EPS

EPS: ¿gestoras de riesgo
o tramitadoras de cuentas?
Ramón Abel Castaño Yepes. MD, PhD - Consultor independiente - [email protected]
En la edición anterior de EL PULSO se publicó un conjunto de opiniones desde diversos puntos de vista, sobre el rol de las EPS y la crisis que agobia al sistema a
consecuencia de denuncias hechas por el gobierno y los entes de control. En este artículo se analiza el problema desde una perspectiva diferente para enriquecer el
debate y buscar una salida a la encrucijada en la que está inmerso el sector.
La Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas (ACHC), en comunicado
de junio/11, propuso que las EPS dejen de asumir riesgo para convertirse en
tramitadoras de cuentas ante Fosyga. Específicamente, propone “...un
esquema de by-pass en la compensación del régimen contributivo que haga
que los recursos luego de ser cotizados no entren a la caja de las EAPB sino
que se dirijan directamente al Fosyga (o quien haga sus veces), de manera tal
que el proceso de captación del recurso disponga los mismos en una caja
recaudadora única y posteriormente esta caja haga las veces de pagador único
a toda la red de prestación de servicios (...).
Pasaría del bolsillo del Estado a las cuentas de las entidades que efectivamente han prestado los servicios. (...). Las EAPB deberían dedicar esfuerzos a las labores
de aval de las cuentas, auditoría y autorización de giros...”. Hay propuestas similares en algunos proyectos de ley que se cocinan en el Legislativo.
Esta propuesta puede parecer atractiva a primera vista para las IPS, pues elimina el rol de la EPS en la gestión del costo médico, rol que se constituye en la fuente de
la mayoría de los costos de transacción que enfrenta el sistema de salud. Sin embargo, al hacer un análisis más detallado se puede argumentar que la propuesta
tendrá un efecto aún más negativo sobre el flujo de los recursos del sistema y terminará generando un efecto peor sobre las mismas IPS. Veamos por qué.
Gestión
del
riesgo
primario
y
el
riesgo
técnico
En el modelo de aseguramiento, las EPS están expuestas al riesgo financiero derivado de los siniestros en materia de atención médica de sus afiliados. Este riesgo
se compone de dos grandes subtipos de riesgo: el riesgo primario, que es la variación en la incidencia y severidad de los siniestros, y el riesgo técnico que es la
variación en la conducta médica y, por ende, en los costos de la atención, frente a casos que aparentemente son similares. Al estar expuestas a estos dos subtipos de
riesgo, las EPS buscan controlarlos para mantener la siniestralidad dentro de los límites de la UPC.
“Las funciones de gestión del
riesgo primario y del riesgo técnico, y
de coordinación, justifican por ahora
la existencia de las EPS”.
Ramón Abel Castaño.
En las condiciones actuales del desarrollo organizacional de la prestación, las IPS, salvo algunas excepciones en programas de enfermedades crónicas, no están en
capacidad de gestionar el riesgo primario. Y frente al riesgo técnico, particularmente en la modalidad de pago por actividad, no hay incentivo alguno para controlarlo.
Quizás en un futuro, cuando las IPS desarrollen nuevos modelos de producción que les permitan controlar adecuadamente el riesgo técnico, las EPS puedan limitarse
a una función de compra más pasiva, pues la competencia entre IPS será suficiente para que se presten sólo aquellos servicios que generan una relación claramente
favorable
de
valor
por
el
dinero.
Pero mientras esto no suceda, las EPS deben gestionar ambos tipos de riesgo, y adicionalmente ejercer la función de coordinación de la prestación. De lo contrario,
un sistema de reembolso directo con una auditoría mínima de la EPS, como lo propone la ACHC, terminará afectando a los mismos prestadores, por las siguientes
razones: por una parte, al estar exentas del riesgo financiero, las EPS no tendrán incentivo alguno para controlar la pertinencia médica n i los costos de factores de
producción (insumos, medicamentos, recurso humano, etc.), como lo hacen hoy en día. Esto implicará un efecto inflacionario sobre el costo médico del POS, que
impactará directamente sobre el Fosyga, sin la acción de amortiguamiento que hoy tiene el hecho de que la EPS enfrente una restricción presupuestal dura, es decir,
sus
ingresos
por
UPC.
Por otra parte, ante la expectativa de que el impacto directo sobre el Fosyga genere un agotamiento acelerado de los fondos disponibles, la s IPS tendrán que entrar
en lo que se conoce como una “carrera hacia el fondo” o race to the bottom, como se le conoce en la literatura, según la cual, todos tratarán de facturar lo más que
puedan para obtener una mayor tajada de los recursos disponibles antes de que se agoten, con lo cual sólo lograrán que los recursos se agoten más rápido aún, y
todos
terminarán
perdiendo.
La acumulación de cuentas por pagar en el Fosyga se acelerará y los prestadores aumentarán sus cuentas por cobrar, y el sistema entra rá en la misma espiral
suicida de recobros por el No-POS. Paradójicamente, en este modelo propuesto por los prestadores, las EPS serían las menos afectadas, pues éstas simplemente
cobrarían un porcentaje de los montos tramitados y sus costos operativos se reducirían enormemente así como sus requisitos de habilitación financiera, por lo cual su
riesgo
financiero
sería
mucho
menor
que
el
actual.
Pero
más
allá
de
este
efecto,
el
sistema
colapsaría
en
muy
corto
tiempo.
Una experiencia previa que no se puede olvidar, y que ilustra claramente el efecto de no gestionar el riesgo primario y el ri esgo técnico, es la del Instituto de Seguros
Sociales en 1998, cuando abrió la red prestadora para que cualquier IPS habilitada para prestar servicios pudiera facturarle al ISS. Esta decisión llevó a una
avalancha de facturas que la EPS no pudo pagar, con lo cual afectó severamente a muchos prestadores grandes del país, y llevó a la quiebra a muchos pequeños.
Otra experiencia que muestra los peligros de esta recomendación, es la actual de los recobros por No-POS, en la cual es claro que la EPS está jugando un papel de
simple
tramitador
de
cuentas,
y
los
efectos
se
pueden
Función
replicar
en
caso
de
extenderse
este
rol
a
de
la
administración
del
POS.
coordinación
Otro aspecto que no se reconoce en estas propuestas, es que la función de coordinación no la llevan a cabo las IPS, salvo alg unas de puerta de entrada que
desarrollaron algunas capacidades para ello. La función de coordinación consiste en garantizar el flujo de pacientes en la red de prestación de servicios, de manera
que los componentes del servicio (escenarios de atención, disciplinas del conocimiento) estén alineados en pos de obtener un mejor resultado clínico. Esta función es
mucho más que la tradicional de referencia-contrarreferencia, un proceso administrativo que no genera necesariamente un mayor valor para el paciente a su paso por
las
diferentes
etapas
de
la
atención.
La función de coordinación aún no se realiza de manera idónea en Colombia. El intento de la Ley 1438 de crear Redes Integrada s de Servicios le apunta a resolver
parcialmente este problema, pero está por ver qué tanto se logra. Por ahora, la mayoría de EPS desarrolló esta función, unas de mejor manera, pero no es
conveniente desconocer estos desarrollos y lanzar al sistema en un salto al vacío que podría generar más daño a la prestación, pero sobre todo, a los pacientes.
Limitar las EPS al rol de tramitadoras de cuentas elimina la necesidad de la función de coordinación, y la deja en manos de las redes de puerta de entrada que hoy la
han desarrollado, redes aún incapaces de manejar todo el espectro de atenciones desde la baja hasta la alta complejidad, porque éste no ha sido el alcance de sus
actividades
de
coordinación.
En consecuencia, el paciente terminará siendo afectado al ver que su flujo por la red de servicios no tiene ni siquiera los niveles de coordinación actuales. Esto
terminará exacerbando el problema de fragmentación de los modelos de atención que tanto se ha señalado como una debilidad del modelo actual en Colombia.
En conclusión, las funciones de gestión del riesgo primario y del riesgo técnico, y la función de coordinación, son tres elementos que justifican la existencia de las
EPS, al menos mientras el sector prestador evoluciona hacia formas organizacionales que permitan a las EPS devolver estas funciones a la prestación.