3a.- resultados

ACCIONES FRENTE A LA PROBLEMÁTICA DE LAS
INFECCIONES ASOCIADAS A LA ATENCIÓN EN SALUD
EN LA DIRESA LORETO
Dirección de Calidad en Salud
Dirección General de Salud de las Personas – MINSA
ABRIL 2015
CONTENIDO
1.- Antecedentes
2.- Acciones Desarrolladas (A y B)
3.- Resultados (A y B)
4.- Conclusiones
5.- Recomendaciones
1.- ANTECEDENTES
Acciones de carácter preventivo
DGSP-DCS
Notificación
de 06 casos
de IIH en
UCI
Neonatal
del HRL III-1
en Loreto
(SE 9 -07-10
Marzo
2015)
Problema
1
Contribuir a mejorar la calidad
de atención en IPRESS del II y
III nivel de atención
priorizados en Lima y Regiones
reduciendo el impacto
negativo de las IIH.
Visitas de Monitoreo del
23 al 31 de marzo del 2015
en Lima Metropolitana y
Región Callao a cargo de
equipo técnico de la DCS
Acciones de carácter recuperativo
DGSP-DCS
2
Fortalecimiento de
competencias en el personal
del HRL frente a las IIH.
Visita de Asistencia Técnica
por equipo técnico (02) de
la DCS para los días 07 al 10
de abril del 2015 en el HRL.
2A.- ACCIONES DESARROLLADAS
1
Monitoreo para la Prevención y Control de IIH
Objetivo General
Contribuir a mejorar la calidad de atención
en los establecimientos de salud del II y III
nivel de atención priorizados, reduciendo el
impacto negativo de las infecciones
intrahospitalarias.
Objetivos Específicos
Identificar el cumplimiento de las
disposiciones referidas a la Organización
del Sistema de Prevención y Control de
Infecciones Intrahospitalarias a nivel Lima
Metropolitana y Región Callao en los
establecimientos de salud priorizados.
Diagnosticar el grado de avance con
relación a las actividades de
prevención y control de las IIH a nivel
Lima Metropolitana y Región Callao en
establecimientos de salud priorizados.
2.- ACCIONES DESARROLLADAS
Monitoreo para la Prevención y Control de IIH
Solicitud de información sobre los resultados
de la supervisión de IPRESS realizado por
SUSALUD General
en los años 2013 y 2014 relacionado
Objetivo
al Componente de Bioseguridad. (pendiente a
la fecha)
Selección del instrumento de monitoreo a
utilizar en las visitas de monitoreo (Anexo N°
10 de la NT N° 020-MINSA/DGSP-V.01)
Conformación de los equipos de monitoreo
DGSP para realizar las visitas
Comunicación previa a los establecimientos
de salud a monitorear en Lima Metropolitana
y Callao.
Ejecución de visitas de monitoreo a los
Hospitales e Institutos Especializados
priorizados en Lima Metropolitana y Callao.
Elaboración y envío de informes de
visitas de monitoreo a los
Hospitales
e
Institutos
Especializados priorizados en Lima
Metropolitana y Callao con atención
al
IGSS
y
DIRESA
Callao
respectivamente.
Tabulación y análisis de los
resultados obtenidos por parte de
los equipos de monitoreo de la
DGSP
Elaboración de Informe Consolidado
a nivel de Lima Metropolitana y
Callao hacia la DGSP.
INSTRUMENTO APLICADO: GUIA DE MONITOREO PARA LA PREVENCION Y CONTROL DE LAS IIH
MINSA APROBADO POR RM Nº 753-2004/MINSA (NT N° 020-MINSA/DGSP-V.01)
Estructura
Proceso
Resultado
3A.- RESULTADOS
Establecimientos de Salud monitoreados en Lima Metropolitana y Región Callao
(25)
Se visitaron 19 Hospitales y 6 Institutos en el ámbito de Lima Metropolitana y Región Callao
El Hospital de Chosica no se visitó por el desastre natural ocurrido en el mes de marzo 2015
El Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas (INEN) no fue visitado a solicitud de dicho
establecimiento comunicado a la DGSP un día antes de la visita programada (31-03-15).
Fuente: DCS.31.03.15
3A.- RESULTADOS
Comparativo del desempeño alcanzado según Calificación Global en 19 Hospitales
Indicador
Caracteríticas
Evaluadas
Estrutura
Proceso
Resultado
27
26
4
Total
57
Fuente: DCS.31.03.15
BUENO
REGULAR
REQUIERE MAYOR TRABAJO
45 A 55
32 A 43
Menor 32
3A.- RESULTADOS
Comparativo del desempeño alcanzado según Calificación Global en 06 Institutos
Nº
INSTITUTO
Estructura Proceso
Result Total
ado General
1
INMP
24
24
4
52
2
INN BREÑA
18
22
4
44
3
INO
18
22
2
42
4
INR
15
22
1
38
5
INCN
19
12
3
34
6
INSM
14
14
2
30
108
116
16
240
TOTAL
Indicador
Caracteríticas
Evaluadas
Estrutura
Proceso
Resultado
27
26
4
Total
57
BUENO
REGULAR
REQUIERE MAYOR TRABAJO
44 A 55
32 A 42
Menor 32
El Instituto Nacional de Salud Mental Hideyo Noguchi (III-2) alcanzó el puntaje más bajo comparativamente con el
resto de Institutos visitados, debe precisarse que por ser un establecimiento de salud especializado en Salud Mental
no aplicó ítems de los componentes de estructura y procesos, por lo que se reduzco la calificación global.
Fuente: DCS.31.03.15
3A.- RESULTADOS
Comparativo del desempeño alcanzado según Calificación Componente Estructura
en 19 Hospitales vs 06 Institutos
Hospitales
Institutos
BUENO
REGULAR
REQUIERE MAYOR TRABAJO
21 - 27
15 - 20
Menor de 15
En el caso del Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión, Hospital de Ventanilla, Hospital Valdizán e Instituto Nacional
de Salud Mental, dichos bajos puntajes reflejaron la no actualización de los documentos de gestión relacionados a la
prevención y control de las IIH así como no contar con sus procedimientos debidamente documentados.
Fuente: DCS.31.03.15
3A.- RESULTADOS
Cumplimiento normativo según ítems del Componente Estructura en 19 Hospitales
BUENO
REGULAR
REQUIERE MAYOR TRABAJO
45 A 55
32 A 42
Menor 32
Ningún Hospital visitado cumplió con todos los ítems solicitados en el componente estructura de la Guía de Monitoreo aplicada. El
Hospital Santa Rosa no evidencio contar con los Informes de Vigilancia Epidemiológica de IIH mensuales. Sólo 11 Hospitales cumplieron
con los ítems referidos a normas de procedimientos para IIH en Medicina y Cirugía General, Plan General de Prevención y Control de IIH y
Disponibilidad de lavamanos e insumos en Cirugía General
Fuente: DCS.31.03.15
3A.- RESULTADOS
Cumplimiento normativo según ítems del Componente Estructura en 06 Institutos
Sólo el Instituto Nacional Materno Perinatal cumple con la disponibilidad de lavamanos e insumos en
Ginecoobstetricia. Todos los Institutos visitados evidenciaron contar con MOF de Laboratorio Clínico así como cuentan
con Comité de Control de IIH constituidos.
Fuente: DCS.31.03.15
3A.- RESULTADOS
Comparativo del desempeño alcanzado según Calificación Componente Procesos en
19 Hospitales vs 06 Institutos
Institutos
Hospitales
BUENO
REGULAR
REQUIERE MAYOR TRABAJO
21 - 26
15 - 20
Menor de 15
Los Hospital de Vitarte, Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión, Hospital Ventanilla y Hospital Hermilio Valdizán alcanzaron los menores
puntajes en el componente de Procesos en comparación al resto de Hospitales visitados. En el caso del Hospital de Ventanilla no han
implementado los procedimientos asistenciales y administrativos para la prevención y control de infecciones intrahospitalarias. El
Instituto Nacional de Ciencias Neurológicas alcanzó el menor puntaje en el componente de Procesos en comparación al resto de Institutos
visitados.
Fuente: DCS.31.03.15
3A.- RESULTADOS
Cumplimiento normativo según ítems del Componente Procesos en 19 Hospitales
Ningún Hospital visitado cumplió con todos los ítems solicitados en el componente estructura de la Guía de Monitoreo aplicada. Sólo 9
Hospitales cumplen con los ítems: Vacuna contra la Hepatitis B en personal de salud, aplican Plan Específico de Prevención y Control de
IIH y los procesos de esterilización están centralizados. En el caso del Hospital Daniel Alcides Carrión, sólo cuenta con un solo personal de
salud para dicha labor requiriendo mínimo 03 para cumplir con el estándar de 01 enfermera para cada 200 camas hospitalarias
Fuente: DCS.31.03.15
3A.- RESULTADOS
Cumplimiento normativo según ítems del Componente Procesos en 06 Institutos
Sólo el Instituto Nacional de Ciencias Neurológicas y el Instituto Nacional Materno Perinatal cumplen con las
reuniones mensuales de sus Comités de Infecciones Intrahospitalarias, sin embargo en el caso de éste último
establecimiento de salud, no cuentan con Plan General de Prevención y Control de IIH al igual que el Instituto Nacional
de Salud del Niño, siendo establecimientos de referencia nacional en el país.
Fuente: DCS.31.03.15
3A.- RESULTADOS
Comparativo del desempeño alcanzado según Calificación Componente Resultados
en 19 Hospitales vs 06 Institutos
Hospitales
Institutos
BUENO
REGULAR
REQUIERE MAYOR TRABAJO
3a4
1a2
0
El Hospital San José y el Hospital de Ventanilla no cumplieron en el componente de Resultados en comparación al resto
de Hospitales visitados, mientras que el HNDAC y el Hospital de Vitarte tienen más bajo puntaje. El Instituto Nacional
de Rehabilitación y el Instituto Nacional de Salud Mental Hideyo Noguchi alcanzaron los menores puntajes en el
componente de Resultados en comparación al resto de Institutos visitados.
Fuente: DCS.31.03.15
3A.- RESULTADOS
Cumplimiento normativo según ítems del Componente Resultados en 19 Hospitales
y 06 Institutos
Sólo 4 Hospitales cumplieron con disminuir la prevalencia de uso de antimicrobianos (Hospital Nacional Docente
Madre Niño San Bartolomé, Hospital Nacional Sergio Bernales, Hospital de Emergencias Casimiro Ulloa y Hospital
Santa Rosa). Los Hospitales que no disminuyen sus tasas de incidencia y prevalencia de IIH fueron: Hospital Carlos
Lanfranco La Hoz, Hospital de Ventanilla y Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión. Sólo el Instituto Nacional de
Ciencias Neurológicas no disminuyó su prevalencia de uso de antimicrobianos.
Fuente: DCS.31.03.15
2B.- ACCIONES DESARROLLADAS
2
Asistencia Técnica a la DIRESA Loreto
Objetivo General
Fortalecer las competencias técnicas del personal de salud
responsable de la implementación de las acciones
programadas en el Plan de Contingencia frente a las
Infecciones Intrahospitalarias en el Hospital Regional de
Loreto de Marzo a Mayo del 2015, relacionadas a las
funciones de la Dirección de Calidad en Salud.
Objetivos Específicos
Identificar las brechas en el cumplimiento
de los estándares y criterios de evaluación
del Macroproceso 4: “Manejo del Riesgo
de la Atención” en el Hospital Regional de
Loreto correspondiente al año 2014.
Brindar los aspectos conceptuales y
metodológicos sobre Gestión de Riesgos
y Análisis Causa-Raíz enmarcados en los
objetivos y actividades del Hospital
Regional de Loreto frente a las
Infecciones Intrahospitalarias
ACCIONES DE FISCALIZACIÓN Y CONTROL FRENTE A LOS CASOS DE INFECCIONES ASOCIADAS A
ATENCIÓN EN SALUD DEL HOSPITAL REGIONAL DE LORETO – MARZO 2015
SUSALUD
CGR
DIRESA LORETO
3B.- RESULTADOS
Verificación de los criterios de evaluación del Macroproceso 4: Manejo del Riesgo
de la Atención* (08-04-15)
N. de
Criterios
evaluados
Puntaje
obtenido por
Macro proceso
Total
%
Referencia y Contra referencia
10
16.09
94.12
Gestión de medicamentos
15
15.13
88.46
Atención quirúrgica
24
13.28
77.66
Gestión de la Calidad
22
36.79
76.83
Control de la gestión y prestación
15
33.15
69.23
Atención de emergencias
14
11.70
68.42
Gestión de la información
14
10.78
63.04
Atención de hospitalización
26
28.82
60.19
Direccionamiento
11
28.16
58.82
8
9.87
57.69
21
26.51
55.36
MACROPROCESO
Gestión de insumos y materiales
Gestión de seguridad ante desastres
Manejo de Riesgo Social
Se revisó en Gabinete los criterios de evaluación del
Macroproceso 4: Manejo del Riesgo de la Atención
correspondiente a la Autoevaluación del Hospital Regional
de Loreto del año 2014, donde el Hospital alcanzó 55% de
puntaje global, siendo la calificación de 51% en el
Macroproceso 4, siendo el Macroproceso “Gestión de
Equipos e Infraestructura” el de menor puntaje obtenido
(11.76%)
Fuente: DCS.31.03.15
Cumplimiento
X
Macro proceso
6
9.33
54.55
Manejo del Riesgo de atención
50
24.47
51.10
Manejo de nutrición de pacientes
10
7.54
44.12
Atención ambulatoria
14
20.35
42.50
Admisión y Alta
16
7.08
41.43
Gestión de Recursos Humanos
11
18.31
38.24
Apoyo diagnóstico y tratamiento
11
6.22
36.36
Docencia e investigación
15
10.26
21.43
Descontaminación,
limpieza,
desinfección y Esterilización
Gestión de equipos e infraestructura
17
7.08
20.69
12
2.01
11.76
* Contenido en la NTS N° 050-MINSA/DGSP-V.02” Norma Técnica de Salud
para la acreditación de establecimientos de salud y servicios médicos de
apoyo” aprobada por RM N° 456-2007/MINSA
3B.- RESULTADOS
Verificación de los criterios de evaluación del Macroproceso 4: Manejo del Riesgo
de la Atención (08-04-15)
Con el acompañamiento del Evaluador Líder del Hospital Regional de Loreto y de personal de la
Oficina de Calidad de la DIRESA Loreto y del Hospital Regional de Loreto se realizó la visita a los
ambientes de Hospitalización Cirugía (cuarto piso) a fin de verificar la disponibilidad de Lavamanos y
los insumos requeridos así como la segregación correcta de los Residuos Sólidos. Se evidencia que no
hay conciencia de la importancia de la identificación de riesgos asistenciales en el servicio.
3B.- RESULTADOS
Verificación de los criterios de evaluación del Macroproceso 4: Manejo del Riesgo
de la Atención (08-04-15)
Durante la visita al Servicio de Hospitalización de Cirugía se evidenció reiterancia del incumplimiento
en la calidad de registro de Historia Clínica acorde a normas vigentes, que incluye la firma y sello de
internos de medicina en las evoluciones médicas. (aspecto tipificado como Infracción por SUSALUD)
Fuente: DCS.31.03.15
3B.- RESULTADOS
Verificación de los criterios de evaluación del Macroproceso 4: Manejo del Riesgo
de la Atención (08-04-15)
Durante la visita a la UPSS Central de Esterilización se evidenció
que dicho servicio sólo cuenta con un personal de enfermería
programado de Lunes a Sábado de 7am a 1pm. No cuentan con
controles biológicos debido a que el Hospital carece de área de
Microbiología en la UPSS Patología Clínica. Limitaciones de
espacio físico en la zona roja por lo que los servicios como UCI y
Gastroenterología realizan el prelavado de sus dispositivos
médicos. No centraliza todos los servicios.
Fuente: DCS.31.03.15
Durante la visita al tercer piso donde se ubica Centro Obstétrico
se evidenció que el mantenimiento y los materiales y acabados
utilizados en las paredes de dicha área crítica no corresponden
a lo señalado en la normatividad vigente, lo cual ha sido
corroborado en la visita realizada por la DIGIEM los días 30, 31
de marzo y 01 de abril del 2015, el cual incluyó propuesta de
adecuación de la UCI Neonatal y Centro Obstétrico que ocupan
un ala del tercer piso.
3B.- RESULTADOS
Verificación de los criterios de evaluación del Macroproceso 4: Manejo del Riesgo
de la Atención (08-04-15)
En los ambientes de Puerperio se ha habilitado la Sala de
Dilatación y la Sala de Expulsivos en dos ambientes no
adecuados que no cumplen las precauciones estándar de
bioseguridad, donde atienden partos de “BAJO RIESGO”,
mientras que el resto es referido al Hospital de Apoyo
Iquitos y a la Clínica Santa Anita (IAFAS SIS).
Fuente: DCS.31.03.15
Los ambientes de UCI Neonatal y Centro Obstétrico se
encuentran cerrados como Medida de Seguridad dispuesta por
la DIRESA Loreto. Se constató que a la fecha la UCI Neonatal A y
B permanece cerrado sin funcionamiento pero tampoco no se
evidencia mantenimiento o mejora del servicio.
3B.- RESULTADOS
Taller de análisis de causa raíz ante un evento adverso priorizado (08-04-15)
Se desarrolló los 5 pasos :
1.
Identificar que eventos deben ser investigados
2.
Recabar información
3.
Secuencia cronológica de los hechos
4.
Análisis de la información
5.
Desarrollo de recomendaciones
El desarrollo implico exposiciones dialogadas, talleres con plenarios, lectura de articulo y video fórum.
3B.- RESULTADOS
Asistencia Técnica sobre Gestión de Riesgos en Salud (09-04-15)
Se desarrolló dos momentos en la Asistencia:
1. Expositiva: Elementos conceptuales sobre Gestión de Riesgos en Salud (aplicación de la ISO
31000:2009)
2.- Trabajo de Grupos para la identificación de riesgos (Tres grupos: HRL, Hospital de Apoyo Iquitos y
Grupo Redes/Microredes de Salud- Primer Nivel)
3B.- RESULTADOS
Asistencia Técnica sobre Gestión de Riesgos en Salud (09-04-15)
Se desarrolló dos momentos en la Asistencia:
1. Expositiva: Elementos conceptuales sobre Gestión de Riesgos en Salud (aplicación de la ISO
31000:2009)
2.- Trabajo de Grupos para la identificación de riesgos (Tres grupos: HRL, Hospital de Apoyo Iquitos y
Grupo Redes/ Microredes de Salud- Primer Nivel). Los resultados serán incluidos en los anexos del
Informe.
3B.- RESULTADOS
Asistencia Técnica a la Oficina de Calidad de la DIRESA Loreto y HRL (10-04-15)
• Se realizó reunión de trabajo con los integrantes de la Oficina de
Calidad de la DIRESA Loreto.
• Se realizó reunión de cierre con el Director Regional de Salud Loreto
a quien se le informó las actividades desarrolladas.
• Se realizó reunión de trabajo con personal de la Oficina de Calidad
del Hospital Regional de Loreto.
• Durante la reunión de cierre el Director Regional de Loreto informó
que la medida de seguridad de cierre temporal sigue vigente y que
el Hospital Regional de Loreto frente a dicha medida no ha
propuesto Plan de Contingencia para levantar la misma.
• SUSALUD en la supervisión selectiva a la UCI Neonatal ha
encontrado 9 infracciones de acuerdo al RIS vigente. A la fecha de
cierre el Hospital Regional de Loreto no envió su Plan de Mitigación
de Riesgos.
4.- CONCLUSIONES
1.
Las observaciones comunes encontradas en los Hospitales e Institutos visitados recaen en la disponibilidad de
personal de salud para realizar la vigilancia epidemiológica activa para las IIH, conformación y operatividad de los
Comités de IIH, abastecimiento regular de insumos para bioseguridad y equipos de protección personal,
disponibilidad de mapas microbiológicos, uso racional de antimicrobianos de amplio espectro, segregación
adecuada de residuos sólidos y disponibilidad de ambientes para aislamiento hospitalario.
2.
Algunos ítems de la Guía de Monitoreo (Anexo N° 10 de la NT N° 020-MINSA/DGSP-V.01 “Norma Técnica de
Prevención y Control de IIH” aprobada por RM N° 753-2004/MINSA) utilizado en los 19 Hospitales y 06 Institutos
no son aplicables en algunos por la naturaleza del mismo (caso Hospitales e Institutos Especializados) y por la
característica de la demanda que atienden (psiquiátrico por ejemplo).
3.
Se identificaron Hospitales como San Juan de Lurigancho, Hospital Carlos Lanfranco La Hoz de Puente Piedra y
Hospital Nacional Dos de Mayo que adoptaron restricción de la atención en áreas críticas como Centro Obstétrico
(Partos), Centro Quirúrgico (Cesáreas electivas) y UCI Neonatal (Neonatos de Alto Riesgo) por limitaciones en su
infraestructura, demanda excesiva según su capacidad resolutiva y de oferta instalada y riesgos potenciales de
brote de IIH en dichas áreas críticas, lo que ha condicionado referencias a otros Hospitales e Institutos
dificultándose el sistema de referencias y contrareferencias.
4.
Se cumplió con brindar la asistencia técnica focalizada al personal convocado del Hospital Regional de Loreto,
Oficina de Calidad del Hospital de la DIRESA y de la UCI Neonatal (Análisis Causa Raíz) así como la asistencia
técnica al personal de los Hospitales y Redes de la DIRESA convocados.
Fuente: DCS.31.03.15
5.- RECOMENDACIONES
1.
Los Hospitales e Institutos visitados a través de las Jefaturas y Oficinas correspondientes y en coordinación
con el Instituto de Gestión de Servicios de Salud y DIRESA Callao, según el caso, deberán dar cumplimiento
a las recomendaciones contenidas en los Informes individuales remitidos para tal fin por la Dirección
General de Salud de las Personas.
2.
Los Directores Generales y Ejecutivos de los Hospitales e Institutos visitados, en coordinación con el
Instituto de Gestión de Servicios de Salud y DIRESA Callao, según el caso, y a través de los integrantes del
Comité de Infecciones Intrahospitalarias, órganos de asesoramiento, apoyo y de línea que correspondan,
deberán brindar las facilidades y gestionar los recursos financieros que se requieran, a fin de implementar
las actividades orientadas a vigilar, prevenir y controlar las Infecciones Asociadas a la Atención en Salud,
conforme a los lineamientos aprobados mediante RM N° 168-2015/MINSA.
3.
Los Hospitales e Institutos visitados a través de sus órganos competentes, deberán cautelar el
cumplimiento de las normas vigentes respecto a la Vigilancia Activa de las Infecciones Asociadas a la
Atención en Salud.
4.
La Dirección General de Salud de las Personas, a través del órgano competente según ROF vigente, deberá
gestionar la actualización de la NT N° 020-MINSA/DGSP-V.01 “Norma Técnica de Prevención y Control de
IIH” aprobada por RM N° 753-2004/MINSA, en concordancia a los Lineamientos para la Vigilancia,
Prevención y Control de las Infecciones Asociadas a la Atención en Salud, aprobados mediante RM N° 1682015/MINSA.
5.
Alcanzar la información al equipo de trabajo que realizará la capacitación en servicio una vez reaperturado
la UCI Neonatal por la DIRESA Loreto.
Fuente: DCS.31.03.15