CASOS CLÍNICOS 75

CASOS CLÍNICOS
C OMA MIX E D EM ATOSO A SOCIA D O A IN FLU EN ZA TIPO A (H 1 N 1 ).
PRESEN TA CIÓN D E U N CA SO
Corino M., Giacoia E., Seleme S., Bacchini V., Kirschbaum M., Migliano M.
Çx
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Servicio de Endocrinología de Hospital Nacional Prof. Dr. Alejandro Posadas.
Introducción: El coma mixedematoso es una entidad poco frecuente. Es la forma más severa del hipotiroidismo, con
alta mortalidad 50-60% desencadenado por una infección sobreagregada La Influenza A (H1N1) fue epidémica
durante los meses de junio y julio en nuestro país Objetivo: Presentar la asociación de coma mixedematoso en una
paciente con Influenza tipo A (H1 N1)
Caso clínico: mujer de 49 años de edad ingresa el 5/07/09 a la guardia por presentar deterioro de conciencia,
tendencia al sueño, tos productiva, disnea clase funcional 3-4 de 4 días de evolución. Progreso rápidamente a la
hipercapnia, hipoxemia, insuficiencia respiratoria, distrés respiratorio requiere intubación orotraqueal, Asístencia
respiratoria mecánica y pase a terapia intensiva. Se interpreta como neumonía aguda severa, se realiza score de
APACHE: 30. Se toman cultivos y PCR de aspirado traqueal para Influenza A ( H1 N1). Inicia antibioticoterapia más
oseltamivir 150 mg cada 12 H.
Antecedentes personales: Nacida en Chaco, anemia no tipificada desde el año 1996.
Ginecoosbtétricos: G6 P1C4Ab1. Amenorrea de 12 meses. Heredofamiliares: hija con hipotiroidismo.
En UTI se solicita evaluación por el servicio de endocrinología.
Examen físico: TA 80/50 mmHg Tº 34.7 C FC 54 por minuto, comatosa, palidez cutáneo mucosa, cianosis periférica,
facies abotagada, macroglosia, caída de cola de ceja, mioedema cuero cabelludo, escaso vello pubiano, tiroides no
palpable, estertores crepitantes bibasales. Laboratorio hiponatremia severa, rabdomiólisis e insuficiencia renal. Hto
21%, Hb 7.1 gr/dl, G.B 8.900, glucemia 1.24 gr/L, Cr 1.7 mg/dl, CPK 3755 U., TGP 57U/L, TGO 127U/L, acidosis respiratoria PH 7.12, PCO2 81 mmHg PO2 32 mmHg HCO3 25.9, Sat 39% Rx tórax: infiltrados pulmonares bilaterales intersticioalveolar. ÍNDICE cardiotorácico aumentado. ECG: ritmo sinusal FC de 50 por minuto, complejos de bajo voltaje.
Se realiza diagnóstico de coma mixedematoso, se toma muestra para perfil tiroideo TSH, T4, T3, T4L, ATPO y cortisol
se inicia de forma empírica hidrocortisona 100 mg cada 8 h seguido de levotiroxina endovenosa 400 mcg.
5/07/09: TSH 22.7μUI/ml, T3 no dosable, T4 no dosable, T4L no dosable ATPO positivo cortisol 19.9. Presenta signos
de shock séptico por lo que requiere vasopresores,07/07/09 intercurre con 3 parocardiorespiratorios , responde a
reanimación cardiopulmonar y drogas vasoactivas.. Se mantiene levotiroxina de 200 mcg/día endovenosa hasta
mejoría de los parámetros clínicos. Resultados aspirado nasotraqueal PCR positiva para Influenza A (H1 N1). Hemocultivos para gérmenes comunes negativos. Se transfunde 2 U.I. G.R. Se suspenden drogas vasopresoras y sedantes
el 11/07/09 con franca mejoría clínica. Perfil tiroideo 14/07/09 TSH 1.49 μUI/ml, T4L 0.85, μg/dl, T4 T 8.8 μg/dl, T3
128 μg/dl,. Se rota levotiroxina por sonda nasogástrica a 300 mcg/día el 15/07/09. Lab. Hg 6.7gr/dl, TGO 253 U/L, TGP
332 U/L, CPK 374 U, Urea 0.47 mg/dl, Cr 0.6 mg/dl, Bil T 0.6mg/dl. Se transfunde una unidad de glóbulos rojos. El
16/07/09 se extuba y se coloca ventilación no invAsíva. Posteriormente por desaturación, hipercapnia, bradicardia se
reintuba.17/07/09 TSH de 5.22 μUI/ml, T4L 0.83 μg/dl, T3 27 μg/dl. Se solicita perfil tiroideo, anticuerpos para descartar para enfermedad celíaca y anemia perniciosa, reiniciándose levotiroxina 100 mcg por vía endovenosa. 20/07/09
TSH 7.2 μUI/ml T4T 9.1 μg/dl, T4L 1 μg/dl El día 21/07/09 se coloca ventilación no invAsíva, lúcida, TºAx 37º C, FC de
80 p/m, pasando a cánula nasal. 24/07/09 recibe 400 mcg de levotiroxina por sonda nasogastrica. Evolucióna clínica
y hemodinámicamente estable, perfil tiroideo del 28/07 TSH 3.77 μUI/ml, T4L O.62 μg/dl, T4T 12.3 μg/dl Ac antitransglutaminasa positivo. Se solicita perfil gonadal FSH 0.9, LH 0.2.
Conclusión: comunicamos el presente caso por no encontrar en la literatura ningún reporte de coma mixedematoso
desencadenado por el virus Influenza A (H1N1).