El Plan Nacer y su efecto en la satisfacción de los usuarios de los

El Plan Nacer y su efecto en la
satisfacción de los usuarios de los
sistemas de salud provinciales
documento de divulgación de resultados | 2013
El Plan Nacer y su efecto en la satisfacción de los
usuarios de los sistemas de salud provinciales
Autoridades
presidenta de la nación
Dra. Cristina Fernández de Kirchner
ministro de salud de la nación
Dr. Juan Luis Manzur
secretario de promoción y programas sanitarios
Dr. Máximo Andrés Diosque
coordinador nacional del Programa SUMAR
Dr. Martín Horacio Sabignoso
coordinadores generales
Coordinador Nacional del Programa SUMAR, Dr. Martín Sabignoso y
Coordinador Nacional del Área Planificación Estratégica del Programa SUMAR,
Lic Humberto Silva.
miembros del equipo del área de planificación estratégica del Programa
SUMAR que participaron en el diseño, seguimiento y divulgación del
estudio (en orden alfabético):
Lic. Jésica Azar, Lic. Fernando Bazán, Lic. Lucila Belsanti, Lic. Ramiro Flores
Cruz, Lic. Elio Grillo, Lic. Maia Magnetto, Lic. César Nacucchio, Lic. Luciano
Pezzuchi, Gabriel Quiroga, Lic. Marcelo Salas, Lic. Carlos Vallejos, Lic. Leonardo
Zanazzi, Lic. María Clara Zerbino.
Este informe ha sido realizado por el Plan Nacer / Programa SUMAR – Ministerio de Salud
de la Nación junto a las firmas Estudio Villares y MFG Consultores.
Para mayor información contactarse con el área Planificación Estratégica (sumar.
[email protected]) o Lic. Humberto Silva ([email protected]).
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Índice de contenidos
Glosario
Introducción
Contexto, surgimiento y evolución del Plan Nacer
La relevancia de las mediciones de satisfacción de usuarios
como resultado final de la implementación del Plan Nacer
Marco conceptual Elementos particulares del Plan Nacer para el estudio de la satisfacción
Monitoreo de la satisfacción de los usuarios del pbs del Plan Nacer Características del estudio Resultados Evaluación general del Plan Nacer
Madres (etapa de embarazo, parto y puerperio)
Niños de hasta 2 años
Monitoreo de la satisfacción de los usuarios del Programa Nacional
de Cardiopatías Congénitas con financiamiento del Plan Nacer
Características del estudio Resultados Conclusiones generales
Bibliografía
Glosario
aps
Atención Primaria de la Salud
caps
Centros de Atención Primaria de la Salud
ccc
Cirugías de Cardiopatías Congénitas
msal
Ministerio de Salud de la Nación
pbs
Paquete Básico de Salud
sps
Seguro Provincial de Salud
ugsp
Unidad de Gestión del Seguro Provincial
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3
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4
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8
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19
19
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Introducción
Contexto, surgimiento y evolución del Plan Nacer
El Plan Nacer, un Programa de financiamiento de cuidados priorizados maternoinfantiles, emerge como respuesta a un contexto caracterizado por las consecuencias de un proceso económico, social y político que desemboca en la crisis del año
2001. En términos del sector salud, esta coyuntura, inserta en un proceso de larga
data de deterioro estructural del sistema de salud, se reflejó en la pérdida de cobertura formal de salud para grandes segmentos sociales y afectó negativamente el
proceso de disminución de la mortalidad infantil.
En este escenario, surge el Plan Federal de Salud 2004-2007 propuesto por el Ministerio de Salud de la Nación (msal), donde se plantea la necesidad de un nuevo
modelo sanitario basado en la construcción de redes de atención, que tenga como
eje una estrategia de Atención Primaria de la Salud (aps). En línea con esta propuesta, en 2004 se diseña el Plan Nacer introduciendo un modelo innovador, mediante la priorización de ciertas prestaciones críticas para el cuidado de la salud de
mujeres embarazadas y niños hasta 5 años, que persigue el objetivo de transformar
la cobertura de salud del subsector público en explícita y aumentar la inversión del
sector público para eliminar las brechas de acceso y calidad.
Esta estrategia de priorización y financiamiento por resultados, se inició con el
Plan Nacer a fines del año 2004 en las provincias de noa y nea, para luego, en el
año 2007, extenderse a las provincias del Centro, Cuyo y Patagonia. Partiendo de
la visión de contribuir a garantizar el ejercicio del derecho a la salud, su misión
fue implementar un modelo innovador de gestión en salud, que fortalezca el subsector público de salud con la creación y desarrollo de Unidades de Gestión del
Seguro Provincial (ugsp). Los objetivos del Plan Nacer consistían en:
a) Mejorar y explicitar la cobertura de salud y la calidad de la atención brindada
a la población materno infantil sin obra social, a través de la creación y desarrollo secuenciado de Seguros Públicos de Salud (sps) en las provincias;
b) Incentivar un cambio cultural en la visión y gestión de la salud, que priorice
la estrategia de aps y que promueva un desempeño eficaz del sistema público de salud;
c) Contribuir a la reducción de las tasas de morbi-mortalidad materno infantil,
en consonancia con las Metas Globales de Desarrollo del Milenio.
Inicialmente, el 100% del financiamiento de la cápita del Plan Nacer estuvo a cargo de la Nación, para luego pasar a ser cofinanciado bajo un sistema incremental
y gradual por las provincias, manteniendo siempre una mayor participación en el
cofinanciamiento por parte de la Nación, permitiéndole conservar su rol de rectoría
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en la estrategia iniciada por el Plan Nacer1. De este modo, el Plan Nacer financiaba
prestaciones priorizadas de promoción de la salud y prevención de la enfermedad
para embarazadas y niños menores de 6 años, sin acceso a la seguridad social, ni a
la medicina prepaga, y se proponía garantizar el acceso a un plan básico de servicios seleccionadas por su relevancia en el cuidado de la salud de esa población. Así,
en el marco de un sistema de salud público gratuito y universal, el Plan Nacer inició
un proceso de priorización y explicitación de prestaciones para el sub-sector público con el objetivo de promover su efectiva provisión a la población en los niveles de
cobertura y calidad deseados.
Las prestaciones priorizadas fueron plasmadas en el Paquete Básico de Salud (pbs)
del Plan Nacer, que constituye un listado explícito de servicios de salud que incluye prestaciones médicas y acciones sanitarias conducentes a potenciar la efectiva
implementación del derecho a la salud. Entre las prestaciones del cuidado prenatal
se encontraban: los controles de embarazo según guías y recomendaciones médicas, detección y derivación de situaciones de riesgo en el embarazo, inmunizaciones,
laboratorio e imágenes. Para el cuidado del niño se incluían: prestaciones de controles completos de cuidado de la salud, inmunizaciones, laboratorio e imágenes y otras
prestaciones de diagnóstico y prevención. Complementariamente, se agregan talleres comunitarios, rondas sanitarias y servicios de transporte como acciones sanitarias del establecimiento en la estrategia de Atención Primaria de la Salud (aps).
El pbs del Plan Nacer incluyó inicialmente prestaciones de prevención y diagnóstico
brindadas por Centros de Atención Primaria de la Salud (caps) y Maternidades. Posteriormente, y afianzada la implementación de los Seguros Provinciales de Salud, se
incorporaron prestaciones que atacan las causas difícilmente reducibles de mortalidad infantil, como las de Cirugías de Cardiopatías Congénitas (ccc). Así se comenzó a desarrollar una red de salud inter-jurisdiccional, incorporando prestadores de
mayor complejidad, como son los hospitales donde se realizan las ccc.
En el mes de mayo de 2012, se incorporaron las prestaciones de cuidado del embarazo de riesgo y del cuidado neonatal de alta complejidad. Posteriormente, en agosto del mismo año, ante el éxito del Plan Nacer, el Gobierno Nacional y los Gobiernos Provinciales decidieron poner en marcha el Programa SUMAR para ampliar la
cobertura del Seguro Provincia l de Salud (sps) a otras prestaciones y otros grupos
poblacionales, tales como: niños hasta los 9 años, adolescentes hasta los 19 años y
mujeres entre 20 y 64 años sin cobertura explícita en salud.
1 | El Plan Nacer se financió a través de un Programa de Préstamos Adaptable: la primer etapa en
las provincias del NEA y NOA (Fase I) constituyó el APL I BIRF AR- 7225 de U$S 135,8 millones,
mientras que la segunda etapa, para el resto del país, constituida por el APL II (Fase II) fue
financiada a través del préstamo BIRF AR – 7409 por U$S 300 millones. Por su parte, el Programa
SUMAR, la ampliación y continuación del Plan Nacer, es financiado por el préstamo BIRF AR-8062
por un monto de U$S 400 millones, a la vez que desde la Nación se desembolsan U$S 40 millones. Se
estima que las provincias en el marco del Programa SUMAR invertirán la suma de U$S 35 millones.
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La relevancia de las mediciones de satisfacción de usuarios
como resultado final de la implementación del Plan Nacer
El Plan Nacer constituye el inicio de una estrategia de búsqueda de la cobertura universal efectiva, mediante un financiamiento por resultados sanitarios. En términos
generales, la gestión de este tipo de programas supone un proceso permanente de
planificación, ejecución y evaluación de las acciones destinadas a generar resultados
eficaces y de calidad que transformen las condiciones de vida de la población. (Siempro-Unesco, 1999). Desde esta perspectiva, la ejecución del Programa es concebida
como un proceso dinámico y flexible que permite enfrentar situaciones y condiciones
externas e internas que pueden condicionar y/o transformar las actividades del Programa, como también el diseño de estrategias para visibilizar el logro de resultados.
Las mediciones de satisfacción de usuarios resultan de gran utilidad para evaluar
la eficacia de una política pública y la percepción de los usuarios respecto de ella,
considerando que la satisfacción de los usuarios es uno de los objetivos finales de
cualquier política pública de salud. Evidentemente, existirá mayor satisfacción de
los usuarios de los programas y/o políticas, en la medida en que éstos respondan
mejor a sus problemas y demandas. Estas mediciones pueden ayudar a identificar
dificultades o problemas en la ejecución del Plan Nacer, tales como necesidades no
atendidas o cambios en las demandas y expectativas de los usuarios, con el fin de
mejorarlo, ajustarlo y actualizarlo.
El Plan Nacer es un programa que aumenta la inversión en salud, utilizando una
estructura clara de incentivos monetarios y no monetarios, integrada a un conjunto de herramientas de gestión y monitoreo con el propósito de orientar la oferta
pública hacia los servicios priorizados para una población objetivo. Estos servicios ya eran brindados a la población, aunque con dificultades de acceso y deficientes niveles de calidad.
La medición de satisfacción de usuarios, de suma relevancia para el sector salud,
presenta grandes desafíos metodológicos en el marco del Programa. A diferencia
de la medición de satisfacción de usuarios de productos homogéneos y diferenciables del sector privado, la medición de “satisfacción de usuarios” en políticas
públicas se hace más difusa. En el caso particular del Plan Nacer, cuyo diseño prevé
promover resultados a partir del desempeño de los recursos humanos en los establecimientos del sector salud, los beneficios que la política Plan Nacer genera resultan difícilmente atribuibles al Programa por parte de la población.
Para el abordaje de este desafío metodológico, el Plan Nacer ha instrumentado distintos estudios a través del tiempo. El primero, realizado en 2008-2009, generó una
medición de satisfacción de usuarios que no permitía captar la magnitud en que la
presencia del Plan Nacer afectaba esos niveles de satisfacción en cada sistema
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de salud provincial. En el año 2012-2013, la información nominada de prestaciones
brindadas por establecimiento permitió dar una definición empírica del nivel de inserción del Programa en los establecimientos, y evaluar como los niveles de satisfacción eran influenciados por los niveles de inserción del Programa y los niveles de
utilización de los servicios de salud cubiertos por el Plan Nacer.
Entre los principales hallazgos del estudio de medición de la satisfacción de los
usuarios del Plan Nacer en las provincias de la Fase I del Programa (2008-2009), se
documentó la existencia de una brecha de conocimiento por parte de la población de
las prestaciones priorizadas por el Plan Nacer y una brecha de cobertura efectiva de
acuerdo con los estándares promovidos por el Programa. Sin embargo, por otra parte,
el estudio detectó una evolución positiva del conocimiento del Plan Nacer por parte
de la población y un incremento en el cumplimiento de los controles de salud requeridos a lo largo de las distintas olas de relevamiento (Analogías, 2009). Mediante otros
estudios se comienza a observar que los beneficios del Plan Nacer son percibidos
indirectamente a través del cambio de comportamiento en los efectores que el Plan
Nacer incentiva (mejoras en los establecimientos y una actitud proactiva del equipo
de salud). Así, se reconoce una mayor protección de salud a través del Plan Nacer y,
por primera vez en el sector público, se difunden derechos asociados a servicios explícitos de salud que son cubiertos por el Programa (I-Salud, I Gestió y Analogías, 2010).
En el año 2012, se implementó un nuevo estudio de satisfacción de usuarios del
Plan Nacer, como una herramienta de investigación para medir la satisfacción de
los servicios priorizados por el Plan Nacer. Este estudio toma provecho de toda la
información de microdatos (prestaciones utilizadas por la población inscripta en
establecimientos en distintos momentos del tiempo) disponibles en el Plan Nacer
para caracterizar a los establecimientos por nivel de inserción del Programa y a la
población inscripta según el nivel de utilización de los servicios de salud. El estudio
reconoce que los grandes determinantes de la satisfacción del usuario (nivel de expectativas y percepción de la calidad) son afectados críticamente por la situación
de salud que atienden los distintos componentes del Plan de servicios de salud del
Plan Nacer, por eso el estudio midió de manera independiente la satisfacción de los
usuarios del Plan Nacer respecto del pbs, de las prestaciones de cuidado integral
de cardiopatías congénitas y prestaciones de cuidado perinatal de alta complejidad.
Esto permite evaluar y mejorar el Programa de acuerdo a la percepción de los usuarios, basándose en sus experiencias y expectativas. Sus objetivos son:
›› Conocer la perspectiva de la población identificando logros alcanzados y
espacios de mejora recorriendo la diversidad en la oferta prestacional promovida por el Plan Nacer.
›› Caracterizar los núcleos a partir de los cuales se construye la percepción
de calidad.
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Marco conceptual
La satisfacción del usuario, como resultado final del sistema de salud, remite al grado de conformidad con un servicio que pretende responder a determinadas necesidades de la población. Así, la medición de satisfacción se erige como una dimensión para evaluar la calidad del servicio, desde la perspectiva subjetiva del usuario,
transformándose en información sumamente relevante para orientar estratégicamente la acción de toda organización prestadora de servicios, como también de las
políticas de gestión pública.
En este punto, se vuelve necesario diferenciar los conceptos de calidad de atención
y la satisfacción de los usuarios. La calidad de la atención en los servicios de salud
está relacionada a la competencia de los profesionales y las organizaciones, es decir,
la calidad técnica de los procedimientos utilizados o de la adecuación y efectividad
diagnóstica y terapéutica. En tanto, la satisfacción de los usuarios se produce a partir de la experiencia vivida al recibir el servicio y viene relacionado con las expectativas previas sobre el servicio a recibir; por lo tanto, es el mismo usuario del servicio la
fuente de información (CatSalut, 2003). De este modo, el estudio de la satisfacción
permite identificar las brechas existentes entre las expectativas de los usuarios y
la calidad percibida del servicio prestado. No obstante, para evaluar en forma integral la calidad del sistema o implementar reformas estructurales, la perspectiva del
usuario debe ser complementada por otro tipo de estudios. (Bleich et al., 2009).
A pesar de que en la actualidad la importancia de conocer e indagar sobre la perspectiva del usuario de los sistemas de salud se presenta como evidente para el monitoreo y la evaluación de la gestión, su estudio e indagación se inició hace pocas
décadas y en nuestro país, a nivel gubernamental, presenta escaso desarrollo en el
sector salud.
Inicialmente, se identificó la satisfacción del paciente con la calidad y cantidad de
información que recibía del personal médico. Sin embargo, rápidamente se comenzó
a comprender la satisfacción como un concepto multidimensional, proponiéndose
diferentes dimensiones analíticas para abordarlo (Mira y Aranaz, 2000).
Las primeras aproximaciones se centraron en la figura del profesional médico, entre
las dimensiones analizadas se destacaban: la competencia técnica/profesional, su
aspecto cognitivo/comunicacional, sus cualidades/actitudes personales, afectivas
y emocionales en la relación médico/paciente, como también los determinantes de
la eficiencia de los cuidados prescritos (continuidad, costos, recursos, ambiente,
motivación).
Desde una perspectiva socio-psicológica, las expectativas que el paciente construya sobre los cuidados del personal o centro de salud donde es atendido es un
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elemento fundamental. Conforme a este paradigma de “desconfirmación de expectativas”, se analiza la satisfacción como resultado de la diferencia entre lo que el
paciente esperaba que ocurriera y lo que dice haber obtenido (su percepción de la
experiencia). (Linder-Pelz: 1982).
En esta línea, y sintetizando la propuesta anterior, Mira y Aranaz (2000) proponen
la satisfacción como un concepto multidimensional cuyos componentes varían en
función del tipo de prestación de que se trate, más directamente relacionada con
el componente afectivo de la actitud hacia el sistema sanitario o cualquiera de sus
unidades.
Este tipo de iniciativas deberá considerar también las complejidades del proceso
de satisfacción de usuarios, las intersubjetividades que constituyen el sistema de
salud y las prácticas institucionales que ella requiere. La orientación del comportamiento institucional (los efectores), grupal (los servicios) e individual (el trabajador,
el especialista, el técnico, entre otros) son condiciones fundamentales para aspirar
al objetivo de satisfacción. Así, la satisfacción puede referirse a tres aspectos diferentes: organizativos (tiempo de espera, ambiente y otros); atención recibida y su
repercusión en el estado de salud de la población; y trato recibido durante el proceso de atención por parte del efector.
Diversos estudios destacan que, a pesar del uso extendido del concepto de satisfacción de usuarios en el sistema de salud, todavía se observan ciertas dificultades
para establecer una definición univoca y medir adecuadamente los diversos determinantes. En este sentido, la relación médico-paciente se presenta como uno de los
principales determinantes de la satisfacción, no obstante, se debe seguir generando evidencia científica sobre la influencia de otros determinantes individuales, tales
como: expectativas, experiencias previas, estado de salud del paciente y características socio-demográficas, variables que pueden condicionar la satisfacción del
usuario sobre el sistema de salud, aunque se tenga un control limitado desde las
instancias de gestión. (Crow et al., 2002); (Bleich et al., 2009).
El estudio de satisfacción de usuarios implementado en los años 2012-2013 por el
Plan Nacer, tomó el modelo estándar de satisfacción de usuarios, incorporándole indicadores que permitan captar la influencia de los distintos niveles de inserción del
Programa en los establecimientos y del nivel de utilización de los servicios por parte
de la población inscripta. Este estudio aplicado en todas las jurisdicciones del país
permitió evaluar, no sólo al Programa en su conjunto, sino a los desempeños diferenciales por jurisdicción a partir de muestras representativas de la población inscripta.
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Elementos particulares del Plan Nacer para el
estudio de la satisfacción
El Plan Nacer se caracteriza por financiar prestaciones priorizadas a un conjunto de
la población que no cuenta con acceso a cobertura médica de la seguridad social
o sistemas de medicina prepaga, con la particularidad de que se encuentra enmarcado en un sistema de salud que ofrece una cobertura universal. Por lo tanto, las
indagaciones acerca de la satisfacción con este Programa presentan una dificultad adicional, poder aislar el desempeño del Programa en dicho marco. El estudio
indagó a la población registrada en el Programa evaluando aspectos generales de
su atención en el centro de salud al cual asiste, no obstante, las inversiones y los
comportamientos institucionales/profesionales que el Plan Nacer incentiva, se realizan sobre el efector y, mayormente, no son percibidos directamente por el usuario
en relación con el Programa.
Tomando en cuenta estas consideraciones se plantearon dos estrategias:
En primer lugar, la necesidad de distinguir entre la población inscripta a distintos niveles de usuarios de acuerdo a su utilización de las prestaciones financiadas por el
Plan Nacer, para así poder analizar de manera más adecuada el nivel de satisfacción
atribuible al desempeño del Programa. Dadas las características de ingreso al Plan
Nacer, dentro del padrón de inscriptos se observan distintos niveles de intensidad
de uso de las prestaciones. En consecuencia, en el estudio se segmentó el universo
de inscriptos en tres niveles de intensidad de uso: a) Mujeres embarazadas y niños
sin utilización de servicios; b) Usuarios de baja utilización de servicios: Niños entre 1
y 2 años con al menos un control; y c) Usuarios de alta utilización de servicios: Niños
entre 1 y 2 años con al menos 3 controles. Esta segmentación se aplicó a los niños
entre 1 y 2 años del padrón de inscriptos, porque es el período de vida que cuenta
con más prestaciones contenidas en el pbs del Plan Nacer. Definida la muestra de
niños en estos segmentos, también se entrevista a la madre respecto del cuidado
prenatal recibido en el embarazo correspondiente al niño de la muestra.
En segundo lugar, podemos afirmar que la satisfacción de los usuarios y la calidad de las prestaciones brindadas por los centros de salud, también se encuentran
condicionadas por los distintos niveles de inserción del Plan Nacer en los centros
efectores y la oferta de prestaciones que estos realizan. Para clasificar los efectores según el nivel de inserción se combinó un análisis de la atención de población
inscripta a cargo (medido por la facturación de prestaciones), con el uso de fondos
de los efectores en el Programa, estableciendo 3 niveles de inserción:
a) alto
b) medio
c) bajo
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Finalmente, fue necesario plantear un diseño del trabajo de campo secuenciado y
segmentando a partir de los componentes del pbs del Plan Nacer. Para la evaluación de la satisfacción de los usuarios con el pbs se realizó una encuesta presencial en todas las jurisdicciones del país, mientras que para la evaluación de los
usuarios que recibieron atención por prestaciones de alta complejidad, se relevó al
universo de usuarios a través de una encuesta telefónica. A continuación se describen los principales resultados de ambos relevamientos.
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Monitoreo de la satisfacción de los usuarios del
pbs del Plan Nacer
Características del estudio
Universo: Población inscripta al Plan Nacer a nivel nacional (niños de 1 y 2 años de
edad).
Tipo de estudio: Estudio cuantitativo a nivel nacional con diseño muestral probabilístico, basado en la implementación de una encuesta domiciliaria de satisfacción
de usuarios del Plan Nacer.
Diseño muestral: Muestreo probabilístico multi-etápico, estructurado en 4 etapas
de selección aleatoria estratificada: por tamaño-cantidad de población inscripta en
departamentos/ localidades, inserción del Programa en los efectores, y nivel de utilización de prestaciones de los usuarios.
Cantidad de casos: El estudio fue implementado en tres ondas de relevamiento,
alcanzando un total de 9.633 entrevistas efectivas a nivel nacional. En la entrevista se indagaba sobre la satisfacción con la atención de salud del niño, como con la
atención que recibió la mujer mientras estuvo embarazada de ese niño
Fecha de campo: Enero 2012- Mayo 2013.
A modo de síntesis global de la evaluación que realizan los usuarios del Plan Nacer
respecto a los servicios de salud recibidos, se ha construido un Índice de Satisfacción del Usuario. Este índice propone una medida consistente conceptual y estadísticamente que da cuenta de los factores que inciden en la imagen que los usuarios
tienen del sistema de salud en el cual se inserta el Programa, en un momento determinado. En este marco, la razón principal del índice es la de reflejar una medida
resumen de los diferentes componentes que involucran la calidad percibida, partiendo desde sus elementos más pequeños (atributos de calidad) hasta componer
un valor general de satisfacción con el sistema de salud en el cual se inserta el Plan
Nacer. La construcción de este índice se basa en la especificación de 3 dimensiones
o factores que resultan significativos para explicar la satisfacción y la evaluación
general sobre los servicios de salud financiados por el Programa. Una dimensión
referida a la atención de madres en la etapa de embarazo y puerperio; otra referida
a la evaluación de la atención recibida por el niño; y la última referida a los aspectos generales referentes al Plan Nacer. Su objetivo final es el de poder asignar un
puntaje global situado en una escala de 0 a 100, describiendo de manera precisa y
sencilla los factores que inciden en la evaluación los usuarios.
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Resultados
El Plan Nacer impactó positivamente en la satisfacción de los usuarios, resultado
final de todo sistema de salud, evidenciando diferenciales según el nivel de inserción del Programa en el establecimiento. El Índice de Satisfacción de Usuarios del
Paquete Básico de Servicios de Salud del Plan Nacer (medida sintética y estadística de todos los aspectos que componen el concepto de “Satisfacción del Usuario
con el Plan Nacer”) alcanzó un valor de 67/100 entre los usuarios de todo el país.
Al analizar el nivel de satisfacción sobre los servicios de los centros de salud
financiados por el Plan Nacer correlacionado al grado de utilización de servicios
por parte de los usuarios, se observa que cuanto mayor es la utilización de los
servicios mayor es el valor de este índice. De esta manera, entre los usuarios que
tienen una utilización alta, el índice alcanza 69 puntos, mientras que entre los que
poseen una baja o nula utilización ronda los 65 puntos. En este sentido, se observa
que la población inscripta que más interactuó con el Plan y utilizó de forma concreta
las prestaciones financiadas por el mismo, presenta una mayor satisfacción integral respecto a los servicios recibidos en el centro de salud.
Cuando analizamos el nivel de inserción del Plan Nacer en los efectores, el cual
combina atención de población inscripta a cargo (medido por la facturación de prestaciones), con el uso de fondos de los efectores en el Programa, se evidencia que
cuanto mayor es el nivel de inserción del Plan Nacer en el establecimiento de salud, aumenta la satisfacción de los usuarios. En este sentido, se observa que entre
los usuarios que concurren a efectores con alta inserción la satisfacción alcanza
los 68 puntos, mientras que los que asisten a efectores con mediana inserción dicho índice se ubica alrededor de los 67 puntos, y finalmente, entre los usuarios que
concurren a los centros de salud con baja inserción la satisfacción se ubica en 61
puntos. De esta manera, se constata un condicionamiento positivo del Plan Nacer
sobre la satisfacción de los usuarios, a partir del grado de inserción del mismo en
los efectores a los que asisten.
El índice global de satisfacción permite identificar los niveles de satisfacción que
existen en cada provincia y, aunque se observan algunas variaciones, se evidencian
altos niveles de satisfacción con los servicios financiados por Plan Nacer entre
todos los usuarios del país.
En referencia a los núcleos a partir de los cuales se construye la percepción de calidad sobre los cuales el estudio indagó, podemos analizar 4 dimensiones: calidad de
servicio, calidad de la atención, infraestructura y canales de información. Los resultados estadísticos demuestran que la dimensión calidad de la atención (trato del
médico, claridad de las indicaciones, explicaciones) y la dimensión infraestructura (limpieza, iluminación, estado de muebles, comodidad de la espera y ventilación)
condicionan en mayor medida el nivel de satisfacción.
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Evaluación general del Plan Nacer
La población inscripta entrevistada muestra un alto nivel de conocimiento y valoración sobre el Programa, en este sentido, y adoptando una perspectiva que define la
satisfacción del usuario como un proceso multidimensional, se considera importante
recorrer la experiencia del usuario con el Plan Nacer en sus diversas dimensiones.
Un primer punto a destacar, se centra en los mecanismos de inscripción que facilitan o no el acceso a una política pública como lo es el Plan Nacer. En este sentido,
el 89% de los entrevistados declaró que la inscripción al Programa le resulto fácil
o muy fácil, y en concordancia con esto, el 84% afirmó estar muy satisfecho / satisfecho con el proceso de inscripción.
Cuando se indaga sobre la evaluación general que realizan los usuarios sobre los
distintos servicios de salud recibidos, se destaca una percepción altamente positiva sobre los servicios brindados en el establecimiento de salud. En tal sentido,
ocho de cada diez entrevistados calificó a dichos servicios en términos de buenos (67%) o muy buenos (14%). Esta opinión altamente positiva se replica en cada
distrito relevado, llegando incluso a alcanzar valores mayores al 90% en algunas
provincias.
Un aspecto importante para tener en cuenta al momento de analizar la evaluación
que los usuarios realizan sobre el Plan Nacer, se encuentra relacionado con la percepción que estos tenían sobre los servicios financiados por Programa antes de
utilizarlos y el cumplimiento de sus expectativas luego de hacerlo. El 42% de los
entrevistados manifestó que los servicios brindados por los centros de salud
igualaron las expectativas que tenían antes de inscribirse. Asimismo, es destacable que un 26% de los usuarios considera que los servicios financiados por el Plan
Nacer superaron sus expectativas. La relativamente alta satisfacción que tienen
los usuarios respecto a los servicios financiados por el Plan Nacer, se evidencia
también al establecer comparaciones respecto a otras prestaciones cubiertas
por obras sociales, prepagas o consultorios particulares. Si bien los ítems evaluados son muchos y variados, se puede constatar que en la mayoría de los aspectos
relevados, los servicios de los centros de salud incorporados al Plan Nacer poseen
una mejor evaluación comparativa respecto a otras prestaciones. En tal sentido, y
dejando de lado el tercio de la población que no respondió (mayoritariamente debido
a que no conocen otras prestaciones), los aspectos donde son mejor evaluados los
centros de salud incorporados al Plan Nacer son: la cercanía geográfica, el trato
de los médicos, su calidad profesional, el trato de las enfermeras y la calidad del
instrumental médico. En contraposición, los aspectos donde aparecen mejor evaluadas otras prestaciones de salud son: la rapidez en la atención, los horarios de
atención, el tiempo de entrega de los turnos y la infraestructura. En los primeros
tres aspectos la brecha es relativamente alta, demostrando cierta demanda de los
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usuarios relacionada con los tiempos de espera y accesibilidad para la atención en
los centros de salud que trabajan con el Plan Nacer.
Tras haber analizado la evaluación general que los usuarios realizan sobre los servicios de salud financiados por el Plan Nacer y su comparación con otras prestaciones, debe concluirse que el nivel de satisfacción que poseen estos usuarios sobre
el desempeño integral del Plan es considerablemente alto. Siete de cada diez usuarios se encuentra satisfecho (63%) o muy satisfecho (11%) con los servicios financiados por el Plan Nacer. Un 17% restante no se encuentra ni satisfecho ni insatisfecho y solo un 3% se manifestó insatisfecho.
Otro aspecto que avala los altos niveles de evaluación y satisfacción que poseen
los usuarios del Plan Nacer, es la acción o intención de recomendar el Programa a
otras personas. Se ha podido constatar que esta percepción positiva ha motivado a que más de un tercio de estos usuarios hayan recomendado el Plan Nacer a
otras personas. Asimismo, otro 38% manifestó estar dispuesta a recomendar el
Plan Nacer a familiares, amigos o conocidos en el futuro. En contraposición, sólo
un 11% manifestó no estar dispuesto a recomendar el Plan Nacer a otras personas.
Madres (etapa de embarazo, parto y puerperio)
El 78% de las madres sin obra social o prepaga reconoció estar inscripta en el
Plan Nacer durante el embarazo y/o período de puerperio, demostrando altos niveles de conocimiento del Plan.
La elección del centro de salud por parte de las madres estuvo asociada principalmente a la cercanía del mismo respecto al hogar (76%), en tanto, la elección en
base al conocimiento de los médicos que allí trabajan es mencionada por el 12% de
las usuarias.
De las prestaciones de salud que componen el pbs del Plan Nacer para las madres
durante el embarazo y puerperio, la más utilizada es la visita de control, con un
promedio de 6 visitas durante dicho período.
Detrás de esta prestación se ubican, en términos de frecuencia de utilización, las
ecografías (con un promedio de 3 ecografías por usuaria), las vacunaciones y los
exámenes de sangre y orina (2 por usuaria). Las prestaciones menos utilizadas son
los controles odontológicos y las pruebas de embarazo (1 por usuaria).
Las madres poseen un nivel de satisfacción superior al 90%, es decir, que 9 de cada
10 se encuentran muy satisfechas o satisfechas con la prestación recibida, lo
cual constituye una evaluación positiva considerablemente alta.
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Entre las dimensiones más importantes que inciden en la satisfacción de este
grupo se destacan aspectos estructurales del consultorio (la limpieza, la iluminación y el estado de los muebles), como también aspectos relacionados con la
calidad del servicio como ser la atención en los consultorios, y aspectos relacionados con la calidad de la atención (trato del médico, la claridad de sus indicaciones y
explicaciones, como su atención y desempeño durante la internación).
La infraestructura de los establecimientos de salud donde las madres asistieron
para realizar los controles de salud es evaluada positivamente por la mayoría de las
usuarias. Los tres aspectos mejor evaluados fueron la iluminación de los establecimientos (84%), la ventilación (79%) y la limpieza (77%). Por su parte, la calefacción, el estado de los muebles y la comodidad recibieron calificaciones levemente
menores (76%, 72% y 70% respectivamente).
Las madres también evaluaron las instalaciones y los servicios brindados por el
centro de salud durante el tiempo que debieron internarse para el nacimiento. Los
aspectos referentes a lo estructural, como la comodidad del lugar donde estuvo internada, así como la limpieza del establecimiento recibieron evaluaciones positivas
superiores al 80% en ambos casos. Lo mismo sucede con los servicios brindados
por los centros de salud durante dicha internación. El tiempo de espera para la comida recibió una evaluación positiva mayor al 88%, la calidad de la comida un 83% y
el comportamiento de las mucamas de las habitaciones un 83%. El cambio de ropa
de la cama fue el servicio con menor cantidad de calificaciones positivas, aunque se
mantuvo en valores superiores al 77%.
La atención brindada por el equipo médico y las enfermeras durante la internación
de las madres indica una evaluación positiva global superior al 84%, porcentaje
que se incrementa al 90%, al indagar directamente sobre el desempeño del médico durante la internación.
Dejando de lado la instancia de internación para el parto y focalizando el análisis
en la atención general brindada por el equipo médico al momento de concurrir a los
centros de salud, ya sea durante el embarazo como después del nacimiento del
niño, se observa que las mujeres usuarias del Plan Nacer presentan una valoración
sumamente alta de la forma en que fueron atendidas. En efecto, la atención brindada en los consultorios es evaluada positivamente por el 85% de las entrevistadas,
demostrando valoraciones considerablemente altas acerca de la interacción entre
las madres y el personal médico del establecimiento. En este sentido, los diferentes aspectos que refieren a la atención del médico son muy bien evaluados por las
usuarias. El trato del médico obtiene 94% de menciones positivas, las indicaciones sobre acciones a seguir un 90% y las explicaciones brindadas un 88%.
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Al analizar los aspectos estructurales del consultorio donde se desarrolló la consulta, se observa una evaluación positiva respecto a los principales indicadores:
limpieza (91%), iluminación (89%) y el estado de los muebles (82%).
Al momento de evaluar el proceso de concertación de citas con el médico se constata que las madres tienden a realizar una valoración positiva de la facilidad para
obtener los turnos. En tal sentido, más del 71% aseguró que la obtención de la cita
fue muy fácil o fácil, mientras que sólo el 13% opinó lo contrario.
Niños de hasta 2 años
El Plan Nacer contempla la financiación de prestaciones de servicios de salud a
niños de hasta 6 años, no obstante, la encuesta estuvo centrada en usuarios de
hasta 2 años de edad, pudiendo así focalizar el análisis sobre los cuidados médicos
recibidos durante los primeros meses de vida.
El 91% de los encuestados reconoció que el niño/a esta inscripto/a en el Plan Nacer, evidenciando altos niveles de conocimiento del Programa.
La frecuencia de asistencia de los usuarios al centro de salud es alta. La mayoría
de ellos (70%) ha ido más de 3 veces al centro médico durante el último año. La
gran mayoría de ellos (85%) lo hizo para realizarse controles generales y sólo el
10% por presentar síntomas o alguna enfermedad particular. El restante 2% visitó
los centros para realizarse estudios y/o análisis.
Independientemente del motivo por el cual se acercaron al centro de salud, la elección de dicho centro ha estado asociada mayoritariamente a la cercanía con el
hogar del niño (74%), comportamiento acorde a lo observado en el universo de madres embarazadas del Plan Nacer. Un 13% escogió el centro de salud por el conocimiento que tenía de los médicos que se desempeñan en dicho establecimiento y un
6% final accedió por recomendación.
Las dimensiones más importantes relevadas por el estudio que van a incidir en la
satisfacción estarán relacionadas con aspectos estructurales del centro de salud: la iluminación, el estado de los muebles, la limpieza, la comodidad para la espera, la ventilación, como también el mobiliario y el instrumental médico de los consultorios. Otra dimensión importante será la relacionada con aspectos de la calidad de
atención: la explicación, trato e indicaciones del médico y atención del servicio.
La evaluación que los usuarios realizan sobre los distintos aspectos que refieren a
la infraestructura de los centros de salud es mayoritariamente positiva. Los aspectos mejor evaluados son la iluminación de los centros de salud (84% de mencio-
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nes positivas), la ventilación (80%) y la limpieza (80%). Le siguen, con un porcentaje
levemente menor, la calefacción (78%), la comodidad de las instalaciones (74%) y el
estado del mobiliario (73%). Respecto a los muebles y el instrumental médico en los
consultorios, el 79% considera que su estado es muy bueno/bueno.
La evaluación de la atención recibida en los consultorios es positiva, el 86% afirma
que la atención fue muy buena/buena. Cuando se evalúa la actuación del personal
médico en particular, más del 86% de los encuestados calificó la atención recibida como muy buena/buena. Del mismo modo, cuando se pregunta por el trato del
profesional, las explicaciones que da y las indicaciones a la hora de indicar un
tratamiento, la evaluación es positiva ubicándose en torno al 92% como buena/
muy buena.
De cada diez familias que llevaron a sus niños al centro de salud, seis pudieron
obtener una cita con el médico de manera muy fácil o fácil. Aunque esta tendencia presenta algunos matices a nivel provincial, debe señalarse que existe un 24%
de los encuestados que calificó el proceso como difícil o muy difícil, constituyendo
uno de los núcleos sobre los cuales se debe trabajar para facilitar la accesibilidad al
centro de salud.
Otro punto a considerar, es cierta disconformidad con el tiempo que deben esperar
los usuarios una vez que se encuentran dentro del establecimiento. En tal sentido,
un 74% de los entrevistados considera que debió esperar “mucho” (32%) o “algo”
(42%) hasta ser atendido por el médico. En contraposición, solo el 25% dijo que esperó poco (19%) o nada (6%).
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Monitoreo de la satisfacción de los usuarios del
Programa Nacional de Cardiopatías Congénitas con
financiamiento del Plan Nacer
Características del estudio
Universo: Población inscripta al Plan Nacer intervenidos por una cardiopatía congénita financiada por el Plan Nacer a nivel nacional.
Tipo de estudio: Estudio cuantitativo basado en la implementación de un censo de
población inscripta al Plan Nacer intervenidos por una cardiopatía congénita, sobre
la base de una encuesta telefónica de satisfacción.
Cantidad de casos: 723 (43% sobre la totalidad de inscriptos al Plan Nacer intervenidos por una cardiopatía congénita, cuya intervención se financió por el Programa).
Fecha de campo: Febrero 2013 - Abril 2013
Resultados
En 2010, el Plan Nacer incluyó entre sus beneficios la cobertura para la corrección
quirúrgica de Cardiopatías Congénitas. Este conjunto de prestaciones son de alta
complejidad en su mayoría y requieren una evaluación independiente.
El estudio permitió medir la satisfacción de los usuarios de prestaciones de alta
complejidad, como las de Cardiopatías Congénitas. Como medida resumen final de
satisfacción, se elaboró un índice cuyo valor se ubica en un valor de 91/100 evidenciando el alto nivel de satisfacción sobre estos servicios, poniendo de manifiesto la eficiencia y capacidad del Plan para el tratamiento de necesidades y demandas de alta especialización y complejidad desde la percepción de los usuarios.
Cuando se analiza el índice por Centro Tratante se puede constatar la homogeneidad que existe en la evaluación de las prestaciones de alta complejidad que financia
el Plan Nacer. De 17 Centros Tratantes, 13 obtienen un puntaje superior a 90, observándose una variación de solamente 5 puntos entre el mejor evaluado y el que
recibe menos puntuaciones.
Todas las etapas del servicio brindado en los distintos centros de salud son evaluadas muy positivamente por la mayoría de los usuarios de la cobertura.
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El servicio brindado en los centros de salud donde se diagnosticó la enfermedad
congénita al niño, primera etapa del tratamiento de la cardiopatía, evidencia una
evaluación positiva del 98% (82% muy bueno/ 16% bueno).
Las etapas que recorrerá el tratamiento de los niños con diagnóstico de cardiopatía
congénita presentarán variaciones de acuerdo al centro de salud al cual haya recurrido inicialmente, la ciudad o provincia en la que se encuentren localizados y el tipo
de cardiopatía sufrida.
Para aquellos que debieron concurrir a un Centro de Referencia, eslabón donde
se complementa el diagnóstico con estudios y/o exámenes y se realizan gestiones para la intervención quirúrgica, la calificación fue altamente positiva. El 99%
de los entrevistados evaluó como muy bueno (84%) o bueno (15%) la atención y
los servicios recibidos en esos centros. Cabe mencionar que en algunos casos el
diagnóstico se realiza directamente en el Centro de Referencia, por lo cual no se
produce la derivación mencionada. En tanto, en otros casos, es el propio Centro de
Referencia quien realiza la intervención quirúrgica, por ser un Centro Tratante autorizado por el Plan Nacer.
En el Centro Tratante, existe una instancia administrativa en la cual los usuarios
deben realizar una serie de gestiones para la habilitación de las prestaciones que
financia el Plan Nacer. Estos trámites han sido evaluados por un 97% de los entrevistados positivamente (72% muy bueno y 25% como bueno).
Todos los aspectos relacionados con la atención brindada por el personal médico y
las enfermeras, durante la internación para la intervención quirúrgica en los Centros Tratantes, reciben muy altas calificaciones. La atención recibida es evaluada
positivamente por más del 97% de los entrevistados (76% la califica como “muy
buena” y 21% como “buena”).
De todos los atributos de calidad relacionados con los servicios brindados en los
Centros Tratantes que se han evaluado, el que menor cantidad de calificaciones
positivas recibe es el vinculado a la comodidad e higiene de las instalaciones
donde el niño estuvo internado. No obstante, es calificado positivamente por más
del 87% de los entrevistados (57% lo evalúa muy bien y 30% bien).
La evaluación que los usuarios hacen de los estudios o exámenes que pueden
requerirse antes de ser operados en el Centro Tratante, es claramente positiva,
obteniendo un 96% de menciones muy buenas (57%) o buenas (39%).
Habiendo analizado todas las instancias del tratamiento en los Centros Tratantes,
la evaluación global demuestra que casi la totalidad de los entrevistados (98%)
presentan una imagen positiva (80% muy bien y 18% bien) de los servicios que se le
han brindado.
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La etapa postoperatoria, en la cual los usuarios debieron concurrir a los consultorios médicos para realizar los controles posteriores a la intervención quirúrgica, es
evaluada positivamente por un 99% de los entrevistados, destacando las evaluaciones “muy buenas” (75%) y en menor medida por calificaciones “buenas” (24%).
Finalmente, la gran mayoría de los entrevistados (78%), expresó que las prestaciones recibidas superaron las expectativas que tenían previamente a su utilización. En tanto, un 15% dijo que igualaron sus expectativas y sólo un 3% manifestó
que fueron inferiores a lo esperado.
El nivel de satisfacción de los usuarios, medido a través del estudio, puede proponer
la revisión de algunos preconceptos presentes en la sociedad respecto a los servicios de salud que brinda el Estado, situación que al ser contrastada con la experiencia satisfactoria de interactuar con los servicios públicos de salud, se ve modificada. El mismo fenómeno, aunque en menor magnitud, se observaba en el Monitoreo
de Satisfacción de usuarios de prestaciones básicas. En este sentido, lo que este
estudio muestra, es que el contacto directo con los servicios de salud públicos y,
más específicamente con los financiados por el Plan Nacer, brinda la posibilidad de
generar una imagen positiva acerca de las intervenciones de salud que son diseñados y ejecutados desde el Estado.
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Conclusiones generales
El Plan Nacer es evaluado positivamente por los usuarios. En este sentido, los usuarios muestran una alta satisfacción con los servicios priorizados y con cobertura
explícita, que componen el Paquete básico de prestaciones cubiertas por el Plan
Nacer, brindados por los efectores. El impacto del Plan Nacer en la satisfacción de
los usuarios, se evidencia en los resultados diferenciales obtenidos según el nivel
de inserción del Programa en los establecimientos y según el grado de utilización y
contacto con los servicios de parte de los usuarios.
El elevado valor del índice de satisfacción que presentan los usuarios de las prestaciones de alta complejidad, como las de Cardiopatías Congénitas, que incluso supera la relativa a las prestaciones básicas del Plan Nacer, refleja la pertinencia de
abordar la medición de la satisfacción de usuarios en el sector salud diferenciando
expectativas y percepción de calidad, según el nivel de complejidad de las prestaciones y la severidad de la situación de salud del usuario.
La relativamente alta satisfacción con los servicios financiados por el Plan Nacer
entre todos los usuarios del país, se constituye en un elemento central, con vistas
al objetivo de disminuir las brechas de calidad en la cobertura de salud a nivel nacional. La opinión de los usuarios es un insumo vital para constatar el grado de compatibilidad de las políticas públicas priorizadas y las necesidades percibidas por la
población.
Los entrevistados muestran un alto nivel de conocimiento sobre su inscripción en el
Programa, aspecto importante para la difusión de la política de salud y el empoderamiento de los usuarios como sujetos poseedores de derechos.
Los altos niveles de satisfacción y la expresión de los usuarios que afirman que los
servicios financiados por el Plan Nacer han superado sus expectativas, tanto en los
usuarios de los servicios de cardiopatías congénitas, como también en los usuarios
de las prestaciones básicas, permiten inferir que el Programa está promoviendo
una mejora visible para los usuarios en la calidad de los servicios de la salud pública en estos grupos sociales.
Los aspectos relacionados con la calidad en la atención y la infraestructura son las
dimensiones que más inciden en la satisfacción de los usuarios. En ambas dimensiones, los servicios de los centros de salud son evaluados positivamente por los
usuarios. En tanto, los aspectos concernientes a facilidad en la obtención de turnos
y tiempos de espera, aparecen como los aspectos en los cuales los entrevistados
afirman estar menos satisfechos.
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El Programa SUMAR, la ampliación y continuación del Plan Nacer, seguirá evaluando y monitoreando la satisfacción de los usuarios, dada su importancia como un
resultado final de todo sistema de salud. En el marco de esta estrategia incorpora,
además de los instrumentos cuantitativos, un conjunto de herramientas para el relevamiento de los niveles de satisfacción de los usuarios, tales como: llamadas telefónicas y envío de SMS, consultas a líneas gratuitas (0800) y redes sociales como
Facebook y Twitter.
La satisfacción de usuarios es un resultado primordial al que debe aspirar la salud
pública en búsqueda de acercar las políticas a las necesidades de la población.
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Bibliografía
•• analogías (2009). “Monitoreo de la satisfacción del usuario y de la calidad de
atención del Plan Nacer Fase I”. Documento Plan Nacer.
•• bleich sara, emre özaltin y christopher murray (2009). “How does
satisfaction with the health-care system relate to patient experience?” En línea:
http://www.who.int/bulletin/volumes/87/4/07-050401/en/
•• catsalut (2003). “Plan de encuestas de satisfacción de asegurados del CatSalut
por línea de servicios (Atención primaria, hospitalaria, sociosanitaria y salud
mental). Metodología general” División de atención al cliente y calidad. Área
de Servicios y calidad del Servicio Catalán de Salud. En línea: http://www10.
gencat.cat/catsalut/archivos/enquesta_metodolgia_castella.pdf
•• crow r., h. gage, s. hampson, j. hart, a. kimber , l. storey & h. thomas (2002).
“The measurement of satisfaction with healthcare: implications for practice
from a systematic review of the literature”. En revista: Health Technology
Assessment 2002; Vol. 6: No. 32
•• i-salud, i gestió y analogías, (2010). “Estudio de Evaluación de la Motivación
de los equipos de salud con la estrategia de gerenciamiento propuesto por el
Plan Nacer”. Documento Plan Nacer.
•• linder-pelz s. (1982). “Toward a theory of patient satisfaction”. En revista: Soc
Scie Med Nº16: 577-582.
•• mira j. y aranaz j (2000). “La satisfacción del paciente como una medida
del resultado de la atención sanitaria”. En revista: Medicina Clínica; 114
(Suplemento 3), Págs.: 26-33.
•• siempro, unesco (1999). Gestión integral de programas sociales orientada
a resultados: Manual metodológico para la planificación y evaluación de
programas sociales. Fondo de Cultura Económica, San Paulo.
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