LCM KIDZ DAYZ - Lighthouse Christian Ministries

Lighthouse Christian Ministries
800 Grand Avenue
Bacliff, Texas 77518
Office: 281.339.3033
Formulario de Inscripción del Campamento de KIDZ DAYZ
Nombre:___________________________________________________________
Edad / Grado escolar
terminado:_________________________________________________________
Sexo (Circular) : Hombre / Mujer
Escuela:____________________________________________________________
Nombre del Padre /Custodio :__________________________________________
Teléfono:___________________________________________________________
Dirección de Correo
Electrónico:_________________________________________________________
Domicilio:__________________________________________________________
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Tamaño de la camiseta (Circular): Niños Ch M G or Adultos Ch M G XG
Días que planea asistir (Circular):
Lun.—El Ruido
Mar.—Artes/ Cocina
Mier.— Deportes
Jue.—Drama/Música/Baile
Vie—Excursiones
Para asistir el Viernes el estudiante debe asistir por lo menos otro día dentro de la semana.
KIDZ DAYZ INFORMACIÓN DE EMERGENCIA
Nombre del Niño:___________________________________________
Contactos de Emergencia (3): (DEBE SER UN NÚMERO QUE FUNCIONE)
1st Nombre del Contacto:
(Padres/Guardián)___________________________________________
Teléfono:__________________________________________________
2nd Nombre del Contacto:_____________________________________
Teléfono:__________________________________________________
3rd Nombre del Contacto:_____________________________________
Teléfono:__________________________________________________
Lighthouse Christian Ministries
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Bacliff, Texas 77518
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Liberación de Responsabilidad y Consentimiento para Atención Médica de
Emergencia: LCM KIDZ DAYZ
Yo, ________________________________________________________________, afirmo que soy y declaro que
soy
(Escribir nombre del Padre)
Padre or Custodio legal de ______________________________________________, un menor de edad (“Menor”)
(Escribir nombre del Menor)
y que soy legalmente competente para firmar este acuerdo de liberación . Como padre ( s ) , tutor legal ( s ) o
custodio ( s ) de este menor , yo / nosotros permitimos que él / ella para participar en todos los programas
oficialmente supervisados por DAYZ Lighthouse Christian Ministries KIDZ para las cuales él / ella está registrado. A
SABIENDAS del lanzamiento, absuelvo , indemnizar y mantener indemne a Lighthouse Christian Ministries, sus
miembros, administradores, JUNTAS DIRECTIVAS, LIDERAZGO Y PERSONAL , ASI COMO CONSEJEROS , organizadores
, trabajadores y todos los demás actúen en nombre de Lighthouse Christian Ministries EN SUS PROGRAMAS Y
ACTIVIDADES , de todo reclamo y responsabilidad que surja de lesiones personales, enfermedad, muerte, daños
materiales o pérdidas sufridos o incurridos por el menor MENCIONADO ANTERIORMENTE DERIVADOS DE O EN
CONEXION CON LA PARTICIPACIÓN EN DICHOS PROGRAMAS Y ACTIVIDADES (INCLUYENDO TRANSPORTE
AUTORIZADO ) , incluso si LA LESIÓN, ENFERMEDAD , MUERTE , DAÑOS A LA PROPIEDAD O PÉRDIDA ES CAUSADO
POR EL PROPIO O NEGLIGENCIA CONTRIBUTIVA de KIDZ DAYZ Y / O SUS MIEMBROS O REPRESENTANTES . En el caso
de que mi hijo necesita atención médica o dental mientras asistía a un evento de KIDZ DAYZ , entiendo que un adulto
patrocinador del evento se realizarán todos los esfuerzos razonables para contactarme. En el caso de que yo no
pueda ser contactado , doy mi consentimiento para recibir la atención médica que considere convenientes . En caso
de que el tratamiento que se pide, que el proveedor médico se niega a administrar sin su consentimiento , por la
presente autorizo Shar Owens , Director de Desarrollo de Programas o cualquier otro consejero adulto para dar
dicho consentimiento por mí si yo no puedo ser contactado de inmediato o , a causa de una emergencia, no hay
tiempo o la oportunidad de hacer contacto . En el caso de que sea necesario a tal persona para dar el consentimiento,
estoy de acuerdo en que dicha persona libre e indemne de cualquier responsabilidad por daños derivados de dar tal
consentimiento. Declaro que mi hijo está cubierto por el seguro médico y / o que yo soy responsable de cualquier y
todos los gastos incurridos por mi hijo sea cubierto por el seguro o no. He leído y entendido este Liberación de
Responsabilidad y Consentimiento para atención médica de emergencia y representa que toda la información
contenida en este documento es verdadera y correcta . Yo , acepto y asumo todos los riesgos de daños asociados a
las actividades de de of Lighthouse Christian Ministers. Esto permanecerá en vigor a menos que termine este
consentimiento por escrito.
Firma del Padre ó Custodio Legal : __________________________________ Fecha: _________________
Lighthouse Christian Ministries
800 Grand Avenue
Bacliff, Texas 77518
Office: 281.339.3033
Información de Liberación de Medicamento y Alergias de Lighthouse
Christian Ministries
Yo , ________________________________________________________________, confirmo ,afirmo y
estoy de acuerdo que Yo soy él
(Escribir nombre del padre)
Padre o custodio legal de ______________________________________________, un menor de edad
(“Menor”)
(Escribir nombre del menor)
Yo estoy legalmente competente para firmar este acuerdo de liberación .
Durante el Campamento de Kidz Dayz , 7 de julio al 7 de augusto, 2015 Yo doy permiso a las enfermeras
de administrar los siguientes medicamentos según sea necesario:
o
o
o
o
o
o
Children’s Motrin
Children’s Tylenol
Benedryl Liquid
Benedryl Cream
Sunscreen
Bug Spray
Por favor de lista de alergias debajo:
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Padre Custodio o Custodio Legal :
Fecha: ____________________
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Bacliff, Texas 77518
Office: 281.339.3033
Lighthouse Christian Ministries Photo Release Form for Minors
Por la presente otorgo a Lighthouse Christian Ministries ( LCM ) el derecho absoluto e irrevocable y
permiso sin restricciones con respecto a los retratos fotográficos , cintas de vídeo , o cualquier imagen
LCM tomado de mi hijo o en el que él / ella se incluirá con los demás, a los derechos de autor de la
misma ; reutilizar , publicar y volver a publicar la misma en su totalidad o en parte , en forma individual o
en conjunto con otras imágenes, y en conjunción con cualquier material impreso, en cualquiera y todos
los medios ahora conocidos o en el futuro , y para cualquier otro propósito, para ilustración , promoción,
arte, editorial, publicidad y comercio, o sus reproducciones en color, blanco y negro o de hecho , por
cualquier medio lo contrario.
Por la presente renuncio a cualquier derecho que pueda tener para inspeccionar o aprobar el producto
final o la copia de publicidad o material impreso que se puede utilizar en relación con el mismo , o el uso
que se le puede aplicar .
Yo por la presente libero, descargo y estoy de acuerdo para salvar LCM representante o cesionarios legal
inofensivo y todas las personas que actúen bajo su permiso o autoridad , de cualquier responsabilidad en
relación con el uso de las imágenes como se ha dicho , o en virtud de cualquier alteración,
transformación o utilización de los mismos en forma de material compuesto , ya sea intencional o de otra
manera , así como cualquier publicación de los mismos .
Por la presente autorizo a LCM de fotografiar y / o filmar a mi hijo durante las actividades para utilizar
las imágenes en material audiovisual e impreso de LCM sin compensación o derechos de aprobación .
Firma del padre o Custodio : _________________________________________________________
Escribir Nombre del Menor: _________________________________________________________
Domicilio: _______________________________________________________________________
Ciudad: __________________________________ Estado: ____________ Código Postal: ________