Instituto “Carlos Guido Spano” Nº 8013 Departamento de Educación

Instituto “Carlos Guido Spano” Nº 8013
Departamento de Educación Física – Programa de Salud
LEGAJO N°
Apellido y Nombre
Fecha de Nacimiento
N° de Documento
Teléfono
Curso
División
Nombre del Padre o Tutor
A
SI
¿Se encuentra en tratamiento por alguna enfermedad?
¿Cuál?
B – ¿Padece algunas de las siguientes enfermedades?
Enfermedades congénitas
Dolores de cabeza
Convulsiones (epilepsia) Respiratorias
Asma
Sinusitis
Respira por la boca
Problemas cardíacos de nacimiento – Taquicardias – Otras
En el Aparato Digestivo
En las articulaciones
Diabetes
Hernias
Alergias
¿Le sangra la nariz con facilidad y frecuencias?
¿Le aparecen moretones sin que se haya golpeado?
¿Cuándo se lastima sangra mucho?
Problemas de columna - ¿Cuáles?
¿Enfermedades especiales?
Hepatitis
Infecciones
Esguinces (torceduras)
Luxaciones
Fracturas - ¿en qué parte del cuerpo?
¿Usa anteojos, audífonos, aparato ortopédicos? – Indique cuál
Observaciones
Fecha:
Firma y Sello
NO
CERTIFICADO DE SALUD
Resolución Ministerial Nº 1647
Certifico que ……………………………………………….…………………………………………………..….. DNI Nº
……..…………………. de ……… años de edad, cuya Historia Clínica queda en mi poder, ha sido
examinado clínicamente en el día de la fecha, a las …….... hs., encontrándose en
condiciones de concurrir a …………………………………………...
No presenta signos ni síntomas de enfermedad Infecto-Contagiosa.
Esquema de vacunación:
Completo
Incompleto
Peso ………………………….…. Talla ………………………………. T/A ……………………………
Observaciones
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………..…………………………………………………………
Salud Bucal:
Buena
Firma del Padre/Madre
o Responsable Legal
DNI Nº ……………………….
En tratamiento
Firma del Odontólogo
Fecha……/……./…………
Firma del Pediatra
Fecha……/……./…………
CERTIFICADO DE SALUD ESCOLAR
Resolución Ministerial Nº 1647
Certifico que …………………………………………………………………………………………..………….. DNI Nº
……………………..…. de ……… años de edad, cuya Historia Clínica queda en mi poder, ha sido
examinado clínicamente en el día de la fecha, a las …….... hs., encontrándose en
condiciones de realizar actividades escolares, incluidas las propias de la Educación Física
escolar curricular, que debe corresponder a su edad, sexo, grado de maduración y
desarrollo
No presenta signos ni síntomas de enfermedad Infecto-Contagiosa.
Esquema de vacunación:
Completo
Incompleto
Peso ………………………….…. Talla ………………………………. T/A ……………………………
Observaciones
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
….…………………………………………………………….………………………………………………………………………………
Salud Bucal:
Firma del Padre/Madre
o Responsable Legal
DNI Nº ……………………….
Buena
Firma del Odontólogo
Fecha……/……./…………
En tratamiento
Firma del Pediatra
Fecha……/……./…………