TESIS PROFESIONAL

UNIVERSIDAD
UNIDAD
VERACROZANA
DE CIENCIAS
DE LA SALUD
M1NATITLAN, VER.
OBSTRUCCIÓN
EL
DUODENAL
RECIÉN
EN
NACIDO
TESIS PROFESIONAL
QUE PARA OBTENER EL TITULO DE
M E D I C O
P
R
E
ARTURO
C I R U J A N O
S
E
GARCÍA
MINATITLAN. VER.
N
T
A
ARAGÓN
1984
E * ' ¿
UNIVERSIDAD
UNIDAD
VERACRUZANA
DE CIENCIAS
DE LA SALUD
I
MINATITLAN, VER.
OBSTRUCCIÓN
EL
DUODENAL
RECIÉN
EN
NACIDO
TESIS PROFESIONAL
QUE PARA OBTENER EL TITULO DE
¿xxém
M E D I C O
P
R
E
ARTURO
C I R U J A N O
S
E
GARCÍA
MINATITLAN, VER.
N
T
A
ARAGÓN
1984
OBSTRUCCIÓN
iAJOLBNAl
BR
EL
RBC1BN
NACIDO.
I N D I O S .
INTRODUCCIÓN
1
HISTORIA
2>
EMBRIOLOGÍA
3
BORIAS ACEPTADAS PARA EXPLICAS
LA OBSTRUCCIÓN ¿UGíSNAL
13
CLASIFICACIÓN
21
SINTOMATOLOGIA
24
DlAC.VCáTICO
23
TRATAMIENTO
29
MATERIAL Y MÉTODO
33
RESULTADOS
33
CONCLUSIONES
36
BIBLIOGRAFÍA
36
INTRODUCCIÓN.
La a t e n c i ó n dal re cié" n n a c i d o , an un país joven cono e l núes
t r o , c o n s t i t u y a uno da l o s motivos da consulta más frecuentas y no es raro tener eme hacer s e m i o l o g í a dal vómito an 1* etapa n e o n a t a l ; nuestro i n t e r é s es precisamente llamar l a atención del a b d i c o , en l a i n v e s t i g a c i ó n de mal formaciones conga"ni tas que puedan
condicionar vómito. Este tiDO de problemas no son tan raros como
se piensa, l a f a l t a de d i a g n ó s t i c o de tfatos padecimientos e s p r e cisamente por e l desconocimiento de l a s malformaciones que se man i f i e s t a n por vómito, dando como consecuencia que se omitan loa d i a g n ó s t i c o s o bien que se hagan en forma t a r d í a , l o que e l e v a l a
morbimortalidad en tfste gruño de p a c i e n t e s .
Hos ha motivado a profundirar en e l e s t u d i o de una de
laa -
malformaciones congrfnitaa con frecuencia aparentemente elevada an
Xa tona C o e t z a c o a l c o s - M i n a t i t l á n ; en un lat>eo relativamente
corto
que corresponden a cinco a r o s , con s i e t e casos de o b s t r u c c i ó n du¿
denal congtfnlta siendo l a e t i o l o g í a d i v e r s a , l o cual r e s u l t a oor
demás i n t e r e s a n t e dando l a ooortunitíad de r e v i s a r l a l i t e r a t u r a mundial sobre e l tema y c o r r e l a c i o n a r l o con e l grupo de pacientas
que manejamos.
1
HISTOBIA.
"8L QUE NO CONCCB EL PASADO
SSTA CON «ÑAUO A. HRPBTIRIO"
La orinara d e s c r i p c i ó n de un re cié*n nacido con a t r e a i a duode
n a l fue efectuada por e l cirujano J . Calder en 1733 después de re
v i s a r l a autopsia del niño j encontrar a t r e s i a duodenal a s í OOBO
h i p e r t r o f i a muscular del estómago y p £ l o r o ( l , 2 ) .
I I primer caso de páncreas anular fue d e s c r i t o por fiedeman
en 1 8 1 8 ( 1 , 2 ) . Bn 1849 Hokiteneky e m i t i ó l a idea de que l a compres i ó n del duodeno por l o s vasoa mes,enté*rloo8 superiores podía moti
var l a d i l a t a c i ó n y e s t a s i s del duodeno(3). Knight en 1921 report ó e l orimer caso humano de vena porta preduodenal(4).
La e v o l u c i ó n del tratamiento quirúrgico ha mostrado cambios
• trave*s de I F S d i f e r e n t e s e* pocas, deourandoae l a ttfonica caaa —
día y obteniendo mejores r e s u l t a d o s .
Fue a fine» del a i g l o XIX cuando se i n i c i a n l o s primeros I n t e n t o s de s o l u c i o n a r quirúrgicamente óate problema, c o n s i s t i e n d o
t a l e s i n t e n t o s en e f e c t u a r gastrostomía en algunos casos y en o—
t r o s duodenostomía, obviamente l a mortalidad por i n a n i c i ó n y deee_
q u i l i b r i o h l d r o e l e c t r o l f t i c o l l e g a b a a l lGOJl, l o que oondlolonó que se suprimiera é s t e t i n o de manejo quirúrgico . Bl primar caso
tratado con ¿ x i t o fue d e s c r i t o en Francia por e l cirujano Vidal en 1 9 0 5 ( 1 ) , efecturndo gastroyeyunoanastomosis en un niño oon obs_
t r u c c i ó n duodenal secundarla a páncreas e n u l e r . Bn 1916 e l
ciruja
no dando B r n e s t , e f e c t u ó l a primera duodenoyeyunoanastomosis como
t r e t a alecto pera una obstrucción duodenal i n t r í n s e c a , qua se aedu
ce correaoondía a un diafragma duodenal en l a segunda porción del
duodeno(l). Otros me*todos han aoarecido alendo actualmente e l oe
e l e c c i ó n l a duodenoduoaenoanaatomosie con l a variante c e s c r l t a —
2
por Kimura en 1977 de anastomosis en diamante como l a que se u t i l i z a en l a c i r u g í a de v í a s b i l i P r e s ( 5 ) . La g^stroyeyunopnhstomo-s i s se ha aoandonauo oor l a comolicación de ú l c e r a en e l s i t i o anastomótico c-ue siera->re se nresenta y oor l o cusí no debe h i c e r s e
en ningún c a s o .
EMBRIOLOGÍA.
Para entender racionalmente l a s variedaues de obstrucción —
duodenal, es n e c e s a r i o conocer l e embriología del i n t e s t i n o y a s í
mismo comprender l a r o t a c i ó n i n t e s t i n a l normal para podernos
p l i c a r anomalías por malrotación i n t e s t i n a l y no r o t a c i ó n ,
ex-
altera
cionea ue l a vena oorta y hernia preduodenal o pereauodenal. Lo que i n t e r e s a a l mtfdico conocer en forme precisa pora conseguir e l
o b j e t i v o que perseguimos, l o detallamos a continuación!
A consecuencia del encorvamiento c e f a l o c a u a a l y l a t e r a l uel
embrión, l a cavidad r e v e s t i d a de endodermo se a i vi de en una p o r ción intraembrionarla ( i n t e s t i n o o r i m i t i v o ) , y dos porciones ex—
traembrion&riaa, a l saco v i t e l i n o y l e a l a n t o i d e o . Un e l extremo
c e f á l i c o y e l caudal a s i e.aorión, s i i n t e s t i n o p r i m i t i v o • • un tu
oo c i e g o , llamado i n t e s t i n o a n t e r i o r e i n t e s t i n o p o s t e r i o r ,
res—
psctivamente. La porción media, s i i n t e s t i n o medio, conserva pasa
jeramente le- comunicrción con e l asco v i t e l i n o por virtud del con
ducto onfalomesenterico o v i t e l i n o ( 6 ) .
Por motivos d i d á c t i c o s , e l d e s a r r o l l o del i n t e s t i n o
primiti-
vo y sus d e r i v a d o s , l o dividiremos en cuatro partea, a saber: 1)
I n t e s t i n o P&ringeo o Paringe, que forma l a porción craneal a s i i n
t e s t i n o a n t e r i o r y comprende desde l e membrana bucoferfngea hasta
e l d i v e r t í c u i o traqueobronquial; 2) oorción caucal del i n t e a t i n o
a n t e r i o r , s i t u a d a cauualmente a l d i v e r t í c u i o treaueobronouial,
-
que abarca has te e l origen de 1* yema h o i e t i c a ; 3) I n t e s t i n o Me—
3 _
d i o , que comienza caudalmente a l oróte hepático ( v e s t í b u l o i n t e s t i n a l a n t e r i o r ) y se o t i e n a e hasta e l s i t i o donde, en e l a c u i t o ,
e s t á l u unión de l o s dos t e r c i o s derechos con e l t e r c i o i z a u i e r d o
del colon t r a n s v e r s o ( ¿ s t e s i t i o se llama en e l eitorión v e s t í o u l o
i n t e s t i n a l p o s t e r i o r ) y 4) I n t e s t i n o P o s t e r i o r , que va desde e l
v e s t í o u l o i n t e s t i n a l o o s t e r i o r hasta l a me.T.brnnp c l o a c a l ( f i g .
-
1)
(6).
S I duodeno e s formaoo por l a parte terminal del i n t e s t i n o an
t e n o r y l a porción c e f á l i c a del i n t e s t i n o medio. La unión de ajobas oorciones e s t á s i t u e a a en un punto inmauiatameiite u i e t e l
al
o r i g e n de l a yema h e p á t i c a . Al experimentar r o t a c i ó n e l estómago,
e l dúo o e no adopta forma de asa en C, g i r a a l a derecha, y ->or t i l timo, adquiere s i t u a c i ó n
retroperitoneal.
Durante e l se rundo mes - e n t r e Ir. 6a y 9» sanana- e l duodeno
presenta o b l i t e r a c i ó n con p r o l i f e r a c i ó n del e p i t e l i o . » e t o en e s taco normal e s seguido desiuás de l a f o r j a c i ó n de vacuolas en e l
e p i t e l i o e l cual subsecuentemente c o a l e c e y vuelve a c a n a l i c e n *
poco d e a o u á s ( 6 , 7 ) *
SI páncreas se forma por dos brotes originados d e l e p i t e l i o
endodérmico d e l duodeno. Bl brote pancreático doreel e s t á s i t u a d o
f r e n t e a l d i v e r t f c u l o h e o á t i c o y algo por a r r i b e del mismoi en
~
cambio, e l brote pancreático v e n t r a l , que oo.iwiate en norciones derecha e i z q u i e r d a , se oreeenta en e l ángulo que forma h t c i a aba
jo e l primordio h e p á t i c o , y guoraa íntima r e l a c i ó n con e l conducto
coledoco(fig.2).
Cuando e l duodeno g i r a a l e derecha y acquiere forma te C, -
l a yema oancreética v e n t r a l , con sus ('os componentes f u s i o n a d o s ,
emigra dorsalmente de manera análoga a l desplazamiento de l a oa—
seioocedura oei. c o l á a o c o ( í i g . 3 ) . Por ú l t i m o , <=>1 páncreas v e n t r a l
4 _
brote hepático
di verticilo traque o bronquial I
restos de 1* membrana
bucofaringea
intestino medio
lentoidea
cavidad
conducto
oníalonesenterico
acó v i t e l i n o
F i g . 1. Corte s a g i t a l para demostrar l a encorvadura c e f a l o c s u d a l
y l a t e r a l sobre l a p o s i c i ó n ae l a cavidad r e v e s t i d a de endodermo.
Adviértase l a fonnccián del i n t e s t i n o a n t e r i o r , i n t e B t i n o medio e
intestino posterior.
brota h e p á t i c o
Vasicula
aatémago
Biliar
brota pHñcrawtioo dorsal
brota pancreático v a n t r a l
F i g . 2 . Bn atapa i n i c i a l , a l orota pancraatioo v a n t r a l a e t á o«rca
dal d i v a r t í c u l o ha p á t i c o .
6
estómago
conducto h e o á t i c o
páncreas dorsal
conducto c í s t i c o
páncreas ventral
F i g . 3 . ulteriormente erniera hacia a t r á s , alredeuor del duodano,
en d i r e c c i ó n del brote d o r s a l .
7
se s i t ú a inmeuietamente oor abajo y d e t r í a del páncreas dorsal (fig.4).
Sn etapa más avanzada ocurre fus i (5 n del paránquima y e l a l a
tema de conductos de l o s orotes oancre¿ticos dorsal y v e n t r a l .
-
Bl conducto pancreático comoinado se forma p o r . l a oorción d i a t a l
del conducto Dancreátxco dorsal y por todo e l coaduoto oancreáti^
co v e n t r a l . Como á s t e conducto ae c o n v i e r t e en l a p r i n c i p a l v í a
del drenaje p a n c r e á t i c o , l a porción nroxinal del conducto pan
c r e á t i c o dorsal e x o e n m e n t a o b l i t e r a c i ó n o o u r s i a t e como un oonducto de pequeño c a l i b r e , e l conducto oancreático a o o e e o r i o . Bl
conducto pancreático común o combinado, junto con e l coládoco,
-
desemboca en e l duodeno en e l s i l l o correaoonuiente a l a oanlnou
l a mayor; e l conoucto a c c e s o r i o desemooca en l a carúncula menor
(fig.5)(6).
Sn e l embrión de 4 mm.,se a d v i e r t e n t r e s paras da venas de
gruesos c a l i b r e s ; a s a b e r : 1) venas onfalomeaentericas o v i t e l i n a s , oue l l e v a n sangre del saco v i t e l i n o al seno venoso; 2) ve—
ñas u m b i l i c a l e s , <~ue se o r i g i n a n an l a s v e l l o s i d a d e s
coriónioaa
y transportan sangra oxigenada a l embrión, y 3)veñas c a r d i n a l e s ,
que r e c i o e n l a a^ngre del c u o n o del amorión nroolamsnte d i c h o .
Antes de desemoocar en e l seno venoso, l a s venas onfaloma-»
s e n t e r i c e s f o r j a n un nlexo )eriduoaennl y oes pues entren en e l
-
hígado. Los cordones h e o á t i c o s en crecimiento interrumpen e l cur
so de l a s venas y se forma una red v a s c u l a r am.>lia, l a de l o s mí
nusoides hepáticos y e l corí zón a menudo s e Hernán conductos h e oatocardiecos(fig.6).
Kn e t a t n s u l t e r i o r e s . e l d e s a r r o l l o embrionario, l a red a—
n^stonaótica TeriduOi.anal ae c o n v i o r t e en un s o l o conducto v a s c u l a r , l a vena
norta(fie.7)(6)
8
carunoula señor
colédoco
ducto pancreático dore al
conducto pancreático ventral
carúncula mayor
Pig. 4. La yema pancreática ventral está intimamente unida a la
yema pancreática dorsal. Bl conducto pancreático dorsal aesemb£
ca en el duodeno en la carúncula menor y el conducto ventral en
la carúncula mayor.
conducto pancreático a c c e s o r i o
(de e a n t o r i n i )
k^^conducto pancreático
combinado (de l i r s u n j )
F i g . 5. Fusión de l o s conductos p&ncreáticoe.
10
•ano venoso
• n a cardinal común
Vena umbilical
laoulerda
sinusoides,
hepáticos
duodeno
anaftotnoala do l a s venas
onTalomeaentericas.
f l g . 6. D e s a r r o l l o de l a s venas u m o í l i c a l e s y onfalomesentericas
quinta semana.
11
conducto hepatocardiaco derecho
ii
ii
ii
/yo/v
M
JÍOtí^— -A
conducto vanoao
%
w
vena porta
Fig. 7. Desarrollo de las venas umüilicalea y onfalomesenterloi
Sexta semena. Nótese vene oorta.
12
Simultáneamente con e l alargamiento, e l asa i n t e s t i n a l orimi
t i v a experimenta r o t a c i ó n sobre un e j e formado por l a a r t e r i a ¡Deséate* r i c a s u p e r i o r . Visto desde l a cara a n t e r i o r , é*ste movimiento
de r o t a c i ó n ocurre en d i r e c c i ó n c o n t r a r i a al g i r o ce l e s m a n e c i l l a s del r e l o j y, cuando se completa abarca 2 7 0 ° ( f i g . 8 , 9 , 1 0 , l l y
1 2 ) . Incluso durante e l movimiento de r o t a c i ó n continua e l alarga
• l e n t o del asa del i n t e s t i n o delgado, y yeyuno e í l e o n formando a
sas e n r o l l a d a s . De manera análoga, a l I n t e s t i n o grueso se alarga
bastante pero no oreeenta e l fenómeno de e n r o l l a m l e n t o ( 6 , 8 ) .
«ORIAS ACEPTADAS PARA BXPLICAR LA OBSTRUCCIÓN DOODBWAL.
1 ) . - TEORÍA 1/8 TANDLBR. £ s una de l a s más aceotadaa para a x p l l o a r
a l t e r a c i o n e s i n t r í n s e c a s del duodeno t a l e s comoi a t r e s i a duodenal y l a e x i s t e n c i a de membranas duodenales. De acuerdo con
a s t a t e o r í a , durante l a *>a y 6a semana de vida i n t r a u t e r i n a ,
l a s c á l u l a s de l a mucosa del duodeno p r o l l f e r a n produciendo una o b l i t e r a c i ó n de l a l u s i n t e s t i n a l , áato as seguido ñor un
proceso de vmcuolisaoión del i n t e s t i n o que queda terminado en
t r e l a 9a y 10a semana. Cualquier f a l l a de a s t a procaeo puede
producir a t r e s i a , diafragma o e s t e n o s i s del d u o d e n o ' f i g . 1 3 )
-
(6,7,9).
2 ) . - TBORIA IX LBCCO. Bn 1920, t r a t a ue e x o l i c a r l a ganesla del páncreas anular: in. o c a s i o n e s no ocurre e l desplazamiento ñor
mal de l o s b r o t e s nancreáticos y en a s t a s c i r c u n s t a n c i a s l a porción derecha de l a yema v e n t r a l emigra por su camino ñor—
• a l , pero l a porción izquierda se despieza en d i r e c c i ó n opue£
t a ( v e n t r a l ) . De a s t a manera e i duodeno queda completamente
rodeado de t e j i d o
-
pancreátlco(fig.l4)(6,9).
3 ) . - TBORIA D2 KMIGHT. Bn 1921 reoortó e l orinar caso humano de 13 _
*ig. 8. El intestino primitivo se coloca en dirección sagital. £1 asa umoilical rota 90 y oe coloca en ooeícló'n 9.
- 1* -
Flg. 9. Bl colon se coloca a la izquieraa y el intestino delgado
a la derecha. Bl aaa umbilical gira 90° e n sentido antihorario y
ae coloca en posición 10.
15 _
/
Fig. 10. El colon se coloca ahora arriba y celante y el intestino delgado debajo y detrás. El asa umbilical gira 90° y se coloca en posición 11*
16
Pig. 11. Kl asa umbilical ha terminado B U rotación» Bl colon a la deracha, al intestino ualgado a la izquierda y el duodeno por
detrás dal mesenterio.
17
F i g . 1 2 . Bl maeocolon a s c e n d e n t e y mesacolon descendente aa ad>
h i e r a a l a p a r e d abdominal p o e t a r i o r .
18
F i f . 1 3 . Se a u a a t r a t a ) Batato aaolao d e l 4uo4eoo
a) La formación da raooolaa e) l a aateaoala eauae,
4a por vacuo 11 zaoltfn Ioooaplata 4 ) Batano a l a 4 e l ~
4uodaoo.
estomago
Fig. 14. Páncreas Anular. La porción derecha da la yema ventral
emigra por su c&mino normal, pero la porción izquierda Be deepla
za en dirección opuesta.
~"
20
vena porta preduodenal y también explicó* e l fondo embriológico de
l a anomalía. La vena porta surge desde una parte de l a s venas v i t e l i n a s y sus t r e s i n t e r c o n e c c i o n e s anastomaticas. Parte ue e s t e
sistema degenera r e s u l t m d o en una vena porta s i m p l e . S i lt> degeneración de l a s partes es anormal, puede r e s u l t a r una vena porta
pre duoaenal ( f i g . 1 5 ) ( 4 ) •
La compresión de l a t e r c e r a porción del duodeno oor l a a r t e r i a mésente"rica s u o e r i o r fue sugerida por Rokitansky. Bate t i o o de e s t a s i s duodenal no se c l a s i f i c a ordinariamente coao anomalía
oonge'nita oor algunos a u t o r e s , debido a que l e eintomatología l a
gran mayoría de l a s veces se presenta en a d u l t o s ( 3 , 1 0 ) .
CLASIFICACIÓN.
tomando como r e f e r e n c i a l a ampolla de v a t e r , l a obstrucción
duodenal congenita se puede c l a s i f i c a r como Suprevateriana e I n f r a v a t e r i a n a . Y da acuerdo a l a e t i o l o g í a de l a o b s t r u c c i ó n j s u
l o c a l i z a c i ó n , se han d i v i d i d o en dos grandes grupos i a l e a que —
t i e n e n su o r i r e n en e l i n t e s t i n o propiamente dicho se l e a denomina INTRÍNSECAS y a q u e l l a s que t i e n e n su origen en algún comnonent e e x t r a i n t e s t i n a l se l e s denomina BXTRINSECA3(7,11).
I . - OBSTRUCCIÓN INTRÍNSECA!
a ) . - ATR&3IA. De acuerdo a l a magnitud de l a a t r e e i a puede c l a s i f i c a r s e en t i p o s o grados, con oase en l a s a l t e r ci< nes anat£
micas
T
locales(fig.l6)
I El duodeno termina en una bolsa d i s t e n d i d a y o i e g a , s i n
d i l a t a c i ó n d i s t a l del i n t e s t i n o a p a r t i r del s i t i o de la atreeia.
T
I I Duodeno d i l a t a d o unido a l r e s t o del i n t e s t i n o por un —
cordón fibroBo.
_ 21
22
»
I
t
II
T III
Fig. 16. Tipoe de atreela.
-
23 .
T III Termina el duodeno en bolsa de saco ciega, aeparado del
resto del intestino,
b).- MEMBRANAS DUODENALES. Puede existir diafragma relativamente
completo o con solo una perforación,
c).- ESTENOSIS, por trastornos en la faae da vacuolisación.
II.- OBSTRUCCIÓN EXTRÍNSECAS!
a).- BANDAS DUODENALES CONGENITAS.
b).- PÁNCREAS ANULAR.
c).- MALROTACION INTESTINAL.
d ) . - VENA PORTA PREDUODENAL.
• ) . - SÍNDROME DE LA ARTERIA MEáSNWRICA SUPERIOR.
f).- TUMORES.
g).- OTROS.
SINTCMATOLOCIA.
La sintomatología frecuentemente púa de aar reconocida daada
el nacimiento, como un cuadro de obstrucción Intestinal alta) la
intensidad de los signos y síntomas dependerá del grado de oclusión. Existen obstrucciones incoapletaa oor cauaaa congánitaa qua
dan manifestación tardía ooao loa caaoa da Páncraaa Anular deecr¿
toa en el adulto(12).
El síntoma cardinal es el vómito, que an un gran porcentaje
es de color verdoso debido a la presencia de bilia, y solo an loa
casos en que la obstrucción es supravateriana loa vómitos son da
contenido gástrico(7,9,ll,13)«
Secundario al vómito y oor la nula tolerancia de líouidoa, a
parecerá en ¿ate tipo Ua pacientes signos de Desnutrición y Desequilibrio hidroelectrolítico aue oueden ir desde una deshidrata—
ción leve hasta nacientes aletargóos, ello en ratón del tiempo _ 24 _
de e v o l u c i ó n .
La d i s t e n s i ó n abdominal e s t a r á l o c u l i s a d a a l e o i g a s t r i o y e s
más d e t e c t a b l e en l a a t r e a i a duodenal que en l a e s t e n o s i s por l o
marcado de l a d i s t e n s i ó n del estómago.
La i n s u f i c i e n c i a r e s p i r a t o r i a indica complicación secundaria
a neumonía por a s p i r a c i ó n , misma que tambián puede l l e g a r a s e p t i
cemia, y e s t o ensombrece e l p r o n ó s t i c o . Ba frecuente observarla en niños con d i a g n ó s t i c o tardío o que ha s i d o mal manejado.
La i c t e r i c i a e s frecuente en e l r e c i á n nacido con o b s t r u c ción duodenal s e v e r a y en o c a s i o n e s requiere de exaanguineotranafusión como manejo previo a l a c i r u g í a .
DIAGNOSTICO.
Bl diagnóstico en pacientes con obstrucción duodenal oongán^
ta, deberá hacerse a la mayor brevedad posible, por el riesgo do
broncoaspiraoión, desequilibrio hioroelectrolítico y septioemia que acompaña el diagnóstico tardío.
Como en todas las patologías, la Historia Clínica tiene gran
valor y dentro de ella el antecedente m&terno de polihiUramnios debe hacer pensar en la posibilidad de asta entidad clínica, ya que cualouler obstrucción intestinal Pita imnedirá el paso del
li
quido amniótico deglutido en condiciones normales. De aquí que el
líquido no puede ser absorbido en la parte baja del intestino y vuelva a la medre(fig.l7)(8,14).
Con la sospecha de obstrucción alta, ayuda al diagnóstico
—
temprano, verificar la obstrucción de parte alta del tuoo aigest¿
vo, ásto se puede efectuar con facilidad mediante el oseo de una
pequeña aonda nasogastrica y aspiración del contenido gástrico. Si hay más de 30 mi. de secreciones retenidas o de líquido amnió_ 25 _
placenta
ioa
deglución
atreaia da
esófago
tresia duodenal
reabsorción
nteetinal
tranaudado o
secreción
orina a loa 4-5
meses fetales
fíg. 17. Circulación del líquido amniótico. Lo etreein de esófago y la de duodeno producen frecuentemente polihidramnios.
26
t i c o d e g l u t i d o , se e s t u d i a r á a fondo a l Decuer5o(14).
Se deberá s o l i c i t a r un e s t u d i o r c d i o l ó e i c o simple de tórax para descartar neumonía y cardiopatía conga . l i t a , a s i como simple
de abdomen, á s t e deberá hacerse una v e s vaciado e l estómago y con
i n y e c c i ó n de 30 mi. de a i r e o mis, en proyección AP y l a t e r a l de
p i e ( 2 , 1 4 ) . E s t a s r a d i o g r a f í a s descubrirán d i l a t a c i ó n del duodeno*
S i l a obstrucción es completa y ha e x i s t i d o durante un periodo —
prolongado dentro del ú t e r o , li*s r t c i o g r a f í a s descubrirán « menudo e l SIGNO IB LA DOBLE BUHBDJA c a r a c t e r í a t i c o de un duodeno próxima 1 y de un estómago aumentado de tamaño, frecuente-nente con
~
dos n i v e l e s p e r c e p t i b l e s de l í q u i d o s ( f i g . l 8 ) ( 2 , 7 , 9 , l l , 1 3 , 1 4 , 1 5 ) .
Con todo á a t o , habremos hecho e l d i a g n ó s t i c o de obatrucoion
duodenal congánita, mas no e l motivo que l a condiciona. En a l g u nos cosos se deberá de e f e c t u a r enema baritado en busca de microc o l o n , que e s i n d i c a t i v o de a t r e e i a . Además, se observará l a noei^
c i ó n del c i e g o , e l cual a i no e s t á en l a f o s a i l i a c a derecha, non
p e r a l t i r a hacer e l d i a g n ó s t i c o de malrotación i n t e e t i n a l ( 9 ) . Con
e l l o se l o g r a r á que a l someter a l paciente a laparotomía e x p l o r a dora, e l cirujano o e d i a t r a ten£U un panorama más p r e c i s o sobre l a
p a t o l o g í a que encontrará. Sin embargo, á s t e ultimo e s t u d i o no ea
n e c e s a r i o hacerlo como r u t i n a , debido a que aumenta e l oosto y
~
l o s uatos oue aporta son básicamente con f i n e s "académicos".
Por otra oarte y sabiendo e l a l t o í n d i c e de malfo^nacionea
-
asociadas a l a obstrucción duodenal congánita, trataremos de d e s cartar cardiopatías congánitas, atresia esofágica,
malformaciones
u r o g e n i t a l e s , síndrome de Dovm, e t c . , con l o s e s t u d i o s correspondientes ( 2 , 7 , 9 , 1 1 , 1 3 , 1 6 ) .
En l o s últimos año» y tomando en cuenta l a importancia del d i a g n ó s t i c o precoe en á s t e grupo de malformaciones, se han hecho
_ 27 _
Pig. 18, Iaagen radiológica de doble burbuja. La imagen gAatrloa
a la izquierda de la columna y una imagen duodenal a la derecha.
28
e s t u d i o s ecosonográficos tratando de descubrir l a obstrucción dúo
denal c o n g í n i t a i n ú t e r o , l o que se ha hecho con í x i t o entre l e s
32 y 34 semanas de g e s t a c i ó n , logrando con ¿ato que l a paciente
-
s e a estudiada con amniocentásis para descubrir problemas cromosómicos, l o que a su vez juega un papel importante para e l consejo
gentftico y p o s t p a r t o , a s í como en e l manejo de esos p a c i e n t e s y lactantes(17).
TRATAMIENTO.
una v e s hecho e l d i a g n o s t i c o de obstrucción duodenal congáni
t a , e l paso a s e g u i r s e r á e l t r a t a m i e n t o , que en d e f i n i t i v a s e r á
q u i r ú r g i c o . Lo dividiremos en P r e , Trans y P o s t - o p e r a t o r l o .
PKOFBBATOaiOt
• Todos l o e p a c i e n t e s deben s e r pesados diariamente y manejados en incubadora con ambiente húmedo.
• Se i n i c i a r á e l tratamiento con l a i n s t a l a c i ó n de sonda nasogaat r i c a drenando a gravedad, con l a f i n a l i d a d de e v i t a r
acumula-
c i ó n de s e c r e c i o n e s en e l estómago, previendo oou s*eto l a presen,
t a o i ó n de vómito que oudiera l l e v a r a una broncoasoiración.
• La c a t e t e r i z a c i ó n de una vena adecuada se hará oon l a
finalidad
de c o r r e g i r e l d e s e q u i l i b r i o h i d r o e l e c t r o l í t i o o , ya que «n á s t e
t i p o de p a c i e n t e s es frecuente por ayuno prolongado y vómito.
• Se i n i c i a r á e l uso de antimicrobianos asociando; a m p i c i l i n a a rasón de 100 mg/Kg/día en cuatro d o s i s y gentamicina a 5 mg/Kg por día en dos d o s i s .
• Control de l í q u i d o s e s t r i c t o .
• Con la finalidad de llevar al paciente al tratamiento quirúrgico en condioiones óptimas para obtener resultados satisfactorios
se deberá
indicar análisis clínicos
29
oreoperatorios como
sont
bioaetría hemática, examen funeral de crina, tioo y Hh, electrolitos, tiempo de coagulación y protrorabina, bilirrubinas, etc.
» Posteriormente y enterados de que los factores de coagulación
están por debajo da los niveles normales debido a la inmaduras hepática, en todo paciente con obstrucción duodenal congínita se
transfundirá niasma a razón de 20 al. por Kg. de peso.
THANSOPBRATCRICt
• La anestesia preferida en áste tioo da nacientes as la general
inhalatoria.
• Ba valioso incluir el mantenimiento del calor corporal con un —
colchón térmico y monitor!tar la temperatura rectal.
• Se usa una incisión abdominal transversa superior o media supra
infraumbilical. Y en la mayoría de los caaos se prefiere una dúo
denoduodenoanastomosis en forma de diamante(fig,19)(5,18,19). Bn
los pacientes con diafragma duodenal al intestino aa incinde y posteriormente se efectúa duodanoplaatía en "Y-V(20).
• Bn todos loa casos el intestino desfuncionalitado deba ser diatendido con solución salina tibia antea da la anastomosis, para
descartar atreaxa intestinal u obstrucción an otro sitio(7,20).
a Sa efectúa gastrostoaía, dejando una
aonaa
da
alimentación -
traneana9tomótica(fig.20)(14,18,21).
POSTOPERATORIOS
» Deberá continuar en incubadora,
a Se manejarán los líquidos y electrolitos de acuerdo al balance
obtenido cada ocho horas.
« Los antimicrobianos continuarán igual en al oostoperatorio.
a Descompresión del estómago, mediante la aspiración de la sonda
de gastrostouía diariamente con jeringa pora colectar al líquido
que no ha drenado oor gravedad y evitar al vómito, trabajo exoe-
30-
J i g . 2 0 . Sonda de g a s t r o e n t e r o s t o m í a c o n s i s t e n t e en sonda malacot número 34 y sonda l e v i n núaaro 1 6 , colocados en una duodeno
duodenoanaistoniosis.
32 _
sivo inicial da la anastomosis, dando ooortunidad al estómago
—
vuelva a tener tono muscular adecuado que ha perdido oor sobradistensión prolongada.
• P o s i c i ó n semifowler.
* La alimentación sa i n i c i a r á cuando e l contenido g á s t r i c o s e a me
ñor de 10 mi. desDuás de mantener cerrada l a sonda de g a s t r o s t o mía más de t r e s horas. Sato sucede generalmente dea nula del auin
to d í a .
» Cuando e l paao por e l c a t é t e r duodenal tranaanastoaótico e s ade_
cuado iniciamos pequeñas cantidades a l cuarto d í a .
• Algunos p a c i e n t e s requieren de alimentación endovenosa, ya aea
central o periférica.
- 8 1 tiempo de h o s p i t a l i z a c i ó n frecuentemente es da 12 a 14 d í a s .
1ATSBIAL Y MÉTODO.
El material se tomó da l o s casoa de obstrucción duodenal con
g á n i t a que se presentaron a l Hoaoital General da Zona No. 36 del
I n s t i t u t o Mexicano dal Seguro S o o i a l , Hospital Regional Zona Sur
de P e t r ó l e o s Mexicanos, M i n s t i t l á n , Verscruz y consulta prlvuda.
Se e l i g i e r o n solamente l o s casos de obstrucción duodenal corj
g á n i t a . Se encontraron s i e t e casoa con loa d i a g n ó s t i c o s
elabora-
dos en l a Tabla I y I I .
RESULTADOS.
La s i n t o m a t o l o g í a de l o s nacientes empezó desde e l nacimien
t o , en todos con vómito de contenido g a s t r o b i l i a r ,
habitualmenta
con d i a g n ó s t i c o t a r d í o efectuado en promedio despula del cuarto día de vida y en doa da e l l o s l a manifestación más f l o r i d a fuá l a
enfermedad hemorrágica del r e c i á n n a c i d o , l o qu» retardó aun más
- 33 _
RADIO 10 GICA
NSI
Dulce
fallecía
MSC- X) SB CUANTIPIOD
TABLA I .
viva
SOBRETIDA
EHRV
NEUMONÍA
EHM
6 día*
ninguna
ninguna
6 dfaa
• S I - S> SB IRTESTIOO
DIAFRAGMA
DUD DENAL
NSI
Cuichapa
vive
3 horas
130 INMUNIZACIÓN
MATERNO
FETAL
SÍNDROME DOVN
CARDIOPATIA CO NG
DOBLE BURBUJA
PÁNCREAS
ANULAR
viva.
5 días.
HIPERBILIRRUBINE
MÍA.
MICHDPTALMIA
DOBLE BURBUJA
DUODENAL
ATRE3IA
S í . NSC
10
lltroa
Coatzaooalcoa
masculino
3000 gr
CUATRO
Minatitlán
masculino
7100 gr
TRES
BHRN- ENFERMEDAD HdORRAGICA DEL R I .
DOBLE BURBUJj 10 BLE BURBUJA
NEUMONÍA
DIAFRAOMA
DUODENAL
Agua
aaaculino
2500 g r
1800 g r
feaenino
DOS
OTD
SDAD A LA QUE S S
OPERO .
OTRA PATO IDGIA
ANDMALIA
CONGSNITA
ASOCIADA.
IMAGEN
TIPO DE 0 BSTRUCCIO N
POLIHIDRAMNIOS
PHD CEl) ENCÍA
SE»
PESO AL NACER
CASO
AL
MAC Kt
NSl- *> S i ÍNYESTÍ»
SOBREVIDA
EDAD A LA Ó.U1
SE OPEJO
Ti»e
5 álaa
CABLA I I
díaa
Tire
42
8
• ! • •
4ías
ninguna
PATO ID OÍA
ninguna
DOBLE BURBUJA
ainguna
BURBUJA
OTRA
DOBLE
ninguna
BURBUJA
MALIC TACIO N
INTESTINAL.
N S I
alaguna
DOBLE
ÍANCREAS
ANULAR
R S I
Dulca
ainguaa
RADIOLÓGICA
DUODENAL
ATRBSIA
I S I
Coatzaooalooa
Agua
feaaaino
faaenia»
aaaoullno
Duloe
2000 g r
3500 g r
2500 g r
Agua
SIETE
SEIS
CINCO
AIOHALIA CONGENITA
ASOCIADA
IMAGEN
TIPO DE OBSTRUCCIOH
K5LIHIDRAMNIDS
PROCEDENCIA
S I X 0
FSSO
CASO
e l d i a g n ó s t i c o . Bn e l Begundo caso de páncreas anular e l
diagnósti
co se e f e c t u ó a l mes de v i d a , dado que e l páncreas anular no o b s t r u í a en forma completa e l duodeno.
Sn todos e l l o s e l mátodo d i a g n ó s t i c o de mayor v a l o r fuá l a ra
d i o g r a f í a simple ue abdomen con i n y e c c i ó n de a i r e cue mostró l a
i-
magen t í s i c a de DCSLB BURBUJA, excepto e l caso de páncreas anular,
e l d i a g n ó s t i c o más tardíamente que ameritó s e r i e gas trodúodenal Dará i n v e s t i g a r en forna más profunda l a e t i o l o g í a de l a o b s t r u c ción.
Se a s o c i a r o n o t r a s malformaciones únicamente en doa caaos i Uno de e l l o s con síndrome de Down y C a r d i o a t í a congánlta a o i a n ó gena y Páncreas Anular y o t r a con a t r e s i e duodenal y mi ero f t a l —
mia.
k t r e s de l o s p a c i e n t e s se l e s e f e c t u ó
dúodenoyeyunoanastomo
s i s y a otro duodenoduodenoanastomosis, al paciente con m a l r o t a c i ó n s o l o se l i b e r ó e l c i e g o de l a banda de Ladd y loa doa pación
t a s con diafragma duodenal fueron manejauoa con duodenoplaetía en
" Y - V . £n todos e l l o s se e f e c t u ó gaatrostomía, aprovechando para,
corroborar que no e x i s t í a ningún otro s i t i o de o b s t r u c c i ó n i n t e s tinal.
Todos l o s p a c i e n t e s fueron egresados antes del día catoroe de h o s p i t a l i z a c i ó n . No hubo complicación temprana n i t a r d í a ,
ex-
cepto e l paciente que f a l l e c i ó por neumonía y s e p t i c e m i a .
CONCLUSIONES.
Tomando en cuenta l a r e v i s i ó n de loa caaos presentados,
así
como l a b i b l i o g r a f í a r e v i s a d a , concluimos i
- La o b s t r u c c i ó n duodenal congánita e s relativamente
frecuenta.
» El síntoma b á s i c o en á s t o s grupos de padecimientos e s e l vómito.
36 .
« Bl s i g n o r a d i o l ó g i c o da DOBLE BURBUJA *e d i a g n ó s t i c o da obatruo
ción duodenal congtfnita.
• Bl pronóstico favorable del paciente va en r e l a c i ó n d i r e c t a a l o precoe del d i a g n ó s t i c o y complicaciones a s o c i a d a s .
- A mayor numero da malformaciones congrfnitaa asooiadaa, mayor —
morbimortalidad.
• Bl procedimiento quirúrgico con mejor pronóatico
en loa caaoa
da obstrucción duodenal conganita ea l a duodenoduodenoanaatomoa i s an diamanta y an ornaos en donde no s e a p o s i b l e e f e c t u a r l a ,
daba hacerse
duodanorerunoanastomosla.
_37_
BIBLIOGRAFÍA.
1 . - I r v i n g MI, Hikham PPt Neonatal s u r g e r y . 2a Bd I n g l a t e r r a !
B u t t e r Ortha, 1978t 355-380.
-
2 . - P e ñ a r r i e t a RJ, De l a cruz BC, García HLt Obstrucción d u o d e nal conge'nita en e l recié'n n a c i d o . R e v i s t a del S e r v i c i o Me*di
co de P e t r ó l e o s Mexicanos 1980j £x 4 0 - 4 2 .
""
3 . - Bockua HLi G a s t r o e n t e r o l o g í a . 2a Bd Barcelona» S a l v a t E d i t o r e a , S . A . , 1974: Vol 2t 109-110.
4 . - Baacher Ti Preduodenal portal v e i n - a cause of i n t e s t i n a l —
o b a t r u c t i o n ? . P e d i a t r Suxg 19&0j 15, t 6 0 9 - 6 1 1 .
5 . - Kimura K, Taugawa Ch, Ogawa K, Hatsumoto Y, Yaaaaoto t , Ajeada Sj Diamond-ehaped anaatomoals f o r c o n g e n i t a l duodenal oba
t r u c t i o n . Aren Surg 1977j 112.» 1262-1263.
6 . - Langman Jt g u b r i o l o g í a arfdica. 3a Bd Me*xioos Nueva E d i t o r i a l
Interamericana, 3 . A. de C. V., 1976i 235-275.
7 . - Kraager RB, Gromolje* P, Lewia JBt Conganital duodenal a t r e a j a . An J Surg 1973; 126i 7 6 2 - 7 6 4 .
8 . - B e t t e x M, Kuffer F, SchBrli Ai Cirugía p e d i á t r i c a . B a r c e l o - naj Toray-Masson, S . A . , 1978i 89.
9 . - Olvera JA, Peña A, Vera JMt Obatrucción duodenal del recié'n
n a c i d o . Bol Ved Hoap Infant Mez 1976} ¿5_t 281-286.
1 0 . - Shukla Bt Acute a r t e r i o - a e s e n t e r t c duodenal cotmreslon. ( a report of 2 c a a e a ) . J Poatgrad Med 1983; 2£: 4 2 .
1 1 . - Valle MBt Obstrucción duodenal conge'nita. Hev Med Ped 1 9 7 2 |
£1» 4 0 9 - 4 1 1 .
1 2 . - S t r u l l y LV, Schwartz Nü, Nagaraj G3: Paneraatoduodenectony i n annular páncreas f o r r e l l e f of duoaenal o b a t r u c t i o n . Am J
Dig üia 1975{ 20t 6 7 1 - 6 7 5 .
1 3 . - Ponkalsrud BW, DeLorimier AA, Haya !*ti Congenltal a t r e a i a - and atenoaja of toe duodenum. P e d i á t r i c a 1969} $¿t 7 9 - 3 3 .
1 4 . - Biahop H: Obstrucción de i n t e s t i n o delgado en e l recié'n nao i
do. C l i n Ouirurg Nort Am 1976; ¿6i 329-338.
1 5 . - Castrejon JM, Acuña JRi P r i n c i p a l e s urgenclaa quirúrgicas ab
domínaleB en e l recié'n n a c i d o . Bol Red Hoap Infant Max 1978;
^¿i 897-900.
38
1 6 . - Atwall JD, ELidjian AMt Yartabral anomalies and duodenal atra
a l a . J P e d i a t r Surg 1982; l/Tj 237-240.
1 7 . - Nelson LH, Clark CE, Piahburne J I , ürban HB, Penry MK: Valué
of a e r i a l aonography i n tha l n útero d a t a c t i o n of dúodanal at r e e i a . Obstet Gynecol 1982; ¿9_t 657-659.
1 8 . - Peuehtwanger MK, Weiaa Yi g i d e - t o - a i d e duodenoduoüenoatomy —
for obatructing annular pancreaa i n the newborn. J Pediatr —
Surg 1968; ¿t 39&-401.
1 9 . - fleitcman JJ, Brennan LPt An improvad tachniqua f o r tha oorrac
t i o n of c o n g a n i t a l duodenal i n the naonata. J P e a l a t r Surg —
1974; 9.1 385-388.
2 0 . - Richardaon WB, Martin LWi P j t f a l l a l n the a u r g i c a l aanana—nt
of the i n c o a p l e t e duodenal diaphragm. J P e d i a t r Surg 1969» ±t
303-311.
2 1 . - Schanser Hi Double g a s t r o e n t e r o s t o a y tube ln g a a t r i c aurgery.
Arch Surg 1977» 112j 1260-1261.
- 39 _