Alteración del desarrollo psicomotor en hijos de mujeres con

artículos de investigación
Rev Med Chile 2013; 141: 464-470
Alteración del desarrollo psicomotor en
hijos de mujeres con depresión posparto
de la ciudad de Valdivia-Chile
Instituto de Pediatría,
Facultad de Medicina,
Universidad Austral de
Chile, Valdivia. Chile.
2
Departamento. Salud
Pública-CIGES, Facultad de
Medicina, Universidad de la
Frontera, Temuco. Chile.
3
Instituto de Enfermería,
Facultad de Medicina,
Universidad Austral,
Valdivia. Chile.
a
Antropóloga PhD.
b
Bioestadístico PhD.
c
Enfermero. MA.
d
Epidemiología Clínica.
1
Fuente de Financiamiento:
Proyecto FONIS
SA0512011.
Recibido el 13 de diciembre
de 2011, aceptado el 27 de
noviembre de 2012.
Correspondencia a:
Ana M. Alarcón
Manuel Montt 112
Tel: (45)325740
E-mail: [email protected]
L
LORETO PODESTÁ L.1, ANA MARÍA ALARCÓN2,a, SERGIO MUÑOZ2,b,
MARCELA LEGÜE C.1, LUIS BUSTOS2,c, MAURICIO BARRÍA P.3,d
Psychomotor development in offspring of
mothers with post partum depression
Background: Postpartum depression (PPD) has adverse effects on psychomotor
development of the offspring. Aim: To evaluate the relationship between PPD and
psychomotor development in children aged 18 months, consulting in primary care.
Material and Methods: Cross-sectional study with 360 infants and their mothers.
Children had their psychomotor evaluation at 18 months and mothers completed the
Edinburgh Postnatal Depression Scale at 4 and 12 weeks postpartum. The prevalence
of both PPD and psychomotor alteration was estimated. The association between
PPD and psychomotor alteration, including confounding variables, was estimated
through logistic multiple regression analysis. Results: The prevalence of PPD and
psychomotor alteration was 29 and 16%, respectively. Mothers with PPD had twice
the probability of having an offspring with psychomotor alteration (Odds ratio = 2.0,
confidence intervals = 1.07-3.68). This probability was significantly higher among
single mothers or those with an unstable partner. Conclusions: PPD has a detrimental
impact on psychomotor development of children.
(Rev Med Chile 2013; 141: 464-470).
Key words: Child; Depression, postpartum; Psychomotor disorders, developmental.
a depresión posparto (DPP) es una patología
que se inicia dentro de las cuatro semanas
siguientes al parto1. Su prevalencia en Chile
es de 10 a 36,7%2,5, pero algunas cifras internacionales señalan de 5 a 18%6,7. La tasa de detección en
nuestro país sigue siendo baja, y sólo una cuarta
parte de las pacientes recibe atención y tratamiento
oportuno8,9,10. Síntomas habituales del puerperio
tales como, cansancio, trastornos del sueño,
inapetencia, falta de energía y baja de la libido,
son similares a los de una depresión, hecho que
enmascararía el problema y en consecuencia haría
que las madres no consulten por este motivo3.
Existe amplia evidencia del impacto adverso
que la DPP produce en el desarrollo infantil.
Algunos estudios señalan que la falta de apego o
patrones de interacción negativos madre-hijo, du-
464
rante la etapa temprana de formación de vínculos,
impactan el desarrollo futuro del niño, aun cuando la depresión de la madre haya finalizado11-13.
Se considera que la DPP es un factor de riesgo
que influye negativamente en el desarrollo cognitivo y emocional del niño14. Por ejemplo, en los
recién nacidos de madres deprimidas existiría mayor reactividad fisiológica (aumento de frecuencia
cardiaca y niveles de cortisol), lo que se traduce
en mayor irritabilidad y menor tolerancia al estrés11,15-17. Asimismo, en lactantes se ha reportado
menor actividad general, afecto plano, y cambios
electroencefalográficos similares a los que ocurren
en adultos con depresión crónica11,18; además, a los
18 meses estos niños presentan peor desempeño en
la escala de evaluación de desarrollo psicomotor
de Bayley19.
artículos de investigación
Depresión posparto y desarrollo psicomotor de los niños - L. Podestá et al
Se señala que el impacto de DPP continúa en
edades avanzadas de los niños; por ejemplo, en
preescolares existiría mayor frecuencia de trastornos de conducta, ansiedad, agresividad, retraso
del lenguaje, y bajo desarrollo socio-emocional20,21;
también se ha observado mayor dificultad de
adaptación y concentración en escolares, abuso
de sustancias, psicopatologías y agresividad en
edades mayores22-24.
Se ha relacionado a la depresión materna
con un mayor riesgo de maltrato infantil, más
necesidad de servicios de educación especial por
problemas de aprendizaje, mayores tasas de accidentes domésticos, y finalmente un aumento del
riesgo de alteraciones conductuales en los hijos25-27.
Por otra parte, la aplicación de instrumentos
específicos para evaluar DSM en niños menores
de 2 años28,29, ha permitido que en nuestro país se
pueda identificar a la población infantil en riesgo,
y a la vez implementar programas de estimulación
de su desarrollo. Algunos estudios señalan una
prevalencia de alteración del DSM de aproximadamente 10,5% a los 18 meses de edad, y de 6,6%
a los 4 años15,30.
En la comuna de Valdivia, lugar donde se desarrolla este estudio, se producen aproximadamente
2.000 partos anuales5; si se extrapolan las cifras de
prevalencia de DPP nacional, se esperaría que 200
a 700 de estas madres presenten DPP.
En este contexto, los controles habituales de
salud del niño en los servicios de Atención Primaria, al menos durante los dos primeros años de
vida, constituyen una oportunidad para pesquisar
tanto la DPP de la madre como la alteración del
DSM de sus hijos.
El objetivo principal de este estudio ha sido
estimar la asociación entre la presencia de DPP de
las madres y la alteración del DSM de sus hijos a los
18 meses de edad, en control en el sistema público
de Atención Primaria de la comuna de Valdivia.
de los 18 meses de edad. Desde la ficha clínica se
obtuvo el puntaje obtenido por sus madres en
la Escala de Depresión Posnatal de Edimburgo
(EDPE)31; la que había sido aplicada entre las 4 y
12 semanas posterior al parto.
Los criterios de inclusión de las madres fueron:
haber completado la EDPE con puntaje consignado en la ficha, firmar consentimiento informado,
y ser usuaria del sistema público de atención primaria de la ciudad de Valdivia. Se consideraron
como criterios de exclusión maternos, no saber
leer y escribir, y ser portadora de enfermedad
psiquiátrica consignada en la ficha del lactante.
Los criterios de exclusión del niño fueron ser
recién nacido de muy bajo peso de nacimiento,
lactante portador de alguna genopatía, tener antecedentes de asfixia severa o Apgar a los 5 min
menor a 6, y ser segundo gemelo.
Instrumentos
1. Escala de depresión posnatal de Edimburgo y
datos maternos
La escala se aplicó a las madres de todos los
niños nacidos entre el 1 de enero y 31 de diciembre
del año 2006 que se controlaban en el sistema de
APS de la ciudad de Valdivia-Chile. La EDPE ha
sido validada en diversos países, y en Chile por
Jadresic et al32,33. Consiste en un instrumento autoaplicado de 10 ítems de selección múltiple; cada
ítem tiene cuatro posibles respuestas (0 a 3). Arroja
una puntuación de 0 a 30 y cualquier puntaje igual
o superior a 10 indica presencia de DPP.
Por otra parte, en la ficha clínica de las madres se recolectaron datos sociodemográficos
tales como: edad al parto, estado civil dividido en
tres categorías: casada, soltera, conviviente; nivel
de escolaridad estratificado en mayor o menor
a 12 años de estudio. No se incluyó evaluación
socioeconómica de las madres ya que todas ellas
eran beneficiarias del sistema público de salud, lo
cual ya las ubica en un rango determinado para
efectos del estudio.
Material y Método
Estudio observacional de corte transversal, que
incluyó al total de la dupla madre-hijo, que asistió
durante el año 2006 al control de los 18 meses de
edad, en los cuatro centros de atención primaria
de salud (APS) de la ciudad de Valdivia-Chile. En
este control normalmente se aplica a los niños la
Escala de Evaluación del Desarrollo Psicomotor
Rev Med Chile 2013; 141: 464-470
2. Escala evaluación desarrollo psicomotor y datos
biosociodemográficos en niños
El DSM fue evaluado a los 18 meses mediante
la escala de evaluación del DSM34. Esta evaluación
arroja los siguientes cocientes: normalidad (0,852,0), riesgo (0,70-0,84) y retraso (≤ 0,69).
Los antecedentes clínicos considerados relevantes en el desarrollo del niño -según literatura
465
artículos de investigación
Depresión posparto y desarrollo psicomotor de los niños - L. Podestá et al
científica-, fueron obtenidos desde su ficha clínica; entre ellos se consideró: peso de nacimiento,
Apgar a los 5 min, score o puntaje de riesgo de
infección respiratoria alta (IRA), malnutrición
por exceso, riesgo de desnutrición, antecedentes
de riesgo de DSM, y lactancia materna exclusiva
(LME) al 6º mes.
Análisis estadístico
Los datos fueron ingresados en una planilla
Excel y posteriormente procesados en el programa
STATA 11.1. En una primera etapa se realizó análisis descriptivo exploratorio de todas las variables,
para lo cual se utilizaron medidas de resumen
(medias, desviaciones estándar, y rangos), distribuciones de frecuencia y tablas de asociación. En
la estimación de prevalencia utilizamos intervalos
de confianza de 95%, y en la evaluación de asociaciones una significación de 5%.
En primer lugar se determinó la prevalencia de
DPP en las madres; considerando deprimidas a las
mujeres con puntajes iguales o mayores de 10 en la
EDPE. Se calculó la prevalencia de alteración del
DSM (riesgo o retraso) en los hijos de estas madres
según resultados de la evaluación del DSM a los 18
meses de edad. Se consideró como DSM alterado a
aquellos con cociente de desarrollo menor a 0,84;
puntaje definido como el punto de corte.
En una segunda etapa se realizó análisis estratificado de la relación DPP y DSM, controlando
por variables biosociodemográficas de la dupla
madre-hijo y antecedentes clínicos del niño.
El estudio fue aprobado por el Comité de Ética científico de la Universidad Austral de Chile,
se obtuvo autorización de los centros de salud
correspondientes, y se solicitó el consentimiento
informado de las madres.
Resultados
La población de estudio estuvo constituida por
360 niños y sus madres. La edad promedio de las
madres fue de 25 años (DS = 7,2), 77% de ellas
tenía menos de 12 años de estudio; y más de la
mitad era soltera o conviviente (Tabla 1).
Los niños fueron 180 hombres y 180 mujeres,
el peso promedio al nacer fue de 3.410 g, y 96% de
ellos obtuvo un Apgar 5’ de 9 puntos. Respecto de
sus antecedentes clínicos considerados relevantes,
se obtuvo que: a los 6 meses el 49% de los niños
había presentado un score IRA leve-moderado,
466
75% no tenía antecedentes de riesgo o retraso de
DSM en controles anteriores, 91,1% no presentaba
riesgo de desnutrición, ni tampoco de malnutrición por exceso (55%); y 58% mostraba LME a
los 6 meses (Tabla 2).
En relación a la medición de la DPP, los resultados arrojaron que 29% de las madres obtuvo un
puntaje igual o superior a 10 en la EDPE, con una
media de 7,1 (DS = 5,5, rango 0-25). La evaluación
de DSM de sus hijos a los 18 meses arrojó una prevalencia de 13,3% de niños en riesgo y 3,1% con
retraso; es decir, el 16,4% de los niños presentaba
DSM alterado.
Al evaluar la asociación entre DPP de la madre
y DSM alterado en los niños, los datos demostraron que la probabilidad que una madre con DPP
tuviera un hijo con DSM alterado fue dos veces
más que en aquella que no tenía DPP (OR = 2,0,
IC = 1,07-3,68).
La Tabla 3 muestra el efecto de la DPP sobre
DSM estratificado por las características biodemográficas de la dupla madre-hijo, y algunos antecedentes clínicos de los niños. Se demostró que
el efecto de la DPP en la alteración del DSM a los
18 meses fue independiente de la edad (p = 0,70)
y escolaridad (p = 0,11) de la madre. Pero, la DPP
en las madres con más de 12 años de estudio era
6 veces más que en las madres de menos estudio
(OR = 6,0, IC = 0,97-32,5). Respecto del estado civil se observa que la situación de convivencia modificó significativamente la relación DPP y DSM
Tabla 1. Características sociobiodemográficas
de las madres
Variable
n
%
Edad
13 - 19
20 - 29
30 - 45
Edad promedio
DS
Rango
91
216
97
25,3
7,2
[13 - 45]
25,3
47,8
26,9
Escolaridad
< = 11años
> = 12 años
Rango
280
80
[2,5 - 9,6]
77,8
22,2
143
102
115
39,7
28,3
32
Estado civil
Soltera
Conviviente
Casada
Rev Med Chile 2013; 141: 464-470
artículos de investigación
Depresión posparto y desarrollo psicomotor de los niños - L. Podestá et al
Tabla 2. Características biodemográficas y
clínicas de los niños
Variable
n
%
20
189
151
3.410
516
[1.650-5.200]
5,6
52,5
41,9
Apgar 5’
6-7-8
9y+
14
346
3,9
96,1
Sexo
Femenino
Masculino
180
180
50
50
Peso al nacer
1.500 - 2.000
2.500 - 3.500
3.500 y +
Peso promedio
DS
Rango
Tabla 3. Efecto de DPP sobre alteración de DSM
según variables sociodemográficas y clínicas
Variable de control
OR
IC 95%
< = 19
20 - 29
30 - 45
1,4
2,4
2,1
p = 0,70
0,33 - 5,17
0,93 - 5,90
0,59 - 7,05
< = 11 a
> = 12 a
1,6
6,0
p = 0,11
0,82 - 3,21
0,97 - 32,5
Casada
Soltera
Conviviente
0,5
3,2
4,7
p = 0,02
0,08 - 1,79
1,15 - 8,80
1,30 - 17,83
Femenino
Masculino
2,50
1,59
p = 0,44
1,01 - 6,09
0,62 - 3,88
< = 2.500
2.501 - 3.500
> 3.500
2,5
2,7
1,1
p = 0,36
0,22 - 27,07
1,16 - 6,32
0,32 - 3,30
Leve
Moderado
Grave
1,6
1,5
4,7
p = 0,45
0,55 - 4,22
0,54 - 4,04
0,75 - 33,93
No
Sí
1,7
2,5
p = 0,52
0,75 - 3,62
0,82 - 7,68
Mal nutrición por exceso
No
Sí
1,8
2,2
p = 0,75
0,74 - 4,32
0,86-5,55
Riesgo desnutrición
No
Sí
2,2
1,1
p = 0,48
1,10 - 4,19
0,14 - 7,48
3,0
1,5
p = 0,25
1,1 - 8,12
0,61 - 3,50
Edad madre
Educación madre
Estado civil
Sexo niño
Antecedentes clínicos
Score IRA (6 ms)
Leve
Moderado
Severo
209
112
39
58,1
31,1
10,8
Riesgo retraso DSM
Sí
No
90
270
25
75
Riesgo desnutrición
Sí
No
32
328
8,9
91,1
Malnutrición por exceso
Sí
No
LME
6 meses y +
Menos 6 meses
162
198
210
150
45
55
58,3
41,7
alterado a un nivel de OR = 4,7, IC 1,30-17,83, p =
0,02; en este mismo contexto observamos que la
relación DPP y DSM alterado fue 3,2 veces más
frecuente en las madres solteras.
En un nivel de análisis más complejo podemos
decir que la influencia de la DPP en la alteración
del DSM fue independiente (p > 0,25) de las
características de los niños: sexo, bajo peso de
nacimiento, antecedentes de mal nutrición por
exceso, score de IRA, LME menor a seis meses, y
antecedentes de riesgo de desnutrición o de retraso
del DSM. Sin embargo, se observa que el efecto
de DPP en el DSM alterado fue casi cinco veces
mayor en niños que habían tenido IRA grave (OR
Rev Med Chile 2013; 141: 464-470
Peso al nacer
Score IRA
Antec. riesgo DSM
LME
No
Sí
= 4,7, IC = 0,75-33,93), y tres veces en niños que
tenían una LME menor a seis meses (OR = 3,0,
IC = 1,1-8,12).
Discusión
Abordar los factores que amenazan o condicionan el desarrollo armónico del niño implica
467
artículos de investigación
Depresión posparto y desarrollo psicomotor de los niños - L. Podestá et al
focalizarse en fenómenos biológicos, estructurales
y psicosociales, entre ellos la DPP. Su importancia
como factor asociado al desarrollo infantil ha sido
ampliamente reconocida24,27. Los estudios que
alertan de su alta prevalencia a nivel mundial,
enfatizan que los efectos deletéreos pueden ser
permanentes y trascendentes no sólo en la madre,
sino también en la salud y desarrollo psicoemocional de su hijo, en consecuencia tanto su pesquisa
como tratamiento debe ser oportuna35-38.
En Chile, la incorporación de la Escala de
Depresión Posnatal de Edimburgo en el sistema
público de APS, tiene gran importancia epidemiológica y clínica. Por una parte, permite generar
evidencia sobre su prevalencia, riesgo y factores
asociados; y por otra, permite aumentar la pesquisa de las madres deprimidas en el nivel primario.
Esto otorgaría una oportunidad de tratamiento
específico a madres que no tienen habitualmente
acceso a otro tipo de atención.
Este estudio encontró una prevalencia de 29%
de DPP, cifra muy cercana a las más altas descritas
en la literatura. Esto indica que casi un tercio de
las madres que acude a un servicio público con sus
hijos de año y medio tiene depresión, este hecho
debería alertar al personal de salud en la búsqueda
de mecanismos de pesquisa temprana, y de tratamiento oportuno en APS. Por ejemplo, Austin39
señala que la pesquisa de variables de riesgo en
las madres durante las primeras consultas pediátricas y su consecuente incorporación a grupos
de autoayuda, contribuirían a mejorar en forma
importante el vínculo madre-niño y la calidad de
vida de la madre lactante.
Este estudio descubrió que las madres solteras,
con vínculos de pareja inestable, o madres con
mayor escolaridad; presentaron mayor prevalencia
de DPP; es decir -aun con las limitaciones propias
del diseño-, podríamos aventurar que estas variables constituyen factores de riesgo importantes de
observar en la práctica clínica.
Sin duda el resultado más relevante del estudio
ha sido proporcionar evidencia de una asociación
entre DPP de la madre y el DSM alterado, por
ejemplo, se constata que una madre con DPP
presenta dos veces más riesgo a que su hijo tenga
alguna alteración del DSM (OR = 2,0, IC = 1,073,68). Este hallazgo es muy congruente con el
desarrollo teórico sobre el tema, y se demuestra
en una población muy asequible para el equipo de
salud de Atención Primaria en Chile.
468
Se observó además que esta relación (DPP y
DSM alterado) es independiente de la edad de la
madre (p = 0,70) y de su escolaridad (p = 0,11).
No obstante, surgió una asociación que amerita ser profundizada en futuros estudios; y es que a
“mayor escolaridad de la madre, mayor DPP y en
consecuencia mayor DSM alterado de sus hijos”.
También se observa que la situación de vínculo de
pareja inestable modifica la relación DPP y DSM
alterado; hay casi cinco veces más posibilidad que
una madre con DPP y vínculo inestable tenga un
hijo con DSM alterado.
Este estudio muestra una prevalencia de 16%
de alteración en el DSM en niños de 18 meses de
edad, cifra concordante con algunos estudios a
nivel nacional15,30. Se observa además, que variables clínicas consideradas importantes para el
desarrollo del niño, como por ejemplo: Apgar a
los 5 min, estado nutricional, presencia de IRA,
LME hasta los seis meses, son independientes de
la alteración en su DSM (p > 0,25).
Sin embargo, el efecto de la DPP en el DSM alterado, fue mayor en niños que habían presentado
una historia de IRA grave (OR = 4,7, IC = 0,7533,93), o su LME había sido inferior a seis meses
(OR = 3,0, IC = 1,1-8,12).
Este trabajo puede considerarse pionero en
estimar la asociación entre la DPP y DSM en niños
chilenos e indagar acerca de los factores asociados
a su riesgo. No obstante, la identificación precisa
de estos factores, será un desafío para diseños de
investigación más complejos.
En síntesis, los hallazgos indican: existencia
de una relación entre DPP de la madre y DSM
alterado en el hijo; mayor frecuencia de DPP en
una madre soltera o con pareja inestable, y mayor
frecuencia de DPP en una madre con más de 12
años de estudio. Asimismo, es importante como
equipo de salud estar alerta en presencia de niños
con antecedentes de LME menor a 6 meses, o
que hayan presentado episodios graves de IRA;
condiciones que se mostrarían gravitantes en la
relación DPP y alteración del DSM.
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