assignment and instruction for direct payment to physical therapist

SOUTHERN IDAHO THERAPY SERVICES
ANUNCIO DE PRIVACIDAD
THIS ESTE ANUNCIO DESCRIBE CÓMO TU INFORMACIÓN MÉDICA PUEDE SER UTILIZADA Y REVELADO Y
CÓMO TÚ PUEDES TENER ACCESO A ESTA INFORMACIÓN.
FAVOR DE LEERLO CUIDADOSAMENTE.
Por ley, nos es requerido mantener la privacidad de tu información médica y notificarte de nuestros deberes legales y
políticas de privacidad con respecto a tu información médica protegida. Este anuncio resume nuestros deberes y tus derechos
con respecto a tu información médica protegida. Se nos requiere obedecer los términos de nuestro anuncio actual..
A lo largo de este anuncio, “nosotros” o “nuestro” se refiere a Southern Idaho Therapy Services, empleados y
voluntarios mientras realizan servicios en esta clínica. “Tú” o “tu” se refiere a tí, a tu representativa personal o a otra persona
autorizada legalmente para hacer decisiones de cuidado de salud por tí..
1.
Cómo Podemos Utilizar o Revelar Información sin Autorización Escrita.
Podemos utilizar o revelar información médica protegida para los siguientes propósitos sin autorización escrita.
Tratamiento Podemos utilizar o revelar información médica protegida a un médico u otro proveedor de cuidado de
salud que te esté dando tratamiento a ti. Southern Idaho Therapy Services utiliza un lugar de tratamiento abierto. Es
posible que mientras estás bajo nuestro cuidado un individuo no autorizado podría obtener acceso a tu información
médica protegida por medio de comunicaciones verbales oídas. Haremos todo lo posible para proteger tu derecho a
la privacidad y la confidencialidad. A lo largo de tu tratamiento también pedimos que firmes una hoja de registro
durante cada visita, así que pacientes siguientes podrían tener la oportunidad de leer los nombres de los que firmaron
antes.
Pago Podemos utilizar y revelar tu información médica protegida a fin de obtener pago por tu tratamiento. Por
ejemplo, podemos revelar información de tus registros médicos a tu compañía de seguros para obtener autorización
para un tratamiento o entregar una solicitud para un pago.
Operaciones de Cuidado de Salud Podemos utilizar y revelar tu información de salud médica protegida de acuerdo
con nuestras operaciones de cuidado de salud. Estas operaciones incluyen las actividades de evaluación y
mejoramiento de calidad, el repaso de la competencia de nuestros profesionales, la evaluación de los médicos y
proveedores y la realización de programas de entrenamiento, acreditación, certificación y licenciatura.
Autorización I en adición de la utilización de tu información para el tratamiento, pago o las operaciones de cuidado
de salud, puedes darnos la autorización escrita para utilizar o revelar tu información médica a cualquier persona para
cualquier razón. Si nos das esta autorización, puedes anularla de forma escrita en cualquier momento. Tu revocación
no tendrá efecto sobre cualquier uso o revelación de tu información permitido por tu autorización mientras ésta
estaba en efecto. A menos que nos des autorización escrita, no podemos utilizar ni revelar tu información médica
para cualquier razón aparte de las escritas en este anuncio.
Familia y Amigos Tenemos que revelar tu información médica a tí como está escrito en la sección Derechos de
Pacientes de este anuncio. Podemos revelar tu información de salud a un familiar, amigo o otra persona cuando sea
necesario para ayudar con tu cuidado de salud o con pagar por ese cuidado, pero solamente si tú estás de acuerdo
con que lo hagamos.
Personas Involucradas En el Tratamiento Podemos utilizar o revelar tu información médica para notificar o
apoyar en la notificación de un familiar, tu representativa personal u otra persona responsable para tu cuidado de tu
ubicación, tu condición general o de tu muerte. Si estás presente, entonces antes de la utilización o revelación de tu
información médica te proveeremos con la oportunidad de rechazar tales usos o revelaciones. En el evento de tu
incapacitación o circunstancias de emergencia, información basado en una determinación usando nuestro juicio
profesional, revelando solamente información que sea directamente relevante a lo que necesita la persona para el
cuidado de tu salud. También usaremos nuestro juicio personal y nuestra experiencia con la práctica común para
hacer inferencias razonables de lo que sea mejor para tí en dejar que una persona obtenga formas de información
médica.
Advertencia de Servicios Relacionados con la Salud No usaremos tu información médica para comunicaciones
comerciales sin tu autorización escrita.
Requerido por Ley Podemos utilizar o revelar tu información médica cuando se nos requiere por ley.
Abuso o Negligencia Es posible que revelemos tu información médica a las autoridades apropiadas si tenemos
razón para creer que eres un posible víctima del abuso, la violencia domestica u otros crímenes. W Podemos revelar
tu información médica hasta donde sea necesario para evitar una amenaza seria contra tu salud o seguridad o la salud
y seguridad de los demás.
Seguridad Nacional Podemos revelar a autoridades militares la información médica de personal de las fuerzas
armadas bajo ciertas circunstancias. Podemos revelar, para autorizar oficiales federales, información médica
requerida para actividades legales de inteligencia, contrainteligencia y otras actividades de seguridad nacional.
Podemos revelar información médica a una institución correccional u oficial de ley que tiene custodia de
información médica protegida de un preso o paciente bajo ciertas circunstancias.
Recordatorios de Cita Podemos utilizar o revelar tu información médica para proveerte recordatorios de tus citas
(por ejemplo: mensajes de voz, mensajes de texto, e-mails o cartas.)
2.
Derechos de Pacientes
Acceso Tienes el derecho de ver u obtener copias de tu información médica, con excepciones limitadas. Necesitas
hacer una solicitud escrita para obtener acceso a tu información médica. Te cobraremos un pago razonable por
gastos tales como copias y las horas que gasta el profesional. Se te cobrará .10 (diez centavos) por cada página,
$15.00 (quince dólares) por hora de tiempo que le cuesta al profesional para localizar y copiar tu información de
salud y el precio de las estampillas si quieres que te enviemos las copias por correo.
Lista de Información Revelada Tienes el derecho de recibir una lista de las veces en que hemos revelado tu
información médica para propósitos que no sean de tratamiento, pagos, operaciones de cuidado de salud y ciertas
otras actividades por los 6 años pasados, pero no antes del 14 de Abril de 2013. Si pides esta lista más que una vez
durante un periodo de 12 meses, podemos cobrarte un pago razonable por responder a estas solicitudes adicionales.
Restricciones Adicionales Tienes el derecho de pedir que pongamos restricciones adicionales en nuestro uso o
revelación de tu información médica. No se nos requiere estar de acuerdo con estas restricciones adicionales, pero si
es que sí estamos de acuerdo no romperemos el acuerdo (a menos que sea una emergencia.)
Comunicaciones por Maneras Alternativas W Normalmente te contactaremos por teléfono o correo a la dirección
de tu casa. Tienes el derecho de pedir que te contactemos por algún otro método o en algún otro lugar (tu solicitud
debe ser escrita.) No te preguntaremos la razón por tu solicitud. Admitiremos solicitudes razonables. Podríamos
requerir que expliques cómo el pago será efectuado si se emplea algún otro método de comunicación.
Enmiendas al Registro Y Tienes el derecho de pedir que enmendemos tu información médica por un año después
de la fecha de tu tratamiento. Tu solicitud tiene que ser escrita y debe explicar por qué la información debe ser
enmendada. Podemos negar tu solicitud bajo ciertas circunstancias.
Derecho a una Copia de este Anuncio Tienes el derecho de obtener una copia en papel de este anuncio. Tienes este
derecho aunque hayas decidido recibir este anuncio electrónicamente.
3.
Cambios a este Anuncio
Reservamos el derecho de cambiar los términos de nuestro Anuncio de Privacidad en cualquier momento y de hacer
que las nuevas provisiones efectivas para toda información médica protegida que mantenemos. Si cambiamos
nuestra política de privacidad, prepararemos un nuevo Anuncio de Privacidad, el cual será efectivo para toda la
información médica protegida. Una copia será subida a nuestro sitio web y una copia colgada en el hospital. Puedes
obtener una copia del Anuncio actual en nuestra área de registración.