TRIAGE HOSPITALARIO FUNDACION SANTA FE DE BOGOTA

TRIAGE HOSPITALARIO
FUNDACION SANTA FE DE BOGOTA
DEPARTAMENTO DE URGENCIAS
2001
Primera Revisión: 2005
Lucy Carolina López Alba
Coordinadora de Enfermería de Urgencias
Martha Lucena Velandia Escobar
Jefa Asociada Administración de Urgencias
URGENCIAS
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TRIAGE HOSPITALARIO 2001
DEPARTAMENTO DE URGENCIAS
AUTORES
MARTHA VELANDIA ENF.
Jefe asociada del Departamento de urgencias
MARIO DUEÑAS CAMACHO M.D.
Médico general de planta
TABLA DE CONTENIDO
INTRODUCCIÓN....................................................................................
METODOLOGÍA.....................................................................................
GUÍA DE TRIAGE...................................................................................
Definición..............................................................................................
Objetivos...............................................................................................
Niveles de priorización.........................................................................
Funciones de la enfermera de Triage................................................
Criterios de clasificación.....................................................................
Signos y síntomas abdominales y gastrointestinales........................
Signos y síntomas cardiovasculares..................................................
Signos y síntomas respiratorios.........................................................
Signos y síntomas neurológicos.........................................................
Signos y síntomas músculo-esqueléticos...........................................
Signos y síntomas oculares................................................................
Signos y síntomas: genitales masculinos...........................................
Signos y síntomas: oído.....................................................................
Signos y síntomas: nariz, boca y garganta.........................................
Signos y síntomas urinarios...............................................................
Signos y síntomas: genitales y sistema reproductor femenino..........
Signos y síntomas psicológicos..........................................................
Signos y síntomas: sistema tegumentario..........................................
Signos y síntomas: sistema endocrinológico......................................
Signos vitales.....................................................................................
4. BIBLIOGRAFÍA..........................................................................…………
5. COLABORADORES.................................................................................
M. Duenas MD, M. Velandia, Enf. 2001
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FUNDACIÓN SANTA FE DE BOGOTÁ
DEPARTAMENTO DE URGENCIAS
1. INTRODUCCIÓN
La realización de este trabajo surge de la necesidad de revisión y modernización
del sistema de Triage del Departamento de Urgencias del Hospital Universitario
Fundación Santa Fe de Bogotá para convertirlo en una herramienta que responda
al cambio que ha ocurrido en la prestación del servicio desde el punto de vista
operativo, ético y legal.
Este documento responde a la necesidad de poseer un instrumento para clasificar
la complejidad de las urgencias, que aumente la objetividad en el proceso, permita
la capacitación del personal y se convierta en un soporte para el evaluador de
Triage durante la toma de decisiones.
El análisis de diferentes sistemas de Triage condujo a adoptar el modelo de Pool
de tres niveles, debido a que la diferencia operativa entre las prioridades I y II en
los modelos de cuatro niveles no existe, puesto que ambos tipos de pacientes
deben recibir atención médica inmediata; dividirlos en dos categorías genera
confusión y retraso en el ingreso del paciente prioridad II, que son aquellas
condiciones clínicas que aunque no amenazan la vida o no representan un riesgo
inminente de complicación, exponen al paciente a una espera innecesaria, por
ejemplo el dolor.
La evaluación del paciente en el Triage tiene limitaciones, dadas las condiciones
de espacio y tiempo donde se realiza, de tal manera que la guía se basa en la
revisión de signos y síntomas que puedan describir la condición clínica del
paciente en el momento del ingreso.
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3
Esta guía de manejo comprende la evaluación del paciente basada en signos y
síntomas organizados por sistemas, un formato sencillo de historia clínica de
Triage, la estandarización del proceso de Triage y un modelo de capacitación
permanente para el personal de enfermería.
Finalmente, es importante anotar que un sistema de triage debe estar diseñado
acorde con los recursos físicos, humanos, la demanda de servicios y las políticas
institucionales del lugar en que se vaya a implantar, sin embargo, no debe estar
condicionado por procedimientos administrativos de autorización de la atención de
urgencias. Con esta guía de Triage no se pretende dejar de lado el juicio clínico
del profesional que realiza la evaluación del paciente.
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2. METODOLOGÍA
Inicialmente se hizo una revisión de la literatura sobre diferentes sistemas de
triage hospitalario, que permitiera compararlos con el sistema del Departamento
de Urgencias. Los aspectos evaluados fueron: los niveles de clasificación, los
parámetros de valoración del paciente y el procedimiento operativo. Con base en
la revisión de la literatura, la experiencia y el análisis del sistema de Triage actual,
se adoptó el modelo de Pool de priorización de la urgencia en tres niveles.
Posteriormente, se diseñó la guía de evaluación del paciente denominada
“Criterios de clasificación”, la cual comprende una recopilación de signos y
síntomas organizados por sistemas y en tres niveles de prioridad.
Una vez
elaborada la guía se sometió a la evaluación por los médicos especialistas de
cada área quienes realizaron las correcciones respectivas.
La fase siguiente comprendió el diseño del formato de historia clínica de triage de
acuerdo con el tipo de información necesaria para realizar la clasificación del
paciente; se tuvieron en cuenta los datos de identificación, el motivo de consulta,
los signos vitales y algunos antecedentes personales.
Finalmente, utilizando la metodología de calidad de gerencia de procesos, se
realizó la estandarización del procedimiento y se recopiló en un manual
operacional.
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3. GUIA DE TRIAGE
3.1 DEFINICIÓN
El Triage es un método de selección y clasificación de pacientes, basado en sus
necesidades terapéuticas y los recursos disponibles.
3.2 OBJETIVOS
•
Asegurar una valoración rápida y ordenada de todos los pacientes a su llegada
a urgencias, para identificar los casos agudos que requieren una atención
médica inmediata.
•
Organizar el ingreso de los pacientes para su atención, según la prioridad y la
especialidad médica requerida.
•
Asignar el área de tratamiento adecuada.
•
Disminuir la ansiedad del paciente y la familia al establecer una comunicación
inicial y proveer información sobre el proceso de atención.
3.3 NIVELES DE PRIORIZACIÓN
La priorización de la atención del paciente comprende tres niveles organizados de
mayor a menor complejidad.
PRIORIDAD I Paciente que presenta una situación que amenaza la vida o riesgo
de pérdida de una extremidad u órgano, si no recibe una atención médica
inmediata; también se incluye en esta categoría el paciente con dolor extremo.
PRIORIDAD II Paciente con estabilidad ventilatoria, hemodinámica y neurológica
cuyo problema representa un riesgo de inestabilidad o complicación.
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PRIORIDAD III Paciente con estabilidad ventilatoria, hemodinámica y neurológica
sin riesgo evidente de inestabilidad o complicación.
FUNCIONES DE LA ENFERMERA DE TRIAGE
Cuando el caso lo amerite, recibir el paciente en el área de acceso
(parqueadero), realizando un adecuado manejo de su movilización y traslado
hasta el área de tratamiento requerida. Todo paciente que llegue en ambulancia
debe ser ingresado al área de tratamiento directamente.
Valorar y clasificar el paciente según la prioridad del motivo de consulta,
basado en la Guía Clínica de Triage.
Realizar una nueva evaluación del paciente que ha sido dejado en la sala de
espera con objetivo de identificar cambios en su condición clínica que ameriten el
ingreso inmediato al área de tratamiento.
Diligenciar en forma completa la historia clínica de Triage.
Iniciar el contacto con el paciente y la familia e informarles acerca del proceso
de atención en el Departamento de Urgencias (clasificación, tiempo aproximado
de espera, admisión administrativa).
Brindar información a los pacientes acerca de servicios y normas de urgencias
y otros departamentos de la institución.
Solicitar al paciente el retiro de joyas y elementos de valor antes de ingresar a
las áreas de tratamiento; recordarles que la institución y su personal no se hacen
responsables por pérdida de objetos de valor.
Mantener comunicación con el personal médico y de enfermería de las áreas
de tratamiento para proporcionar información oportuna a los familiares acerca de
la evolución de los pacientes.
Mantener comunicación con los padres de los pacientes pediátrico que se
encuentran en la sala espera brindando información sobre el tiempo aproximado
de espera.
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Dar educación a los usuarios sobre la utilización óptima y racional del servicio
de urgencias.
Realizar el Triage y referir las pacientes con condiciones ginecoobstétricas a la
unidad obstétrica. Informar al acompañante o paciente acerca del trámite a seguir
para la admisión administrativa de la usuaria.
Realizar el Triage a todo paciente pediátrico (0 – 15 años), el cual debe ser
valorado por el pediatra de turno.
Participar en la capacitación del personal nuevo que ingresa al Departamento
de Urgencias.
Durante el plan de desastre externo, conformar el equipo de Triage encargado
del ingreso de las víctimas de una emergencia o desastre.
Ingresar el paciente al área de tratamiento cuando requiera atención inmediata
por el tipo de complejidad de la urgencia.
Participar en las reuniones académicas y administrativas del Departamento de
Urgencias.
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3.5 CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN
El procedimiento de triage se inicia con una evaluación rápida del paciente en el
momento de su llegada al Departamento de Urgencias; mediante la aplicación del
ABC de la reanimación se obtiene la primera impresión del estado general del
paciente y se determina el registro en el consultorio de Triage o el traslado
inmediato al área de tratamiento. Una vez se han descartado las lesiones
evidentes que amenazan la vida, se aplican los criterios de evaluación
contemplados en la guía según los signos, síntomas y el sistema afectado
identificados mediante la observación, el interrogatorio del paciente, la
determinación de las constantes vitales y en algunos casos los antecedentes. La
información está organizada de acuerdo con la severidad y la prioridad de
atención en los siguientes grupos:
Signos y síntomas abdominales y gastrointestinales.
Signos y síntomas cardiovasculares.
Signos y síntomas respiratorios.
Signos y síntomas neurológicos.
Signos y síntomas músculo-esqueléticos.
Signos y síntomas oculares.
Signos y síntomas: genitales masculinos.
Signos y síntomas: oído.
Signos y síntomas: nariz, boca y garganta.
Signos y síntomas urinarios.
Signos y síntomas: genitales y sistema reproductor femeninos.
Signos y síntomas psicológicos.
Signos y síntomas: sistema tegumentario.
Signos y síntomas: sistema endocrinológico.
Signos vitales
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Tabla 1. Criterios de clasificación de acuerdo a signos y síntomas
SIGNOS Y SÍNTOMAS
PRIORIDAD I
9 Dolor abdominal severo
constante.
abdominal
ABDOMINALES
– 9 Trauma
penetrante.
GASTROINTESTINALES
9 Parto en curso.
9 Retraso con sangrado
vaginal y dolor abdominal
severo.
9 Dolor
abdominal
acompañado de diaforesis,
náuseas,
dolor
en
miembro
superior
izquierdo,
disnea
y
angustia.
9 Dolor abdominal, vómito o
diarrea con signos de
deshidratación.
9 Trauma abdominal cerrado
(menor de 24 horas), dolor
severo, sangrado y signos
de choque.
9 Enterorragia masiva.
9 Hematemesis masiva.
9 Ingesta de tóxicos.
M. Duenas MD, M. Velandia, Enf. 2001
PRIORIDAD II
9 Enterorragia moderada.
9 Sangrado rectal sin otro
compromiso.
9 Emesis en “cuncho de café”.
9 Lesión abdominal reciente
(menor de 24 horas) sin dolor
severo, sangrado o choque.
9 Dolor abdominal intermitente,
vómito,
diarrea,
deshidratación leve.
9 Imposibilidad para tragar sin
dificultad para respirar.
9 Dolor abdominal en mujer
sexualmente activa.
9 Dolor abdominal, sangrado
vaginal y fiebre.
9 Dolor abdominal localizado,
constante
o
intermitente
tolerable por el paciente.
PRIORIDAD III
9 Vómito sin sangre.
9 Diarrea sin compromiso
del estado general del
paciente.
9 Flatulencia.
9 Náuseas.
9 Estreñimiento.
9 Eructos.
9 Regurgitación.
9 Pirosis.
9 Anorexia.
9 Hiporexia.
9 Cólico menstrual.
10
Tabla 2. Criterios de clasificación de acuerdo a signos y síntomas
SIGNOS Y SÍNTOMAS
PRIORIDAD I
9 Dolor torácico irradiado a cuello o brazo,
acompañado de diaforesis, disnea,
náuseas o angustia.
CARDIO –
9 Ausencia de pulso.
VASCULARES
9 Cianosis.
9 Hipertensión o hipotensión severas.
9 Palpitaciones acompañadas de pulso
irregular, diaforesis, náuseas, alteración
del estado de alerta o alteración
neurosensorial.
9 Hipertensión (mayor de140/90 mmHg)
asociada a cefalea, alteración
neurosensorial, alteración del estado de
alerta, dolor torácico o epistaxis.
9 Lesión penetrante en tórax.
9 Exposición eléctrica con pulso irregular.
9 Lesión penetrante en vasos
sanguíneos.
9 Taquicardia o bradicardia.
9 Paciente en choque.
9 Dolor torácico con antecedente de
enfermedad coronaria.
9 Dolor torácico acompañado de pulsos
asimétricos.
9 Dolor torácico no irradiado (sin disnea o
pulso irregular, sin cambios en el color
de la piel o diaforesis).
9 Lipotimia en paciente con marcapasos.
9 Sangrado activo y signos de choque.
M. Duenas MD, M. Velandia, Enf. 2001
PRIORIDAD II
PRIORIDAD III
9 Dolor torácico que
aumenta con la inspiración
profunda.
9 Dolor torácico asociado a
tos y fiebre.
9 Dolor torácico relacionado
con la rotación del tronco o
palpación.
9 Episodio autolimitado de
palpitaciones sin
compromiso del estado
general.
9 Sangrado activo en
paciente con antecedente
de hemofilia.
11
Tabla 3. Criterios de clasificación de acuerdo a signos y síntomas
SIGNOS Y SÍNTOMAS
RESPIRATORIOS
M. Duenas MD, M. Velandia, Enf. 2001
PRIORIDAD I
9 Disnea súbita posterior a
inhalación de sustancias
químicas.
9 Quemadura de la vía aérea.
9 Disnea de inicio súbito.
9 Disnea acompañada de
cianosis, sibilancias audibles.
9 Disnea con tirajes
supraclaviculares,
intercostales, aleteo nasal o
estridor.
9 Hemoptisis masiva.
9 Trauma penetrante en tórax.
9 Apnea.
9 Obstrucción de la vía aérea
(cuerpo extraño, tapón de
moco, trauma facial,
inmersión).
9 Trauma cerrado de tórax
acompañado de dolor torácico,
disnea súbita o respiración
asimétrica.
PRIORIDAD II
9 Tos con expectoración y
fiebre.
9 Disnea moderada
progresiva.
9 Hemoptisis moderada.
9 Dolor torácico relacionado
con la inspiración profunda.
9 Disnea progresiva en
paciente con antecedente
de EPOC.
PRIORIDAD III
9 Tos seca o productiva
hialina, rinorrea,
malestar general, con o
sin fiebre.
9 Disfonía.
9 Tos seca.
9 Tos crónica sin signos
de dificultad
respiratoria.
12
Tabla 4. Criterios de clasificación de acuerdo a signos y síntomas
SIGNOS Y SÍNTOMAS
NEUROLÓGICOS
PRIORIDAD I
9 Estatus convulsivo o episodio
de convulsión.
9 Pérdida o deterioro progresivo
del estado de conciencia con o
sin trauma.
9 Trauma en cráneo con pérdida
del estado de alerta o déficit
neurológico.
9 Trauma en columna con déficit
neurológico.
9 Episodio agudo de pérdida o
disminución de la función motora
(disartria, paresia, afasia).
9 Episodio agudo de confusión.
9 Episodio agudo de cefalea y
cambio en el estado mental.
9 Episodio agudo de cefalea y
cifras tensionales altas.
9 Trauma penetrante en cráneo.
9 Pérdida súbita de la agudeza
visual.
9 Sordera súbita.
9 Trauma de cráneo en paciente
anticoagulado o hemofílico.
M. Duenas MD, M. Velandia, Enf. 2001
PRIORIDAD II
9 Historia de síncope o
lipotimia con recuperación
total sin déficit neurológico.
9 Trauma en cráneo sin
pérdida de conciencia, sin
déficit neurológico.
9 Cefalea intensa en paciente
con historia de migraña.
9 Antecedente de convulsión
con recuperación total sin
déficit neurológico.
9 Vértigo sin vómito.
9 Disminución progresiva en
fuerza o sensibilidad de una
o más extremidades.
9 Cefalea asociada a fiebre
y/o vómito.
9 Vértigo con vómito
incohersible.
PRIORIDAD III
9 Cefalea crónica sin
síntomas asociados.
9 Dolor crónico y
parestesias en
extremidades.
9 Parestesias asociadas
a ansiedad e
hiperventilación.
13
Tabla 5. Criterios de clasificación de acuerdo a signos y síntomas
SIGNOS Y SÍNTOMAS
MÚSCULO ESQUELÉTICOS
M. Duenas MD, M. Velandia, Enf. 2001
PRIORIDAD I
9 Fractura abierta con
sangrado abundante o dolor
intenso.
9 Fractura de huesos largos.
9 Amputación traumática.
9 Dolor severo en extremidad
con compromiso
circulatorio.
9 Trauma por aplastamiento
con dolor severo o
compromiso vascular o
neurológico.
9 Deformidad en articulación
con dolor intenso (luxación).
9 Fracturas múltiples.
9 Trauma en cadera con dolor
intenso y limitación para la
movilización.
PRIORIDAD II
9 Trauma en extremidad con
deformidad y dolor tolerable
sin déficit neurológico o
circulatorio.
9 Dolor lumbar irradiado a
miembros inferiores y
parestesias.
9 Dolor articular en paciente
hemofílico.
9 Trauma cerrado de mano y
pie sin compromiso
neurovascular.
9 Lesiones de punta de dedo.
9 Herida por objeto
cortopunzante con
compromiso superficial.
PRIORIDAD III
9 Dolor lumbar sin
síntomas asociados.
9 Espasmo muscular.
9 Trauma en articulación
extremidad sin
deformidad ni déficit
sensitivo o motor y
dolor tolerable por el
paciente.
9 Dolor en espalda
localizado.
9 Contusiones.
9 Dolor muscular sin
otros síntomas.
9 Edema sin trauma.
9 Limitación funcional
crónica.
9 Trauma menor.
9 Artralgias
acompañadas de
fiebre.
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Tabla 6. Criterios de clasificación de acuerdo a signos y síntomas
SIGNOS Y SÍNTOMAS
OJO
M. Duenas MD, M. Velandia, Enf. 2001
PRIORIDAD I
PRIORIDAD II
PRIORIDAD III
Hifema (sangre en la
Hemorragia
Trauma ocular químico o
cámara anterior).
subconjuntival.
físico agudo.
Cuerpo extraño.
Cambios graduales de
Visión
borrosa
o
Dolor
tipo
punzada visión no súbitos.
disminución súbita en la
asociado a cefalea.
Secreción
ocular
y
agudeza visual.
Diplopía.
prurito.
Trauma penetrante.
Edema palpebral.
Pérdida súbita de visión.
Trauma ocular no
Dolor ocular.
agudo sin síntomas.
Ardor ocular.
Fotopsias (ver luces).
Miodesopsias (ver
puntos).
Lagrimeo.
Halos al rededor de
luces.
15
Tabla 7. Criterios de clasificación de acuerdo a signos y síntomas
SIGNOS Y SÍNTOMAS
GENITALES MASCULINOS
M. Duenas MD, M. Velandia, Enf. 2001
PRIORIDAD I
PRIORIDAD II
Dolor testicular leve, fiebre y
Dolor testicular severo,
sensación de masa.
edema o hipopigmentación.
Edema del pene.
Trauma en pene o escroto,
Cuerpo
extraño
con
dolor severo e inflamación.
molestia.
Dolor testicular moderado
de varias horas.
Abuso sexual.
Priapismo.
PRIORIDAD III
9 Secreción purulenta.
9 Cuerpo extraño sin
molestia.
9 Prurito o rash perineal.
9 Trauma menor.
9 Masa en testículo.
9 Impotencia.
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Tabla 8. Criterios de clasificación de acuerdo a signos y síntomas
SIGNOS Y SÍNTOMAS
OIDO
M. Duenas MD, M. Velandia, Enf. 2001
PRIORIDAD I
PRIORIDAD II
PRIORIDAD III
Amputación traumática del
Hipoacusia
aguda
pos
Tinitus.
lóbulo de la oreja.
trauma.
Cuerpo extraño en oído
Otorragia u otoliquia pos
Tinitus, vértigo y fiebre.
sin molestia.
trauma.
Cuerpo extraño en oído,
Hipoacusia.
sangrado o molestia.
Otalgia.
Otalgia, otorrea y fiebre.
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Tabla 9. Criterios de clasificación de acuerdo a signos y síntomas
SIGNOS Y SÍNTOMAS
NARIZ, BOCA Y
GARGANTA
M. Duenas MD, M. Velandia, Enf. 2001
PRIORIDAD I
Rinorrea con sangre o
cristalina posterior a trauma de
cráneo.
Trauma
facial
con
obstrucción de la vía aérea o
riesgo de obstrucción.
Epistaxis
asociada
a
presión arterial alta, cefalea.
Sangrado abundante.
Amputación de la lengua o
herida de mejilla con colgajo.
Disfonía con historia de
trauma
en
laringe
o
quemadura.
Odinofagia,
sialorrea
y
estridor.
Disnea,
disfagia
e
instauración súbita de estridor.
Sangrado activo en cirugía
reciente de garganta, boca o
nariz.
Cuerpo extraño en faringe
asociado a disnea.
PRIORIDAD II
Epistaxis intermitente con
historia
de
trauma
o
hipertensión arterial.
Trauma nasal asociado a
dificultad respiratoria leve.
Cuerpo extraño en nariz,
dolor o dificultad respiratoria
leve.
Dolor dental.
PRIORIDAD III
Herida por punción en
paladar duro o blando.
Alergia,
fiebre
y
congestión nasal.
Trauma
nasal
sin
dificultad respiratoria.
Rinorrea, dolor malar o
frontal y fiebre.
Cuerpo extraño en
nariz sin molestia.
Odinofagia, fiebre y
adenopatías.
Lesiones en mucosa
oral.
Sensación de cuerpo
extraño en faringe sin
dificultad respiratoria.
Trauma con pérdida o
fractura de los dientes.
18
Tabla 10. Criterios de clasificación de acuerdo a signos y síntomas
SIGNOS Y SÍNTOMAS
URINARIOS
M. Duenas MD, M. Velandia, Enf. 2001
PRIORIDAD I
PRIORIDAD II
Cuerpo extraño uretral.
Dolor
lumbar
severo,
Hematuria,
disuria,
hematuria
(sugestivo de
polaquiuria, fiebre, vómito y
urolitiasis).
escalofrío.
Retención urinaria aguda.
Trauma de pelvis con
hematuria o anuria.
PRIORIDAD III
Historia de dificultad
para la micción.
Disuria o poliuria sin
fiebre, vómito o escalofrío.
Disminución en el flujo
urinario.
Incontinencia.
Secreción de pus.
19
Tabla 11. Criterios de clasificación de acuerdo a signos y síntomas
SIGNOS Y SÍNTOMAS
GENITALES
SISTEMA
REPRODUCTOR
FEMENINO
PRIORIDAD I
Trabajo de parto en curso.
Sangrado vaginal o uretral
Y severo posterior a trauma.
Retraso menstrual, dolor
abdominal severo o irradiado a
hombro.
Hemorragia vaginal severa
durante el embarazo (más de
cuatro toallas por hora).
Amniorrea espontánea en el
embarazo.
Trauma en el embarazo.
Hipertensión arterial en el
embarazo.
Convulsiones en paciente
embarazada.
Choque en el embarazo.
Abuso sexual menor de 72
horas.
M. Duenas MD, M. Velandia, Enf. 2001
PRIORIDAD II
Abuso sexual mayor de 72
horas.
Sangrado vaginal (más de 10
toallas por día o pulso mayor de
100 por minuto).
Trauma en genitales externos,
hematoma o laceración.
Sangrado vaginal pos aborto o
pos parto sin hipotensión o
taquicardia.
Cuerpo extraño con molestia.
Dolor severo en mamas y fiebre.
Dolor abdominal acompañado
de fiebre y flujo vaginal.
Dolor abdominal pos parto,
fiebre y coágulos fétidos.
Disminución de movimientos
fetales.
Dolor abdominal pos quirúrgico.
Signos de infección en la herida
quirúrgica.
Sintomatología urinaria en mujer
embarazada.
Sangrado en el primer trimestre
de embarazo sin compromiso
hemodinamico.
PRIORIDAD III
Prurito vaginal o flujo.
Infertilidad.
Determinar embarazo.
Amenorrea
sin
sangrado o dolor.
Cuerpo extraño sin
molestia.
Dispareunia.
Dismenorrea.
Irregularidad en el ciclo
menstrual.
Prolapso vaginal.
Disfunción sexual.
Oleadas de calor.
Mastalgia.
20
Tabla 12. Criterios de clasificación de acuerdo a signos y síntomas
SIGNOS Y SÍNTOMAS
PSICOLÓGICOS
M. Duenas MD, M. Velandia, Enf. 2001
PRIORIDAD I
Intento de suicidio o
ideación suicida.
Agitación psicomotora.
Confusión.
PRIORIDAD II
Depresión.
Paciente desea evaluación.
Ansiedad.
Trastornos de la
alimentación (anorexia y
bulimia).
Abuso de sustancias.
Insomnio.
PRIORIDAD III
21
Tabla 13. Criterios de clasificación de acuerdo a signos y síntomas
SIGNOS Y SÍNTOMAS PRIORIDAD I
9 Mordeduras con sangrado
abundante.
9 Mordedura o picadura con
TEGUMENTARIO
respuesta alérgica
sistémica.
9 Hipotermia, rash,
petequias y fiebre.
9 Quemadura por calor o frío
con deshidratación o
compromiso general del
paciente.
9 Quemadura en cara,
cuello, manos, pies y
genitales.
9 Herida penetrante con
hemorragia incontrolable.
9 Reacción alérgica con
compromiso ventilatorio o
hemodinámico.
M. Duenas MD, M. Velandia, Enf. 2001
PRIORIDAD II
9 Mordedura de perro.
9 Mordedura de serpiente o
araña asintomática sin
reacción alérgica.
9 Hipotermia, palidez o
cianosis localizada, sin dolor.
9 Rash, dolor osteomuscular
generalizado, fatiga y fiebre.
9 Quemadura sin compromiso
del estado general del
paciente y dolor tolerable.
PRIORIDAD III
9 Picaduras menores
localizadas.
9 Lesión por frío sin
hipopigmentación y dolor
leve.
9 Laceración.
9 Herida menor por punción.
9 Retiro o revisión de sutura.
9 Herida infectada localizada.
9 Rash sin fiebre o síntomas
sistémicos.
9 Celulitis.
9 Cuerpo extraño en tejidos
blandos.
9 Rash de aparición súbita,
pruriginoso sin compromiso
respiratorio.
9 Lesiones en piel sin
compromiso del estado
general.
9 Quemadura solar grado 1.
9 Adenopatías.
9 Descamación, prurito.
9 Excoriaciones.
9 Resequedad.
9 Diaforesis sin síntomas
asociados.
22
Tabla 14. Criterios de clasificación de acuerdo a signos y síntomas
SIGNOS Y SÍNTOMAS
PRIORIDAD I
Deshidratación.
Polipnea o respiración de
ENDOCRINO
Kussmaul.
Hipotermia.
Los signos y síntomas
Diaforesis profusa.
descritos para este sistema
deben ser correlacionados
con las condiciones clínicas
del paciente.
M. Duenas MD, M. Velandia, Enf. 2001
PRIORIDAD II
Poliuria.
Polidipsia.
Diaforesis.
Temblor.
PRIORIDAD III
Intolerancia al calor o
frío.
Pérdida de peso.
Polifagia.
Obesidad.
Oleadas de calor
Tetania (espasmo
muscular fuerte súbito).
23
Tabla 15. Criterios de clasificación de acuerdo a signos y síntomas: Signos vitales*
PRESIÓN ARTERIAL
EDAD
SISTÓLICA DIASTÓLICA
PULSO
EDAD
VALOR
FRECUENCIA
RESPIRATORIA
EDAD
VALOR
1 – 5 años
<80 >110
<50 >80
RN
<120 >180 RN
< 30 >50
5 – 7 años
<80 >120
<50 >80
1 año
<100 >130 6 meses
<20
TEMPERATURA
EDAD
VALOR
0 – 5 años < 35°C >39°C
>40
0 – 5 años > 37.8°C
7 – 10 años
<85 >130
<55 >90
2 años
<90
>120 1 – 2 años
<20
>30
(Antecedente
de convulsión
febril)
10 – 12 años
<85 >135
<55 >95
4 años
<80
>110 2 – 6 años
<15
>25
Adulto
> 12 años
<90 >140
<60 >95
> 8 años
<70
>100 Adulto
< 12
>30
Adulto
< 70 >200
< 40 >110
Adulto
< 40
>150
< 35°C >40°C
Los valores que se encuentren por fuera de los límites de normalidad son considerados PRIORIDAD I. Sin embargo, los
signos vitales aislados no son patrón de clasificación; deben ser correlacionados con el cuadro clínico del paciente.
M. Duenas MD, M. Velandia, Enf. 2001
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4. BIBLIOGRAFIA
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Santa Fe de Bogotá. 1995.
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5. COLABORADORES
CARREÑO R. JOSE NEL, MD. Neurocirujano, Fundación Santa Fe de Bogotá.
DUQUE ARISTIDES, MD. Neurólogo, Fundación Santa Fe de Bogotá.
GARCÍA JUAN MANUEL, MD.
Otorrinolaringólogo, Fundación Santa Fe de
Bogotá.
GONZÁLEZ JUAN CARLOS, MD. Ortopedista, Fundación Santa Fe de Bogotá.
HOLGUÍN R. FRANCISCO, MD. Cirujano General, Medihealth
JARAMILLO MÓNICA, MD. Cardióloga. Fundación Santa Fe de Bogotá.
JIMÉNEZ MARIA FERNANDA, MD. Cirujana General. Fundación Santa Fe de
Bogotá.
MARTÍNEZ MARÍA CLARA, MD. Psiquiatra, Fundación Santa Fe de Bogotá.
MORALES ALVARO, MD. Neumólogo. Fundación Santa Fe de Bogotá.
MORALES YOVANNA, MD. Pediatra. Fundación santa Fe de Bogotá.
MORENO BERNARDO, MD. Ginecoobstetra, Fundación Santa Fe de Bogotá.
PINZÓN MARÍA CLARA, MD. Internista, Fundación Santa Fe de Bogotá.
SÁNCHEZ JUAN CAMILO, MD. Oftalmólogo, Fundación Santa Fe de Bogotá.
SERRANO ADOLFO, MD. Urólogo, Fundación Santa Fe de Bogotá.
TORO MARÍA INÉS, MD. Endocrinóloga, Fundación Santa Fe de Bogotá.
M. Duenas MD, M. Velandia, Enf. 2001
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