Manejo de vía aérea en paciente crítico
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Manejo de vía aérea en paciente crítico Curso Reanimación Dra. Marcela Garrido Residente Programa Medicina de Urgencia Hoja de Ruta • Fisiología respiratoria/ventilatoria • VPP en PCR: perfusión coronaria, GC, flujo • • • • • ¿Cuándo VPP? ¿Cómo Ventilar? ¿Cuándo Intubar? ¿Cómo Intubar? ¿Cómo Ventilar? MENSAJES • En PCR primariamente cardíaco: VPP inicial es mala MASAJE!! • ¿Cuándo VPP/intubar? 3º ciclo si es primariamente cardíaco. • < 10’’ = PREPARACIÓN!! Y EVALUACIÓN!!! MENSAJES • Intubación CRASH Succinicolina en PCR. • SIR. • VC 600 ml. Expandir el tórax. • C/V: 25:1. 4 en un minuto.30:2. 8 en un minuto. • OxÍgeno 100% En el futuro titular. Fisiología Respiratoria Proveer intercambio gaseoso tisular y celular Tres componentes funcionales: • Ventilación: Atm GAS Alveolo • Difusión O2 y CO2: Alveolo Sangre • Circulación o transporte de gases Pulmón Cuatro componentes estructurales: • SNC • Caja torácica • Aire Tejidos Fisiología de la Ventilación en Intercambio de gas como resultado del movimiento de aire generado por los cambios de presión en el tórax. • En el PCR se pierde presión intratorácica (PIT) negativa . • Fuerzas elásticas tienen al pulmón y pared torácica en estado de reposo. • Necesita ventilación a presión positiva (VPP) para activar flujo gases. VPP en PCR: Perfusión coronaria y • VPP ↑PIT ↓RVv • ↓ Vol. fin de diástole VD y VI = ↓ precarga • Frank-Starling ↓ GC en RCP = ↓ flujo • ↓ PIT ↓ la reexpansión torácica ↓ RV • ↓ GC = ↓ Efectividad del masaje VPP en PCR: Perfusión cerebral • ↑ PIT vía retrógrada venosa hasta el cerebro ↑ PIC. • Puede disminuir la Presión de Perfusión Cerebral. • Injuria anóxica cerebral. VPP: Entonces… Parece que no es tan buena en el PCR ¿Qué tan urgente es VPP en el PCR?... No por asfixia. • El O2 en sangre es normal y permanece así por algunos minutos (excepto en PCR por asfixia o paciente con poca reserva). • Etapa temprana ↓O2 cerebral y miocárdico por falta flujo sanguíneo (GC), NO por falta de O2 en sangre. 1º, 2º y 3º MASAJE Cardíaco … VPP Resucitación Cardio-Cerebral • • • • • • Reduce las interrupciones en las compresiones 200 compresiones continuas por ciclo Seguida de defibrilación si está indicada VPP no se realiza hasta al menos el 3º ciclo Se usa MAF. Oxigenación pasiva. Mejor sobrevida y outcome neurológico Ewy GA. Cardiocerebral resuscitacion: The new cardiopulmonary resuscitation. Circulation 2005;111:2134-42 Kellum MJ, Kennedy KW, Ewy GA. Cardiocerebral resuscitation improves survival of patients with out of hospital cardiac arrest. Am J Med 2006;119:335-40 ¿Cuándo ventilar? Al tercer ciclo A menos que la causa del PCR sea primariamente respiratoria ¿Cómo ventilar? • • • • Compresiones cardíacas (pasiva) Bolsa mascarilla Dispositivos Supraglóticos Intubación oro traqueal Compresiones como una forma de • Reexpansión torácica pasiva. • Mejor outcome neurológico que Ventilación con Bolsa Mascarilla en FV s/ pulso. • Extrahospitalario, retrospectivo. • No es lo recomendado. Bobrow BJ, Ewy GA, Clrak L, et al. Passive oxygen insuflation is superior to bag valve mask ventilation for witnessed fibrillation out of hospital cardiac arrest. Ann Emerg Med 2009;54(5):656-62. ¿Cuándo intubar? • Asegura vía aérea, optimiza ventilación y previene aspiración. • Se debe hacer EN MENOS de 10’’ (109’’) • No hay recomendación AHA de cuándo. • Sabemos que en los primeros ciclo es deletéreo (PCR no respiratorio). • Después del tercer ciclo. ¿Cómo intubar? • CRASH. • Secuencia de Intubación Rápida (SIR). CRASH ¿A quiénes? • Pacientes inconscientes que han perdido el reflejo de protección de vía aérea. • Sin respiración o circulación efectiva. ¿Cómo? • 1. Preparación • 2. Evaluación • 3. Preoxigenación CRASH Preparación • • • • • • • • Sacar prótesis! Laringoscopio probado Aspiración TOT adecuado Conductor Jeringa Fijación Ambú CRASH Evaluación • ¿Es ventilable? • ¿Es una vía aérea difícil? • 1-3% vía aérea difícil • ¿Vía aérea quirúrgica? ¿Son estas vía aéreas predeciblemente difíciles? • • Ppt Dra Díaz ¿Y ésta? 3-3-2 CRASH Preoxigenación • Posicionamiento • Oxígeno 10-15 litros MAF o VM • Cánula mayo CRASH Intubación Uso de paralizantes en intubación • Espasmos musculares residuales • Hipertonía • 1ºs minutos post PCR pueden complicar la Intubación. • Prehospitalario 49% falla intubación por inadecuada relajación. • Si no está relajado al primer intento. CRASH Uso de paralizantes en intubación • Intubación debe ser en 10’’, primer intento. • Facilita el alineamiento de ejes y más éxito de intubación. • Rápido y precoz para evitar aspiración. • Corta duración (ROSC con ventilación esp). ¿Qué bloqueador neuromuscular Lo que hay: Succinilcolina El ideal • Rápido inicio de acción • Corta duración • Mínimos efectos adversos • • • • 30-60‘’(45’’) 3-5 minutos Aumenta la Kalemia. SNM 1,5 mg/Kg Opciones: Rocuronio • 60’’ • >40 minutos mayor en tr hepático • También puede aumentar la Kalemia pero en menor grado Secuencia de Intubación ¿A quiénes? • Requieren ser intubados: Falla o RIESGO INMINENTE: – Ventilación – Oxigenación – Protección vía aérea • Ventilan espontáneamente • Reflejos de protección de vía aérea • Estómago lleno. Secuencia de Intubación ¿Para qué? • Previene el dolor, la ansiedad, y las reacciones adversas de la laringoscopía y la intubación endotraqueal • Reduce el riesgo de aspiración. • Mejora éxito de intubación Secuencia de Intubación ¿Cómo? • Preparar • Evaluar • Preoxigenar: maximiza el oxígeno alveolo arterial. Barrer N2. No ambucear distensión gástrica. • Premedicación: Abolir el reflejo al manipular vía aérea. (Aumento PIC). • Inducción: sedación anestesia • Parálisis: depolarizante o no. Principios básicos de Ventilación en • Disminución flujo sanguíneo pulmonar • V/Q =1 con menos VC y FR. • V excesiva aumenta PIT disminuye RV y GC menos sobrevida. ¿Cuánto volumen corriente? • Adultos sanos VC 8-10 ml/Kg para O2 y CO2 ok • En PCR GC es 25-33% del normal oxigenación y barrido de CO2 también disminuidos. • Una ventilación minuto baja mantiene oxigenación y ventilación efectiva. • VC 600 es lo recomendado por la AHA. • Expandir tórax es suficiente. ¿A qué frecuencia y en qué relación • Babbs and Kern: modelo matemático ¿Con cuánto oxígeno? • • • • 100% inicial Luego.. EROs, Radicales libres Mucho oxígeno… vasoconstricción periférica y coronaria … más injuria por isquemiareperfusión • No sabemos si titularlo es beneficioso MENSAJES • En PCR primariamente cardíaco: VPP inicial es mala MASAJE!! • ¿Cuándo VPP/intubar? 3º ciclo si es primariamente cardíaco. • < 10’’ = PREPARACIÓN!! Y EVALUACIÓN!!! MENSAJES • Intubación CRASH Succinicolina en PCR. • SIR. • VC 600 ml. Expandir el tórax. • C/V: 25:1. 4 en un minuto.30:2. 8 en un minuto. • OxÍgeno 100% En el futuro titular. FIN
