Microsoft Word - PCMH Consent Form SPANISH

Autorización y consentimiento de participación
Programa de Community Health Centers of Lane County:
Hogar Médico Centrado en el Paciente
Por medio de la presente, yo entiendo que al firmar esta autorización y consentimiento de participación en el
programa Hogar Médico Centrado en el Paciente (programa PCMH por sus siglas en ingles) de Community Health
Centers of Lane County (CHCLC por sus siglas en ingles), estoy de acuerdo en participar con mi médico de cabecera
en un enfoque comprensivo de atención médica. La intención del programa PCMH es promover el intercambio de
información entre pacientes y su equipo de atención médica con el propósito de producir mejores resultados de
salud. El programa PCMH fomenta las relaciones entre el paciente y el equipo de atención de salud para enriquecer
el cuidado comprensivo del paciente. Estas relaciones pueden incluir a mi médico de cabecera, otros
médicos/doctores, especialistas a los cuales soy referido, así como otros profesionales de la salud que estén
involucrados en el tratamiento o prevención de condiciones médicas.
Al participar en este programa PCMH, mi médico de cabecera y el equipo de atención médica han acordado
proporcionar:
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Cuidado coordinado y comprensivo,
Calidad y seguridad al usar prácticas basadas en la evidencia, y
Cuidado en equipo que incluye liderazgo del médico, un equipo de cuidado interdisciplinario, y
comunicación efectiva entre el personal.
Al participar en este programa PCMH, el paciente (padre o tutor) está de acuerdo en:
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Hacer preguntas, compartir ideas y estar involucrado en su cuidado,
Trabajar con su equipo de atención médica para establecer y seguir un plan de cuidado,
Acudir a sus citas y avisar por adelantado si no puede llegar a una cita, y
Comprometerse a trabajar en conjunto con su equipo establecido de atención médica.
Si se indica a continuación, tanto el paciente como el equipo de atención médica están de acuerdo en participar en
el programa PCMH, como definido, a lo largo de la duración de programa. Este acuerdo puede ser rescindido por
cualquiera de las partes en cualquier momento debido a insatisfacción o cualquier otra razón. Una copia de este
documento será incluido en mi expediente médico, y se me dará una copia si la pido. Esta autorización y
consentimiento se aplica a información incluida en mi expediente médico a partir de la fecha de iniciación de este
documento. Yo entiendo que puedo revocar mi decisión de participar en el programa PCMH en cualquier momento
a través de una carta escrita a mi equipo de atención médica.
Marque uno:  Paciente acepta con programa PCMH
Nombre del paciente (letra imprenta):
Firma del paciente:
Firma del padre o tutor:
Para uso exclusive del personal / Office Use Only:
Entered in electronic record
Pt declines – notification sent
Verbal agreement/declination received
(date/initials):
 Paciente rechaza el programa PCMH
Fecha: