Datos personales del participante

Nombre ...............................................................................................................................................................................
Apellidos ............................................................................................................................................................................
Fecha de nacimiento ....................................................................... Curso ...................................................
Domicilio ...........................................................................................................................................................................
Empadronado en Cabrerizos £ SI £ NO (señale)
Correo electrónico ....................................................................................................................................................
Madrugadores £ SI £ NO (señale)
PARTICIPARÉ EN (señale)
£ Campus Baloncesto (Organiza Club Basketsala Cabrerizos)
£ Campus de Fútbol Sala (Organiza Club Basketsala Cabrerizos)
£ Campus Multideporte (Organiza Ayto. de Cabrerizos)
£ Campus MultiAventura (Organiza Ayto. de Cabrerizos)
£ English & Lyrics (Organiza Ayto. de Cabrerizos)
£ 1.ª Semana £ 2.ª Semana £ 3.ª Semana £ 4.ª Semana
£ Ludoteca infantil (Organiza Ayto. de Cabrerizos)
£ Escuela de «Fray Luis de León» Agosto 2015 (Organiza Ayto. Cabrerizos)
£ Mes entero (señale si participa mes entero o semanas sueltas)
£ 1.ª Semana £ 2.ª Semana £ 3.ª Semana £ 4.ª Semana
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Observaciones .............................................................................................................................................................
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Datos personales del participante
Teléfono ..............................................................................................................................................................................
D./D.ª........................................................................................................................................................................................
padre/madre/tutor autorizo a mi hijo a participar en la siguiente actividad/es:
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y autorizo la utilización de la imagen del niñ@ en las fotografías y vídeos destinados
a dar difusión pública de las actividades desarrolladas en la actividad. Si no desea
que la imagen del menor sea publicada, deberá entregar un escrito al efecto en el registro del Ayuntamiento de Cabrerizos, con anterioridad al inicio de las actividades.
Firma:.……................................................……
Fecha: ….......………-…….........……-……...……
Se informa al representante legal del menor que los datos facilitados quedarán recogidos en un
fichero cuyo responsable es el Ayto. de Cabrerizos, que garantiza la seguridad de sus datos personales, Ley Orgánica 15/1999 de 13 de diciembre de protección de datos de carácter personal.
INFORMACIÓN IMPORTANTE
No se realizarán devoluciones de cuota una vez realizado el pago, salvo
situaciones excepcionales del menor (enfermedad, ingreso hospitalario).
CENTRO CULTURAL MUNICIPAL
Camino del Manzano, s/n. 37193 CABRERIZOS
923 20 91 83
[email protected]
www.aytocabrerizos.com
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Datos personales del participante
que organiza .......................................................................................................................................................................