Formulario III - Escuela de Cadetes "Cdro. Salustiano Pérez Estévez"
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Formulario III SERVICIO PENITENCIARIO DE CORDOBA ESCUELA DE CADETES DECLARACION JURADA DE INGRESO (TACHAR LO QUE NO CORRESPONDA) DATOS PERSONALES Apellido……………………………………………..Nombre/s…………………………………………….. Nacionalidad…………………………..Edad……………Fecha de nacimiento……………………………. D.N.I…………………………….Estado Civil……………….Lugar de Nacimiento-Localidad…………… ……..………………………….………..Provincia………………………………………………………….. Domicilio Actual………………………………………N°…………..Dpto…………Piso…………………. Barrio……………………………Seccional……………………Localidad………………………………… Provincia…………………………..Antigüedad en el domicilio…………………….Código postal……….. T.E (Particular)………………………………….T.E. (Familiar)…………………………………………… Estudios cursados (Nivel-Modalidad-Establecimiento)………………………………………………….….. ……………………………………………………………………………………………………………..… …………………………………………………………………………………………………………….…. Titulo/s obtenido/s…………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………….. Otros estudios………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………... Estuvo incorporado en otras Instituciones de Seguridad o Militares: SI - NO Donde…………………...………………………………..……Cuando…………………………………….. Fecha y motivo de Baja………..……………………………………………………………………………... Registra antecedentes penales y/o Contravencionales: SI - NO Cuantas?..…………….. Motivo/s………..………………………………………………..…Fecha…………………………………... Estado actual de la/s causa/s..………………………………………………………………………………... Ingreso a algún Establecimiento Penitenciario: SI - NO A cual?.............................................................................................................................................................. Motivo………………………………………………………………………………………………………... Tiene o tuvo algún familiar y/o conocido alojado en un Establecimiento Penitenciario: SI - NO En cual?....................................................................................Por que causas………………………………. …………………………………………………………………………………………………....................... Mantuvo relación laboral en el ultimo año: SI - NO En que empresa y/o institución………………………………………………………………………………. Domicilio laboral………………………………………….Antigüedad……………………………………... Ingresos mensuales……………………………………A la fecha continua: SI - NO Fue exonerado y/o cesanteado de la administración Publica: SI - NO Percibe algún Plan de beneficio Social? SI - NO Cual?……….………….. Escuela de Cadetes “Cdro. Salustiano Pérez Estévez” 1 de 6 Formulario III Ha consumido Ud. en alguna oportunidad, alguna sustancia toxica: SI - NO Cual?................................................................................................................................................................. Estuvo con tratamiento por alguna Adicción: SI - NO Donde?.............................................................................................................................................................. Posee tatuaje: SI - NO Cuantos?...........Donde se ubican?.................................................................................................................... DATOS FAMILIARES PADRE Apellido y Nombre………………………………..…………………………………………………………. Nacionalidad…………………………………Vive: SI - NO Edad………..Fecha de nacimiento……….. ………………………D.N.I……………………………….Domicilio:……………………………………... N°…………………….Dpto…………….Piso…………..Barrio……………………………………………. Localidad……………………………………………..Provincia……………………………………………. Estudios cursados……………………………………..Profesión u Oficio.....………………………………. Realiza actividad laboral: SI - NO Donde………………………………………………………………… Domicilio laboral……………………………………………………Es Jubilado o Pensionado: SI - NO Registra antecedentes Penales y/o Contravencionales: SI - NO Causa……...…………………………… Fecha…………………….Estado de la causa……………………………………………………………….. MADRE Apellido y Nombre…………………………..………………………………………………………………. Nacionalidad…………………………………Vive: SI - NO Edad………..Fecha de nacimiento……….. ………………………D.N.I……………………………….Domicilio:……………………………………... N°…………………….Dpto…………….Piso…………..Barrio……………………………………………. Localidad……………………………………………..Provincia……………………………………………. Estudios cursados……………………………………..Profesión u Oficio.....………………………………. Realiza actividad laboral: SI - NO Donde………………………………………………………………… Domicilio laboral……………………………………………………Es Jubilado o Pensionado: SI - NO Registra antecedentes Penales y/o Contravencionales: SI - NO Causa……..…………………………… Fecha…………………….Estado de la causa……………………………………………………………….. HERMANOS 1.– Apellido y Nombre………………………………………………………………………………………. Nacionalidad…………………………………Vive: SI - NO Edad………..Fecha de nacimiento……….. ………………………D.N.I……………………………….Domicilio:……………………………………... N°…………………….Dpto…………….Piso…………..Barrio……………………………………………. Localidad……………………………………………..Provincia……………………………………………. Estudios cursados……………………………………..Profesión u Oficio.....………………………………. Realiza actividad laboral: SI - NO Donde………………………………………………………………… Domicilio laboral……………………………………………………Es Jubilado o Pensionado: SI - NO Registra antecedentes Penales y/o Contravencionales: SI - NO Causa……………………………..…… Fecha…………………….Estado de la causa……………………………………………………………….. 2.– Apellido y Nombre………………………………………………………………………………………. Nacionalidad…………………………………Vive: SI - NO Edad………..Fecha de nacimiento……….. ………………………D.N.I……………………………….Domicilio:……………………………………... N°…………………….Dpto…………….Piso…………..Barrio……………………………………………. Escuela de Cadetes “Cdro. Salustiano Pérez Estévez” 2 de 6 Formulario III Localidad……………………………………………..Provincia……………………………………………. Estudios cursados……………………………………..Profesión u Oficio.....………………………………. Realiza actividad laboral: SI - NO Donde………………………………………………………………… Domicilio laboral……………………………………………………Es Jubilado o Pensionado: SI - NO Registra antecedentes Penales y/o Contravencionales: SI - NO Causa………………………………..… Fecha…………………….Estado de la causa……………………………………………………………….. 3.– Apellido y Nombre………………………………………………………………………………………. Nacionalidad…………………………………Vive: SI - NO Edad………..Fecha de nacimiento……….. ………………………D.N.I……………………………….Domicilio:……………………………………... N°…………………….Dpto…………….Piso…………..Barrio……………………………………………. Localidad……………………………………………..Provincia……………………………………………. Estudios cursados……………………………………..Profesión u Oficio.....………………………………. Realiza actividad laboral: SI - NO Donde………………………………………………………………… Domicilio laboral……………………………………………………Es Jubilado o Pensionado: SI - NO Registra antecedentes Penales y/o Contravencionales: SI - NO Causa…………..……………………… Fecha…………………….Estado de la causa……………………………………………………………….. 4.– Apellido y Nombre………………………………………………………………………………………. Nacionalidad…………………………………Vive: SI - NO Edad………..Fecha de nacimiento……….. ………………………D.N.I……………………………….Domicilio:……………………………………... N°…………………….Dpto…………….Piso…………..Barrio……………………………………………. Localidad……………………………………………..Provincia……………………………………………. Estudios cursados……………………………………..Profesión u Oficio.....………………………………. Realiza actividad laboral: SI - NO Donde………………………………………………………………… Domicilio laboral……………………………………………………Es Jubilado o Pensionado: SI - NO Registra antecedentes Penales y/o Contravencionales: SI - NO Causa……..…………………………… Fecha…………………….Estado de la causa……………………………………………………………….. 5.– Apellido y Nombre………………………………………………………………………………………. Nacionalidad…………………………………Vive: SI - NO Edad………..Fecha de nacimiento……….. ………………………D.N.I……………………………….Domicilio:……………………………………... N°…………………….Dpto…………….Piso…………..Barrio……………………………………………. Localidad……………………………………………..Provincia……………………………………………. Estudios cursados……………………………………..Profesión u Oficio.....………………………………. Realiza actividad laboral: SI - NO Donde………………………………………………………………… Domicilio laboral……………………………………………………Es Jubilado o Pensionado: SI - NO Registra antecedentes Penales y/o Contravencionales: SI - NO Causa………..………………………… Fecha…………………….Estado de la causa……………………………………………………………….. 6.– Apellido y Nombre………………………………………………………………………………………. Nacionalidad…………………………………Vive: SI - NO Edad………..Fecha de nacimiento……….. ………………………D.N.I……………………………….Domicilio:……………………………………... N°…………………….Dpto…………….Piso…………..Barrio……………………………………………. Localidad……………………………………………..Provincia……………………………………………. Estudios cursados……………………………………..Profesión u Oficio.....………………………………. Realiza actividad laboral: SI - NO Donde………………………………………………………………… Domicilio laboral……………………………………………………Es Jubilado o Pensionado: SI - NO Registra antecedentes Penales y/o Contravencionales: SI - NO Causa………………..………………… Fecha…………………….Estado de la causa……………………………………………………………….. Escuela de Cadetes “Cdro. Salustiano Pérez Estévez” 3 de 6 Formulario III COMPLETAR SI CORRESPONDIERE CONYUGE Y/O CONCUBINA Apellido y Nombre………………………………………………..…………………………………………. Nacionalidad…………………………………Vive: SI - NO Edad………..Fecha de nacimiento……….. ………………………D.N.I……………………………….Domicilio:……………………………………... N°…………………….Dpto…………….Piso…………..Barrio……………………………………………. Localidad……………………………………………..Provincia……………………………………………. Estudios cursados……………………………………..Profesión u Oficio.....………………………………. Realiza actividad laboral: SI - NO Donde………………………………………………………………… Domicilio laboral……………………………………………………Es Jubilado o Pensionado: SI - NO Registra antecedentes Penales y/o Contravencionales: SI - NO Causa…………………………………. Fecha…………………….Estado de la causa……………………………………………………………….. Escuela de Cadetes “Cdro. Salustiano Pérez Estévez” 4 de 6 Formulario III COMPLETAR SI CORRESPONDIERE HIJOS APELLIDO Y NOMBRES D.N.I. FECHA DE CONVIVE NAC. ESTA A SU ADOPTIVOS CARGO DATOS DE FAMILIARES O CONVIVIENTES QUE TENGAN TRATO DIRECTO Y PERMANENTE CON EL POSTULANTE APELLIDO Y NOMBRE/S D.N.I. PARENTESCO ANTECEDENTES PENALES Y/O CONTRAVENCIONALES – ESTADO DE LA CAUSA Escuela de Cadetes “Cdro. Salustiano Pérez Estévez” 5 de 6 Formulario III PROPIA DATOS PATRIMONIALES ALQUILADA PRESTADA COMPARTIDA HIPOTECADA VIVIENDA/S MARCA MODELO DOMINIO OBSERVACIONES RODADOS DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LOS DATOS E INFORMACION PRECEDENTEMENTE CONSIGNADAS SON TOTALMENTE EXACTAS Y VERACES, SOMETIENDOME A SU VERIFICACION, HACIENDOME RESPONSABLE DE TODA TRANSGRESION A LOS ORDENAMIENTOS PENAL Y ADMINISTRATIVOS. ART. 292 – CODIGO PENAL: “EL QUE HICIERE EN TODO O PARTE UN DOCUMENTO FALSO O ADULTERE UNO VERDADERO, DE MODO QUE PUEDA RESULTAR PERJUICIO, SERA REPRIMIDO CON RECLUSION O PRISION DE UNO (01) A SEIS (06) AÑOS SI SE TRATARE DE UN INSTRUMENTO PUBLICO, Y CON PRISION DE SEIS (06) MESES A DOS (02) AÑOS, SI SE TRATARE DE UN INSTRUMENTO PRIVADO”. REGLAMENTO DE RECLUTAMIENTO: “INCOHERENCIA E INEXACTITUD EN LA INFORMACION BRINDADA EN CARÁCTER DE DECLARACION JURADA” CORDOBA, ………DE…………………………DE 20……….- FIRMA…………………………………………... ACLARACION…………………………………. D.N.I……………………………………………... Escuela de Cadetes “Cdro. Salustiano Pérez Estévez” 6 de 6
