra algo si no las hago. Entrevistador: ¿Cuales eran estas cosas que tenías que hacer? Enferma: Al vestirme por las mañanas, tenía miedo de que mis ropas y mis cosas estuvieran llenos de microbios, así que las sacudía durante media hora. Antes de hacer cualquier cosa, me lavaba las manos —me lavaba las manos antes de lavarme la cara o antes de vestirme—, pero esto empeoro. No tenía suficiente con lavarme las manos y empecé a frotármelas con alcohol. Era invierno y hacía frio, lo que hizo que mis manos llegaran a sangrar. Incluso sangraban al sumergirlas en agua. Todo el mundo creía que tenía una enfermedad o algo por el estilo. Entrevistador: Y cuando te lavabas tanto, ¿cuánto tiempo utilizabas? Enferma: Me llevaba unas 6 horas al día. Por las mañanas no tenía elección, ya que me levantaba a las 6 para ir a la escuela. Todo lo que hacía era vestirme como podía. No tenía tiempo ni de peinarme; no desayunaba. Era todo tan complica‐do que no tenía tiempo de hacer nada. Entrevistador: También me has mencionado que tenias planes sobre cómo harías otras cosas, aparte de lavarte las manos y preocuparte de la suciedad. Enferma: Bueno, empecé a pensar que si oía ciertas palabras, quizá relacionadas con enfermedades o gérmenes, lo consideraría como algo malo; entonces planeé pensar ciertas cosas para «anular los efectos» que pudiera tener escuchar estas palabras. Entrevistador: ¿Qué clase de cosas pensabas? Enferma: Números y palabras que parecieran tener alguna propiedad protectora Entrevistador: ¿Cuáles eran estos números y palabras? Enferma: Empecé usando el numero 3 y sus múltiplos, después de palabras como «sopa y agua», o algo parecido y entonces los múltiplos de 3 llegaron a números muy altos, como 123 o algo por el estilo. Todo fue mucho peor. Entrevistador: ¿Pensaste en algún momento que podía ocurrir algo malo si tú no actuabas así? ¿Era solo una sensación o estabas realmente asustada? Enferma: jNo! Estaba realmente horrorizada con la idea de que ocurriera algo. Era extraño, todos decían lo sensible e inteligente que era. Les intentaba explicar lo que me ocurría para que lo pudieran entender, y ellos contestaban algo así como: «esto es estúpido», y yo lo sabía; pero cuando estaba sola, las cosas iban aún peor que cuando estaba con gente, porque si estaba con amigos, me olvidaba de casi todo. Pero si estaba sola..., mi mente empezaba a divagar sobre cualquier cosa y empezaba a planear rituales e ideas nuevas, y a preocuparme cada vez más de que alguien que yo quisiese se pudiera hacer daño y todo lo que podía ir mal si yo no actuaba. Entrevistador: ¿Quién era la gente por la que más te preocupabas? Enferma: Mi familia, básicamente. Entrevistador: ¿Alguien en concreto de tu familia? Enferma: Bueno, mi abuela tiene 83 años y, ya sabes, tiene miedo de que... Sé que es mayor y que no va a vivir muchos años más, pero tenía miedo de que yo pudiera hacer algo que la hiciera enfermar mucho, o algo así. Entrevistador: Algunas de estas cosas que explicas, ¿las habías pensado alguna vez antes de los 13 años? Enferma: Bueno, veamos... mi madre y su familia han sido siempre gente muy ordenada y extremadamente limpia, lo que podría haberme afectado por crecer con esta clase de educación. Pero siempre me ha gustado ser limpia y ordenada, nunca me permitieron andar por la casa con los zapatos llenos de barro ni nada parecido... Entrevistador: Pero tus preocupaciones sobre la limpieza, ¿han interferido en lo que querías hacer alguna vez? Enferma: Sí, muchas veces. Por ejemplo, si tenía que ir con un amigo a no sé dónde y teníamos que salir a las 11 de la mañana yo quería ducharme antes. Así que me tenía que levantar a las 6 de la mañana y algunas veces no podía acabar todas las cosas ni en 5 horas... Entrevistador: Y esto ocurría desde los 13 anos. Pero, ¿te había ocurrido algo parecido antes o no recuerdas ningún episodio anterior a los 13 años? Enferma: No, no recuerdo que me sucediese nada antes. Entrevistador: ¿Has pensado alguna vez que puedas tener otras ideas especiales sobre fuerzas que te pueden..., sobre ser capaz de controlar mágicamente las cosas o estar bajo control? Enferma: Tengo mucho miedo de lo sobrenatural. No me gusta decir que sea supersticiosa o algo así, pero creo que sí lo soy, porque me asustan las supersticiones y esas cosas. De más pequeña no me asustaban, pero ahora las evito siempre que puedo. Como el numero 13 ahora, sí saliese no me preocuparía, pero en cambio preferiría tener el numero 7. Entrevistador: Así pues, eres supersticiosa, pero nunca has oído una voz especial hablándote, o... Enferma: Si la he oído. Es como... si intentara describirlo, la gente se pensaría que veo gente pequeña bailando por ahí, o algo así, y esto no sería verdad, ya que no era tanto como una voz, sino más bien un pensamiento. Entrevistador: ¿Así como estar oyendo tus propios pensamientos? Enferma: Exacto. Entrevistador: ¿Alguna vez has visto cosas que nadie más puede ver? Enferma: No. Entrevistador: Se que te está yendo muy bien en la escuela y aquí en el hospital ¿Tienes todavía alguna señal de los problemas que solías tener con tus rituales y compulsiones? Enferma: Bueno, todos somos compulsivos hasta cierto punto. Puedo ver pequeñas cosas que hago, como hacer las cosas dos o tres veces porque es un número especial. Como cuando leo algo que no entiendo, quizá lo releo dos veces más. Pero nada realmente importante. Ha estado muy bien porque he conseguido ducharme, vestirme, lavarme la cara, cepillarme los dientes y todo esto en media hora. Esto es muy bueno para mí, ya que antes era incapaz de hacerlo. Entrevistador: O sea, en general es correcto decir que son sólo pequeñas cosas y, si alguien entrase en tu habitación no podría notarlo, aunque sepas que están ahí. Bueno,... vale, muchas gracias. CASO 2
Betsy, una muchacha de 22 años de edad, fue enviada a un especialista por los cuidadores de su hogar grupal. Había entrado a vivir en el hogar 3 meses antes, como consecuencia de la orden judicial de «desinstitucionalización» de una residencia para retrasados mentales, dictada por el juez. Se solicitó una exploración ya que Betsy no acababa de «encajar» con las otras personas del centro y había presentado conductas problemáticas, especialmente autoagresiones y, menos frecuentemente, agresividad hacia los demás. A diferencia de las otras personas del grupo, Betsy tendía a «encerrarse en sí misma» y no se relacionaba con nadie a pesar de que lo hacía con algunos miembros del personal de la institución. Su conducta autolesiva y agresiva generalmente aparecía cuando se producían cambios en sus actividades rutinarias. La conducta autolesiva consistía en golpearse repetidamente las piernas y en morderse las manos. Desde los 4 años, siempre había estado en algún tipo de institución. Sus padres habían fallecido y no tenía ningún contacto con su único hermano. Cuando se la trasladó al orfanato, se observó que su registro encefalográfico presentaba varias anormalidades, pero no se notificaron crisis epilépticas ni problemas debido a fármacos. Según los tests psicológicos, su coeficiente de inteligencia era de 55, con déficit comparables a los de los trastornos adaptativos. Durante la evaluación, Betsy pasa mucho tiempo leyendo un libro infantil que encontró en la sala de espera. Su voz es plana y monótona. No es capaz de responder a preguntas sobre el libro que está leyendo, y cuando se le interrumpe empieza a darse golpes en las piernas con sus puños. Se mueve de un lado para otro. Al principio, mantiene contacto visual con el examinador, pero no presta atención a todo lo que pasa a su alrededor. No hace absolutamente nada, no responde a 1os intentos de hacerla jugar con otros juguetes, como, por ejemplo, muñecas. Algunas veces repite una frase concreta en un tono monótono, «blum, blum». La exploración física revela la presencia de equimosis en sus piernas. El embarazo y el parto de Betsy fueron totalmente normales. Sus padres empezaron a preocuparse cuando vieron que a los 2 años de edad la niña no hablaba; el desarrollo motor se retrasó. Pensaban que a lo mejor era sorda, pero estaba claro que no, ya que se atemorizaba cuando oía el ruido de una lavadora. Desde muy pequeña, Betsy ha vivido en su propio mundo; no ha tenido lazos estrechos con sus padres, ha presentado reacciones idiosincrásicas a determinados sonidos y siempre le han molestado los cambios en su entorno. A la edad de 4 años, Betsy continuaba sin hablar y se recomendó entonces su traslado a una institución estatal, tras ser diagnosticada de esquizofrenia infantil. Al día siguiente del ingreso Betsy empezó a hablar. Sin embargo, no empleaba el lenguaje para comunicarse sino que repetía frases una y otra vez. Presentaba una capacidad especial para memorizar las cosas y le fascinaba la lectura, a pesar de que daba la sensación de que no entendía nada. Mostraba una gran variedad de conductas estereotipadas, como mover el cuerpo y la cabeza, algo que requería una gran atención por parte del personal. CASO 3
Tim es un niño de 6 años de edad que es ingresado en una clínica a petición de su médico de cabecera porque padece encopresis. La exploración física y la anamnesis no revelan patología alguna que pueda ser la causa de este trastorno. Tim nunca había sido capaz de controlar sus hábitos de deposición. De niño no tenía estreñimiento; pero, como consecuencia de un proceso febril a la edad de 2 años, empezó a presentarlo. Seis meses después se observo la presencia de heces impactadas, por lo que fue visitado por un cirujano, que le administró laxantes y supositorios. A consecuencia de esto, apareció un patrón alternante de estreñimiento (no iba de vientre durante varios días) y de diarrea (se ensuciaba los pantalones varias veces al día). A la edad de 4 años tomaba periódicamente laxantes, y las heces eran mucho más blandas y regulares. Por aquel entonces su madre empezó a ensenarle que tenía que ir al lavabo y le hacía permanecer sentado en el inodoro hasta que tenía ganas. A pesar de que generalmente conseguía hacer sus deposiciones, continuaba ensuciándose los pantalones durante el día. La madre explicaba que al cabo de media hora de haberle cambiado los pantalones, volvía a ensuciárselos; esto ha persistido hasta ahora. Tim se siente preocupado y mal por el problema que sufre. Odia sacarse la ropa cuando hace gimnasia en la escuela o cuando va a la playa. Tiene miedo de que la gente se dé cuenta de lo que le sucede, si alguna vez ven que salen deposiciones por debajo de los pantalones. Está ansioso cuando se sienta en el water por la noche, y actualmente pide a su madre que permanezca con él. Tim padece, asimismo, enuresis nocturna. Desde los 3 años y medio ya no se orina encima durante el día, pero sí por la noche y como el hecho de levantarle por la noche no ha impedido que Tim se orine encima, su madre le pone pañales. Desde el mes pasado en que vio un programa de muñecos, Tim se despierta por las noches porque tiene pesadillas sobre brujas. A menudo hace preguntas sobre estos personajes, pero su madre le asegura que no existen. Durante el último mes ha mantenido una luz encendida en su habitación toda la noche. Nunca acude a la cama de sus padres, ya que estos no quieren porque se orina encima. Su madre explica que Tim está preocupado por los temas relacionados con la muerte. A menudo pregunta por qué las personas tienen que morirse, o si sus padres se morirán antes que él. Entonces se pregunta qué edad tendrá cuando ellos fallezcan. Dice que no quiere que le entierren porque la gente iba a pasar por encima de su cadáver. Dejando a un lado la encopresis y la enuresis, la madre de Tim opina que es un niño feliz y que le gusta salir; es muy mimoso con su madre y le gusta que le bese y le abrace. Ella explica que quizá sea algo excesivo para un niño. También se siente atraído por su padre, aunque no tanto como por su madre; le gusta salir de paseo con su padre; con su madre, se muestra tierno y no quiere separarse de ella. Hasta los 4 años de edad, los padres de Tim se han sentido un poco preocupados porque parece algo afeminado. Le gusta vestirse con ropa de niña y decir «cuando haya crecido y sea una niña». Cuando juega le gusta asumir papeles masculinos, como policía o conductor de autobuses. Al principio, Tim presentaba problemas de adaptación en la escuela. Se ponía a gritar cuando su madre se iba y le dejaba en la escuela solo. Esto duró todo el primer curso, pero después empezó a ser otro y a poder estar solo; desde entonces se ha sentido bien. Tiene varios amigos en la escuela y los profesores están satisfechos con sus progresos. El desarrollo motor se produjo un poco más tarde que el de sus hermanas mayores, pero su madre no recuerda con exactitud cuando se produjo. A los 6 meses era capaz de estar sentado y a los 18 meses andaba y pronunciaba las primeras palabras. La madre de Tim tenía 35 años, vestía de manera impecable y era técnica de laboratorio; parecía una mujer tímida y hablaba lentamente. Se siente insegura de sí misma y cree que educar a un niño es mucho más difícil que educar a una niña. Se encuentra mal por no haber buscado ayuda antes; recuerda como ella también había odiado los lavabos de fuera de casa cuando era niña. El padre de Tim es un hombre de 40 anos, inteligente, que trabaja en una empresa. Se mostraba reticente durante la visita. Admite que no se había ocupado mucho de la educación de sus hijos, aunque les quería mucho y lo pasaba en grande con ellos. Explica que se sentía algo preocupado por el problema que sufría. Intentaba mantenerse al margen por miedo a ser demasiado estricto. Tim era un niño pequeño para su edad y tenía una cara parecida a un bebe. En la entrevista se mostró muy tímido y cobarde, y permaneció enganchado a su madre. Sin embargo, dejo a su madre que se fuera de la sala un rato y se volvió mucho más asertivo. Su expresión era la de una persona inmadura y difícil de entender, pero su vocabulario era extenso. Tim también fue visto por un pediatra. En la exploración física era posible palpar una masa del tamaño de un melón en la parte inferior del abdomen, y notar la presencia de heces en el recto. CASO 4
Los profesores de C. B., un niño de 13 años de edad, solicitan su exploración psiquiátrica. C. B. tiene un nivel medio de inteligencia según el Wechsler Intelligence Scale for Children (WISC; 1974) y unas capacidades verbales superiores a las habilidades motoras. Su rendimiento es bueno en tareas que requieren leer, pero sus profesores se encuentran profundamente preocupados por su ingenuidad y por el bajo nivel de comprensión de las ideas abstractas; lo encuentran vulnerable a los peligros de la vida cotidiana. Su madre explica que los problemas de su hijo empezaron a los 6 meses de edad cuando sufrió un traumatismo craneal. Desde entonces, se aisló de las otras personas y pasaba la mayor parte del tiempo mirándose las manos, que movía de diferentes maneras delante de la cara. A la edad de un año le gustaba ver pasar los coches, pero continuaba ignorando a la gente. Hasta los 5 años se mostró distante y no mantuvo contacto visual con las personas. Su desarrollo motor se produjo a la edad normal, y tan pronto como le fue físicamente posible empezó a correr en círculo y con un objeto en su mano; si se le intentaba detener, se ponía a gritar. Hacía muchos movimientos estereotipados, como saltar, palmear con las manos y moverlas en círculo. A la edad de 3 años C. B. era capaz de reconocer las letras del abecedario y podía hacer dibujos; dibujaba el pote de la sal y de la pimienta, y copiaba correctamente los nombres que estaban en los potes, una y otra vez. Durante un cierto tiempo, ésta fue su única actividad. Acto seguido, empezó a sentirse fascinado por los edificios de gran altura, y los pintaba y miraba desde todos los ángulos. C. B. no habló hasta los 4 años de edad, y durante un período solamente repetía palabras simples. Posteriormente, repetía frases y pronombres invertidos. Después de los 5 años, la expresión y el contacto social de C. B. mejoraron notablemente. Hasta la edad de 11 años acudió a una escuela especial, donde el personal observó que hacía una serie de actos extraños y repetitivos. En una ocasión y antes de que empezara la lección, C. B. insistió en que el profesor y los alumnos debían ponerse los relojes de goma que había hecho. A pesar de todos estos problemas, C. B. demostró tener muy buena memoria y ser capaz de comprender todo lo que se le ensenaba. Fue trasladado a una escuela pública cuando tenía 11 años. C. B. tiene un nivel de gramática y de vocabulario muy buenos, pero su expresión oral es ingenua e inmadura y solo se preocupa de sus propios intereses. Ha aprendido a no hacer comentarios sobre el aspecto físico de las otras personas, pero tiende a hacer preguntas de manera repetida. No es un niño aislado desde el punto de vista social, aunque prefiere la compañía de la gente adulta a la de los niños de su edad, y le es difícil entender las reglas de la interacción social. Dice de sí mismo: «temo que sufro de poca deportividad». Le gustan los chistes, pero no entiende el humor sutil. A menudo, los compañeros de clase le molestan. El interés principal de C. B. se centra en los mapas y en las señales de tráfico. Tiene una memoria impresionante para recordar las carreteras y es capaz de dibujarlas con exactitud y en un santiamén. Todo aquello que le cae en las manos lo cambia de forma y lo convierte en algo largo y de forma extraña. Se encuentra profundamente atraído por un animal de peluche con el que habla como si se tratara de una persona adulta. La destreza de los dedos de C. B. es buena, aunque es un niño patoso y no puede realizar correctamente grandes movimientos; por esta razón, nunca es elegido para participar en juegos de equipo. CASO 5
Phillip, un niño de 12 años de edad, fue expulsado de una escuela de una pequeña localidad de Iowa y enviado a un psiquiatra a petición de sus profesores. Llevaba consigo la siguiente nota: El niño ha sido un problema constante desde que llegó a la escuela. No se lleva bien con los otros compañeros de clase porque es un gamberro. No hace lo que se le dice, molesta a los niños, les roba, y se enfada con los profesores. En el autocar Phillip también se pelea. No le está permitido entrar en la cafetería por verse envuelto en peleas cada dos por tres. En una ocasión, el profesor le dijo que acudiera a verme a mi despacho. Se negó y se tumbó en el suelo y se puso como una fiera. Phillip no reconoce su problema. Cuando se le coge, niega siempre sus travesuras y se convierte en una persona inocente y bondadosa. Cree que estamos en contra de él. Cuando le preguntamos por qué hace todas esas cosas, señala su cabeza y dice: «no estoy muy bien de aquí». Este muchacho necesita ayuda. No tiene amigos. Su conducta agresiva impide que sus compañeros puedan hacer amistad con él. El psicólogo de nuestra escuela visito a Phillip y los resultados de las pruebas que llevó a cabo indicaron que su nivel de inteligencia es normal, pero su rendimiento escolar es el de un niño de tercer o cuarto curso. El psiquiatra supo por boca de la abuela de Phillip que nació cuando su madre iba aún a la escuela. Los abuelos insistieron en que fuera la madre quien se encargara de criarlo y educarlo; sin embargo, la mayor parte de la educación corrió a cargo de sus abuelos. Phillip nació 3 meses antes de lo que le correspondía y precisó oxigeno durante 24 horas. Poco tiempo después de su nacimiento, la madre de Phillip se fue con un hombre, se casó y tuvo otro hijo con él. El matrimonio fracasó y dejó a la niña a cargo de su padre. Phillip no ha tenido ningún contacto con su madre desde que ella le dejó con los abuelos. El aprendizaje de las habilidades de aseo de Phillip fue malo y continuó mojando la cama durante algunos años. A la edad de 5 años, sus abuelos maternos lo adoptaron porque tenían miedo de que algún día su madre viniera y reclamara su custodia. Mostró ansiedad por la separación de su abuela cuando empezó a ir a la escuela. Sufrió en una ocasión un accidente de coche, en el cual su abuela resultó herida y una persona del otro vehículo falleció. Phillip no pareció haberse herido, pero sufrió una ligera pérdida de memoria, probablemente a resultas de la colisión. Empezó a tener pesadillas, miedo de la oscuridad y una exacerbación de su miedo de separarse de su abuela. En la escuela, Phillip no progresaba. Repitió tercer curso y fue a una clase para alumnos especiales. Su abuela recuerda que el profesor de Phillip había dicho en alguna ocasión que era un niño que «nunca podía estarse quieto en su silla». Unos meses antes de la visita, Phillip fue visitado en una clínica de salud mental y se le administraron tranquilizantes. Se le pidió que volviera 3 meses después, pero la escuela le expulsó antes de cumplirse este periodo de tiempo. CASO 6
Johnny, un niño de 8 años de edad, es llevado a una clínica por su madre, que explica que su cerebro no funciona del todo bien. Cuando se le pidió que fuera más concreta, contestó con una serie de quejas vagas que a menudo se contradecían. Siempre ha sido una persona lenta para aprender las cosas, mucho más que cualquiera de mis otros hijos. Pero sé que es muy brillante. Algunas veces me sorprenden las cosas que es capaz de recordar. En la escuela o fuera de ella no hace gran cosa. A menudo pienso que el motivo es porque es vago, otras veces porque está deprimido y otras porque está muy enfermo. Tiene muchos dolores de vientre. Es realmente un muchacho dulce; quiero decir que es muy buen muchacho con sus cuatro hermanas y con los animales de casa. Pero algunas veces es tan malo que me aterroriza. Por ejemplo, a veces se enfada con sus juguetes y los rompe; ha destrozado muchos más juguetes que todos los que han roto sus hermanas juntas. Le gusta el contacto con la gente, pero sólo tiene un amigo en la escuela. No quiere jugar a fútbol ni a cualquier otro juego con los otros niños. Algunas veces creo que todo le da igual. Continuamente tira platos y cosas al suelo. Una historia más detallada reveló que el embarazo, el nacimiento y los primeros días de vida fueron totalmente normales. Sin embargo, durante el primer año de vida sufrió algún que otro problema. Entre ellos destaca la dificultad para levantarse cuando está sentado, andar de rodillas y andar derecho. Debido a que Johnny era el cuarto hijo de la familia, la madre no había tenido tiempo de anotar la fecha y la edad en la que todo esto se produjo. Sólo podía decir que «era mucho mayor que cualquiera de sus hermanos cuando fue capaz de hacer todo esto», añadiendo que el pediatra había asegurado que no era un niño retrasado. «Algo bueno hizo», sonrió, «porque después, cuando Johnny tuvo tantos problemas para empezar a usar el tenedor y el cuchillo, para atarse los cordones de los zapatos y para abrocharse la camisa, yo empecé a preocuparme mucho». Cuando se le preguntó si tenía que decir algo más sobre su hijo, la madre contesto que «en absoluto». Aparentemente, Johnny no tenía problemas para leer y su rendimiento escolar era bueno, a excepción de la caligrafía y la educación física. Su historia clínica no revelaba la presentía de ningún trastorno. Durante la época preescolar, Johnny padeció «las enfermedades propias de la infancia (varicela, otalgias y gripe)» y «muchas heridas y arañazos en las rodillas». Los dolores de vientre empezaron «aproximadamente a la edad de 7 anos», pero el pediatra aseguró de nuevo a la madre que no eran para preocuparse. La exploración revela que es un niño alegre, tranquilo, con buena capacidad de concentración y aparentemente normal en su capacidad cognoscitiva. A pesar de ser un niño tranquilo y algo reservado, no daba la sensación de que Johnny fuera una persona apática; de hecho, disfrutó mucho cuando se le pidió que explicara un libro que había leído. Durante la entrevista, Johnny negaba padecer problemas en la escuela. Cuando se le interrogó más a fondo, admitió haber sufrido varias veces dolores de vientre y no participar en actividades de grupo, y decía simplemente que «no me gustan este tipo de cosas». Los tests psicológicos que se le efectuaron en la escuela revelaron un nivel de inteligencia y un rendimiento escolar superior al normal. Sin embargo, en las pruebas de habilidad motora, como correr, moverse y coordinar los movimientos, su nivel era algo inferior al promedio para su edad. El psicólogo comunicó que el nivel de atención y concentración de Johnny durante la realización de los tests había sido muy bueno. CASO 7
El padre de Laura, una niña de 15 años de edad, la llevó a una clínica de salud mental después de recibir una llamada del psicólogo del colegio, diciéndole que encontraba a Laura deprimida y, posiblemente, con ideas de suicidio. Su padre también se había sentido preocupado porque, durante el pasado mes, Laura parecía estar triste y ensimismada. Laura vivía con sus padres y dos hermanos. Según nos explica, ha estado deprimida desde el día en que tuvo una pelea con su madre, 2 años antes. Durante la pelea, su madre le tiró un cazo de agua caliente y le quemó el hombro. Tuvo que ir a urgencias para curarse la quemadura. Desde entonces, evita a su madre. La madre de Laura tiene una amplia historia de problemas mentales, con múltiples hospitalizaciones y un largo tratamiento ambulatorio. Su marido la describe como «psicótica» crónica, con cambios radicales del estado de ánimo. En el transcurso de los años, han sido muchos los problemas conyugales y, actualmente, están en proceso de divorcio e intentando vender la casa. Desde el incidente con el agua caliente hace 2 años, la madre de Laura vive en la tercera planta de la casa y casi no mantiene ningún contacto con la familia. Antes del incidente con la madre, Laura era una niña con muchas actividades sociales, recibía lecciones de música y baile, y participaba en las actividades de la iglesia y de la escuela. Era una excelente estudiante. Laura dice que su estado de ánimo ha empeorado mucho en los últimos 6 meses. Se siente deprimida durante todo el tiempo, casi cada día. Está preocupada por su madre y cree ser la culpable de la pelea. Ha perdido interés por la escuela y por las actividades sociales, y durante los últimos 6 meses casi no ha estudiado. Sus notas han bajado de sobresalientes a notables y aprobados. Se siente completamente cansada y hace una siesta al llegar a casa de la escuela. Por la noche tiene problemas para dormirse, y por la mañana le cuesta mucho levantarse. Durante las 3 últimas semanas, Laura ha estado muy ansiosa y ha tenido dos experiencias en las que se sintió «irreal y como si estuviera en el limbo». Con frecuencia, oye la voz de un niño llorando; pero cuando va a mirar si hay alguien fuera de la casa, nunca ve a nadie. En ocasiones, especialmente cuando se siente culpable por la pelea con su madre, se convence de que no merece vivir y piensa en suicidarse. Hace 3 semanas, mientras estaba lavando los platos, pensó en cortarse las muñecas con un cuchillo; pero el pensamiento de causar pena a su padre la detuvo. El psiquiatra que evaluó a Laura recomendó que la ingresaran en el hospital. Sin embargo, tanto ella como su padre creyeron que no sería necesario. Se le dio el teléfono de urgencias, y al día siguiente llamó diciendo que las voces estaban empeorando y que tenía miedo de hacerse daño. Se le ordenó que fuera inmediatamente a urgencias, desde donde se la ingresó en el hospital. CASO 8
El día antes del decimosexto cumpleaños de Pete, éste fue ingresado en el departamento de psiquiatría de un hospital general de un suburbio de Detroit, en el cual vive. Se había hecho un corte profundo en la muñeca con un cuchillo de cocina, y se había cortado varios nervios y tendones de su mano izquierda; asimismo, había perdido el conocimiento durante la noche de manera intermitente, y, a la mañana siguiente, había llamado a un amigo de su madre para que le ayudara. Pete es el hijo de una mujer vietnamita y de un obrero americano. Vivió con su madre en Saigon hasta los 2 años de edad, y, por medio de una agenda de adopción de Vietnam, fue a Estados Unidos para ser adoptado por una familia americana. Aparentemente, su familia había abusado de él (presentaba quemaduras y mordiscos), le habían llevado a una casa en el bosque por un breve periodo de tiempo y, a la edad de 2 años y medio, sus padres adoptivos le acogieron. A pesar de ser una persona algo reservada y poco comunicativa con sus padres adoptivos, Pete se comportaba bastante bien con la gente que le rodeaba. Era un niño brillante, buen muchacho, y era amable con los otros niños. Siempre se había llevado bien con sus amigos, pero la relación con sus padres era difícil, de ahí que éstos explicaran que era el más difícil de tratar de los cuatro hijos adoptivos que habían acogido. Durante la época en que se encontraba en la escuela superior, el grupo de amigos de Pete estaba formado por muchachos que llevaban el pelo muy largo, que se oponían a la cultura y a las costumbres tradicionales y que se escapaban de la escuela para fumar marihuana; consideraban el nihilismo una filosofía de vida, robaban cerveza de los supermercados y se llevaban las joyas y los objetos de valor de sus padres y de sus profesores. Sus notas fueron cada vez peores, empezó a tener problemas por disparar con su revólver a las ardillas y por hacer explotar los buzones con petardos. Cuando Pete tenía 14 años sus padres se divorciaron; él prefirió irse con su padre y sus hermanos a otro estado. Los delitos que cometía, aunque pequeños, iban en aumento. El y sus amigos fueron arrestados por coger el coche de un vecino para ir a correr un poco y divertirse. A la edad de 15 años, pasaba más tiempo en la calle que en la escuela, y consumía drogas que sus amigos le proporcionaban, principalmente LSD, mescalina, pegamento y marihuana. Sus padres le enviaron a una escuela militar, pero le expulsaron un mes antes de ingresar en el hospital, debido a su permanente ausencia a las clases. En el momento del ingreso se le describe como un joven atractivo, que llama la atención de todas las adolescentes en la escuela. El dice que no intentó suicidarse cuando se hizo el corte en la muñeca. Cuando se le continuó preguntando e insistiendo, nos contó finalmente la siguiente historia: se encontraba vertiendo ácido mientras estaba con unos amigos. Cuando éstos se fueron, le pareció oír la sirena de un coche de policía y pensó que la única manera para que no le arrestaran podía ser hacerse un corte en la muñeca y después perder el conocimiento. Niega sentirse deprimido, pero explica que su vida no tiene ningún tipo de interés y le da absolutamente igual vivir que estar muerto. CASO 9
Reggie tenía 4 años cuando fue visitada por un psiquiatra infantil debido a cambios alarmantes en su conducta durante los últimos 2 meses. Era un niño normal desde el punto de vista social, cuyo desarrollo había transcurrido sin ningún tipo de incidencia: ya andaba y decía palabras sueltas al cumplir 1 año de edad y formaba frases antes de cumplir los 2. Entró en una guardería a la edad de 3 años y se le enseñó a hacer sus necesidades en el lavabo. Los padres explicaban que tenían videos que mostraban que su desarrollo había sido hasta aquel momento totalmente normal. Hace 2 meses, poco tiempo después del nacimiento de su hermano, Reggie se volvió ansioso y agitado. A lo largo de varias semanas, su conducta cambió completamente en varias facetas: ya no se acordaba de como tenía que hacer sus necesidades, ya no realizaba todas las actividades de autocuidado propias de su edad, y se volvió completamente mudo. También pareció disminuir mucho en sus habilidades sociales y sus padres observaron que el niño pasaba mucho tiempo inclinándose de atrás hacia delante. La exploración psiquiátrica indicó que, a pesar de tener 4 años, el niño se comportaba como un bebé de un año en términos de capacidad cognoscitiva y comunicativa. Según observaciones directas de su conducta realizadas por sus padres, el niño mostraba muchos síntomas conductuales sugerentes de autismo (p. ej., ausencia de responsabilidad social, dificultad de interacción, movimientos estereotipados, etc.) La observación de los videos de su desarrollo temprano confirmo la historia de un desarrollo normal. El psiquiatra empezó a realizar exploraciones médicas más profundas, como un electroencefalograma, una resonancia magnética nuclear y diversos análisis. Sin embargo, no se consiguió hallar ningún trastorno médico específico que pudiera explicar esta alteración. CASO 10
Helen, de 7 años de edad, fue enviada por su profesor a un especialista debido a su facilidad para llorar, a su irritabilidad y a su dificultad para concentrarse en clase. Dos meses antes, Helen se encontraba entre un grupo de gente cuando fueron atacados por un francotirador en el patio de la escuela. En un periodo de 15 min, el francotirador mató a un niño e hirió a varios. Después de que el tiroteo cesara, nadie se movió hasta que la policía entró en el apartamento del francotirador y lo encontró muerto. Helen no conocía personalmente al muchacho que fue asesinado. Antes de los disparos, y según la opinión de su profesor, Helen era una persona tímida, pero vivaz, se comportaba correctamente y era una buena estudiante. Al cabo de unos días después del incidente, se apreció un cambio notable en su conducta. Dejó de tener contacto con sus amigos, empezó a discutir y a hablar mal con sus amigos cuando estos le dirigían la palabra. Parecía estar poco interesada en el trabajo de la escuela y se le tenía que insistir varias veces para que hiciera los trabajos. El profesor se dio cuenta de que Helen saltaba al oír ruidos y cuando la clase contestaba masivamente y en voz alta a las preguntas. Los padres de Helen se sintieron inquietos cuando la escuela comunicó el cambio de conducta de su hija ya que no sabían cómo ayudarla. Su hija no les respondió cuando le preguntaron qué le pasaba, lo que era infrecuente en ella. En casa se había vuelto irritable, se quejaba muchas veces, tenía miedo, se mostraba muy aprensiva ante las nuevas situaciones y le daba miedo estar sola; asimismo insistía una y otra vez en que se la acompañara al servicio. Regularmente pedía a sus padres que la dejaran dormir con ellos. No dormía muy bien y alguna vez había llorado estando en la cama. Parecía estar siempre cansada, se quejaba de problemas físicos de poca importancia y padecía infecciones banales. Sus padres se encontraban especialmente preocupados después de que Helen pasara muy cerca de la parte delantera de un coche en movimiento sin percatarse de ello. A pesar de que estaba menos interesada en muchos de sus juegos y aficiones habituales, sus padres se dieron cuenta de que frecuentemente pedía a sus hermanos que participaran en juegos de enfermeras en los que se la vendaba muy a menudo. Cuando se le preguntó sobre el incidente, Helen comunicó que había intentado desesperadamente esconderse detrás de un bidón grande al oír los disparos. Tenía mucho miedo de que la mataran y toda ella se movía y temblaba, su corazón palpitaba muy fuerte y su cabeza le dolía intensamente. Explicó, asimismo, haber visto a otro niño caer al suelo, sangrar y pedir ayuda. Cuando el tiroteo finalizó fue rápidamente a salvarle. Helen describe una imagen recurrente de la niña herida tumbada en el patico sangrando. Dijo que los pensamientos del incidente habían provocado ligeros trastornos de la atención algunas veces, a pesar de que intentaba pensar en otras cosas. Últimamente no era capaz de recordar las cosas que se decían en clase. No volvió a jugar en la zona en la que se produjeron los disparos. Durante las horas de recreo o después de salir de la escuela, en su trayecto de vuelta a casa, evitaba pasar por delante de la casa del francotirador. Los viernes se sentía muy aterrorizada en la escuela ya que era el día en que el incidente había ocurrido. A pesar de que su madre y su padre intentaban reconfortarla, no sabía cómo decirles lo que sentía. Helen continuaba teniendo miedo de que alguien pudiera volver a dispararle de nuevo. Tenía pesadillas sobre éste tema, en las que alguien disparaba o perseguía a algún miembro de su familia o a ella misma. Rápidamente huía de cualquier ruido estrepitoso que se produjera en casa o en el vecindario. A pesar de que decía que tenía menos deseos de jugar cuando se le preguntaba sobre nuevos juegos, con frecuencia mencionaba su deseo de participar en un juego en el que una enfermera atendía a un herido. Empezó a ver en la televisión noticias sobre violencia, y recopilaba historias que demostraban que el mundo estaba lleno de peligros.