anexo 5

Estrategias para elaborar un
diagnóstico
g
clínico
Preparado por
Juan José García García
Introducción


Una de las tareas del médico frente al paciente es
ll
llegar
a formular
f
l
un diagnóstico
di
ó ti
d la
de
l situación
it
ió
que este presenta.
presenta.
La primera disyuntiva que habrá que resolver es
definir si el paciente se encuentra sano o no,
no y en
función de ello proponer las intervenciones
correspondientes.
correspondientes
p
.
Diagnóstico: concepto

Del griego diagnosis
diagnosis:: conocimiento

Calificación que el médico da de una enfermedad.
enfermedad.


Parte de la medicina que se ocupa
determinación de las enfermedades
enfermedades..
en la
Interpretación de la información recabada del
paciente..
paciente
¿Cuál es el proceso para llegar al
diagnóstico?


Cabe preguntarse si es uno solo, o si mas bien,
se llega a él a través de diversos caminos
caminos..
Hay un hecho importante para aproximarse a la
posible respuesta, y es que dos médicos ante el
mismo paciente pueden llegar a conclusiones
diferentes o a la misma,
diferentes,
misma pero con distinta
rapidez..
rapidez
¿Qué factores participan en la elaboración
del diagnóstico?
Por parte del paciente:
paciente: (Ejemplos)
– Biológicos
 Edad
Edad.. Capacidad para expresar o manifestar los síntomas
de la enfermedad.
enfermedad.
 Sexo
Sexo.. Distribución diferencial de la patología y de la
percepción del daño
daño..
– Psicológicos
 Rasgos de la personalidad.
personalidad.
 Importancia
atribuida a las manifestaciones de la
enfermedad.. Oportunidad de búsqueda de atención.
enfermedad
atención.
– Sociales
 Acceso a los servicios
servicios.. Redes de apoyo.
apoyo. Barreras:
Barreras:
– Geográficas.
Geográficas. Distancia, medios de transporte.
transporte.
– Culturales
C lt
Culturales.
l . Conocimientos,
C
i i t
actitudes,
tit d
creencias.
creencias
i . Nivel
Ni l
educativo..
educativo
– Económicas.
Económicas. Costos
¿Qué factores participan en la
elaboración del diagnóstico?
Por parte del médico
médico:: (Ejemplos)
– Biológicos
 Edad
Edad.. Tiempo
p transcurrido desde el egreso
g
de sus
estudios..
estudios
 Sexo
Sexo.. Confianza inspirada en el paciente
 Agudeza
g
visual y/
y/o auditiva
– Psicológicos
 Actitudes ante el paciente y/o la familia del mismo
 Estrés
– Sociales
 Escuela o Facultad de procedencia
 Ámbito en que se realiza la práctica (urbano
(urbano--rural)
 Nivel de atención
 Tipo de práctica profesional
– General
G
l vs especializada
i li d
– Pública vs privada
 Acceso a la actualización médica
Estrategia: concepto
 Del
griego, strategia
strategia,, de strategos
strategos,,
general..
general
 Arte
de
militares..
militares
 Habilidad
dirigir
las
operaciones
para dirigir un asunto.
asunto.
Estrategias para el diagnóstico

Tomando en cuenta que intervienen de manera
relevante entre otros elementos,
relevante,
elementos el momento de
la evolución de la enfermedad en que llega el
paciente y la experiencia
p
p
del médico p
para
identificarla, así como las condiciones del
entorno, puede señalarse, que este utiliza,
generalmente
l
t en forma
f
combinada,
bi d una serie
i de
d
mecanismos de aproximación para llegar a una
conclusión tentativa
tentativa..
¿Hacia dónde se dirige
g el diagnóstico?
g
o
¿diagnóstico de qué?
 La enfermedad o alteración blanco
 Trastorno anatómico,, bioquímico,
q
, fisiológico
g
o
psicológico, con una etiología, presentación,
pronóstico y seguimiento descritos.
descritos.
 Ell síndrome
í d
 Conjunto de signos y síntomas resultado de
padecer y responder a una alteración blanco
blanco..
 La situación
 Circunstancia
Ci
t
i social,
i l psicológica
i ló i
y económica
ó i
en
que se halla el paciente con respecto a su
medio..
medio
Diagnóstico clínico
 Es la clasificación con el propósito de
reconocer la clase o grupo a la que
pertenece el síndrome del paciente de
modo que,
que sobre la base de la
experiencia con dicha clase, se
puedan realizar los subsiguientes
actos clínicos adecuados.
adecuados.
Propósitos del diagnóstico
 Identificar la presencia de un trastorno y la
etiología del síndrome
 Juzgar su gravedad
 Predecir la evolución clínica y el pronóstico
 Estimar la
tratamiento
respuesta
futura
probable
al
 Determinar la respuesta
p
efectiva al tratamiento
Estrategias
 Reconocimiento de patrones o por analogía
 Búsqueda exhaustiva o sistemática
 Arborización,
ó ramificación
ó o algorítmica
í
 Hipotético
Hi téti -deductiva
Hipotéticod d ti
Reconocimiento de patrones
 Estrategia que opera por la
percepción a través de los sentidos:
 Vista
 Oído
í
 Olfato
 Tacto
Reconocimiento de patrones
 En la vida cotidiana reconocemos por el sentido de la vista
a una persona,
persona un lugar,
lugar un objeto,
objeto un símbolo,
símbolo color,
color
simetría, etc.
etc.
 A través del oído identificamos la voz de una persona, el
sonido del teléfono al timbrar,, de un automóvil en marcha,,
de una moneda al caer, etc.
etc.
 Por el olfato identificamos alimentos, perfumes o malos
olores..
olores
 Por el tacto también somos capaces de reconocer objetos,
formas, texturas, consistencia.
consistencia.
 Por el sentido del gusto reconocemos los sabores básicos:
básicos:
d l
dulce,
salado,
l d agrio
i y amargo.
amargo.
Reconocimiento de patrones
 Cuando
estas
habilidades
aplicamos en la práctica clínica
clínica…
….
las
 La inspección
ó
(vista), la palpación
ó
(tacto), la percusión (oído) y la
ausculatación,
procedimientos
empleados
p
en la realización de la
exploración física, son herramientas
esenciales..
esenciales
Reconocimiento de patrones
 Comprensión
inmediata de que
la condición del
paciente
corresponde a una
descripción
aprendida
previamente.
i
t
Reconocimiento de patrones
 Sackett señala que la estrategia es
particularmente útil cuando se basa
en un signo o síntoma que tiene una
muy alta especificidad para un único
desorden y no se presenta en otros,
por lo que,
que cuando está presente,
presente
confirma o incluye dicho desorden
con ell que se encuentra
t asociado.
asociado
i d .
Reconocimiento de patrones
Vista
Simetría corporal
p
Integralidad
Constitución
Observación de
movimientos
anormales
 Coloración de
tegumentos




Reconocimiento de patrones
Acné
Lupus eritematoso sistémico
Escabiasis
P i i
Psoriasis
Complejo vásculo-cutáneo
Carcinoma basocelular
Reconocimiento de patrones
Tinea capitis
Artitis reumatoide
Onicomicosis
Prúrigo
g p
por insectos
Melanoma cutáneo
Herpes zoster
¿Intoxicación por metales?
Reconocimiento del patrones
Oído
 Ruidos cardiacos:
cardiacos: intensidad,
f ec encia ritmicidad,
frecuencia,
itmicidad sonidos
agregados
 Pulmonares
Pulmonares::
simetría
del
murmullo vesicular, estertores,
sibilancias, transmisión de la
voz
 Abdominales
Abdominales::
peristalsis,
(presencia--ausencia),
(presencia
identificación
de
intensidad;;
intensidad
sonidos obtenidos por percusión
 Óseos:
Óseos: fracturas, luxación de
cadera
Reconocimiento de patrones
Olfato
 Coma hepático
 Cetoacidosis
diabética
 Síndrome urémico
 Halitosis
 Sepsis
Reconocimiento de patrones
Tacto:
 Tamaño y
consistencia de
órganos
 Visceromegalias
Reconocimiento de patrones
 Esta estrategia debe ser el comienzo
y no el final del proceso de
diagnóstico, ya que puede conducir a
varios diagnósticos posibles más que
a un único diagnóstico cierto, es
decir que se debe tener cuidado al
decir,
interpretar los hallazgos, pues las
apariencias
i
i
engañan,
ñ
y “no
“
t d lo
todo
l
que brilla es oro”
oro”..
Búsqueda exhaustiva
 La historia clínica completa del paciente, con
un interrogatorio
g
y una exploración
p
física
detallados y sistemáticamente conducidos
proporcionan, en general, las bases para
establecer un diagnóstico integral
integral..
 Constituye la modalidad que se le enseña al
médico en formación, y representa un apoyo
fundamental para el estudio de aquellos
casos que ameritan de la interconsulta a
otros colegas o servicios.
servicios.
Búsqueda exhaustiva
 Sackett la describe como la investigación
concienzuda e invariable (sin prestarle atención
inmediata) de todos los hechos médicos
respecto del paciente, seguida por la selección
de los datos útiles p
para el diagnóstico.
diagnóstico
g
.
 Se concibe entonces, como un proceso en dos
etapas:: la
etapas
l recolección
l
ó de
d datos
d
y luego
l
su
selección e interpretación.
interpretación.
Búsqueda exhaustiva
Limitaciones o desventajas:
 Requiere
q
de mayor
y tiempo
p de dedicación.
dedicación.
 Puede llevar al médico a dispersar su
atención
ó
y a “perderse
“
d
en un mar de
d
información”..
información”
 Su utilización parece circunscribirse al
paciente hospitalizado,
hospitalizado es decir,
decir no suele
aplicarse en la consulta externa, aun en
aquel
q
que es atendido p
q
por p
primera vez.
vez.
Búsqueda exhaustiva
Algunas consideraciones:
 No todo paciente requiere que se le
realice un examen físico
í
completo,
por ejemplo, de tipo neurológico,
incluyendo::
incluyendo
pares
craneales
y
funciones cerebrales superiores.
superiores
p
.
Búsqueda exhaustiva
Algunos médicos señalan que la utilizan:
- Para descartar posibilidades
diagnósticas remotas.
- Para simpatizar con el paciente.
- Para mantener al p
paciente ocupado
p
mientras pensaban en alguna otra
cosa.
Búsqueda exhaustiva
 Su contraparte de laboratorio, que
implica realizar “estudios
estudios de rutina”
rutina al
ingreso a un hospital:
 No p
produjo
od jo mejo
mejoría
ía en las cif
cifras
as de
mortalidad, morbilidad agregada o
i
incapacidad.
id d
 No modificó los días de estancia,, pero
p
sí aumentó el costo total de la
atención.
Búsqueda exhaustiva
 Sackett menciona que para los médicos
experimentados, el método exhaustivo es
como ell apéndice:
apéndice
é di : un vestigio
ti i innecesario
i
i y
en ocasiones doloroso.
doloroso.
 Y agrega que
que::
 Todos los estudiantes de medicina debieran
aprender cómo hacer una historia y
examen físico completos y, una vez que
conocen a fondo sus componentes,
p
,
debieran aprender a no hacer nunca una.
una.
Por arborización o ramas múltiples
 En esta estrategia, “el proceso
diagnóstico progresa a través de un
gran número de vías potenciales,
preestablecidas mediante un método
en que la respuesta a cada
interrogante diagnóstico determina de
manera automática la siguiente
pegunta
t
y
fi l
finalmente
t
ll
lleva
all
diagnóstico correcto
correcto..”
Por arborización o ramas múltiples
 Constituye una forma lógica de avanzar en el
estudio del paciente siguiendo un algoritmo para
la toma de decisiones.
decisiones.
 Este debe tener contempladas todas las causas
relevantes y las conductas con respecto al
problema
bl
presentado,
t d
d tal
de
t l manera que están
tá
presentes las opciones que compiten en el
proceso realizado por un experto
experto..
Por arborización o ramas múltiples
 Se enfoca sobre la presencia
síntomas, signos o resultados
p ebas complementarias
pruebas
complementa
complementarias.
ias.
de
de
Por arborización o ramas múltiples
 Es útil para orientar a médicos sobre
problemas poco frecuentes
frecuentes..
 Puede ocuparse de un conjunto
amplio de enfermedades
enfe medades con el
objetivo de detección y no de
t t
tratamiento.
tratamiento
i t .
 Puede ser empleado
p
por p
p
personal no
médico para el manejo de problemas
frecuentes y no complicados
complicados..
Por arborización o ramas múltiples
 El algoritmo permite distinguir los
pacientes que requieren los pacientes
que requieren un traslado urgente o a
la brevedad,
brevedad de aquellos que pueden
ser asistidos localmente
localmente..
Por arborización o ramas múltiples
 Puede ocurrir que con el empleo de
esta estrategia se prolongue el
periodo de estudio del paciente y que
la conducta del médico se vuelva
excesivamente mecánica.
mecánica.
Se recomienda revisar:
http://www.imss.gob.mx/dpmedicas/gui
asclinicas/GuiasClinicas/indice_guias.ht
asclinicas/GuiasClinicas/indice guias ht
ml
Estrategia hipotéticohipotético-deductiva
 Es la formulación, a partir de los
primeros datos acerca del paciente,
paciente
de una lista breve de diagnósticos o
acciones potenciales,
potenciales seguida de la
realización de aquellas conductas
clínicas (historia y examen físico) y
paraclínicas
(laboratorio,
i
imagenología,
l í
etc)
t ) que reducirán
d i á
mejor la longitud de la lista.
lista.
Estrategia hipotéticohipotético-deductiva
 Utiliza la comprensión de la biología
humana y la experiencia aplicada en
el reconocimiento de patrones, de tal
forma
que
genera
posibilidades
explicativas múltiples en lugar de una
sola con muy alta probabilidad
probabilidad..
Estrategia hipotéticohipotético-deductiva
 Esta estrategia se asemeja al
pensamiento científico experimental
en que ambos parten de hipótesis,
pero mientras que en el primero se
avanza en busca de información que
rechace o refute tal hipótesis,
hipótesis el
médico clínico busca información que
l sustente.
la
sustente
t t .
Estrategia hipotéticohipotético-deductiva
 Estudios realizados con la participación de
médicos especialistas, el tiempo empleado para
establecer el diagnóstico correcto se encontró
entre uno y dos minutos, generando entre 5 y
6 hipótesis
p
por caso
p
caso..
 Lo interesante es que los alumnos de medicina
d d
desde
su ingreso utilizan
l
esta forma
f
d
de
abordaje de la información.
información.
Otras estrategias
 Lifsitz A. plantea de manera adicional a
las anteriores, el empleo de otras cuatro
estrategias para el establecimiento del
diagnóstico, a saber
saber::
 La bayesiana
 La estrategia por exclusión
 La estrategia ex
ex--adjuvantibus
 La decisional
Estrategia bayesiana
 Se basa en el empleo de probabilidades
condicionales
di i
l
i l
incluyendo
d la
l prevalencia
l
i de
d la
l
enfermedad y la frecuencia de los síntomas
síntomas..
 Útil para el diagnóstico diferencial y para
propiciar en el médico la evaluación de la
confiabilidad de sus decisiones
decisiones..
 Puede llegar a ser poco práctica por el
tiempo
p
que
q
consume
obtener
las
probabilidades correspondientes
correspondientes..
Estrategia bayesiana
 Por otra parte, puede también llegar
a simplificarse,
simplificarse sin tener que recurrir
a los cálculos engorrosos, utilizando
un nomograma,
nomograma y teniendo como
base
la
información
sobre
la
prevalencia
y
las
razones
de
probabilidad
asociadas
a
la(s)
prueba(s)
b ( )
d
de
di
diagnóstico
ó ti
empleada(s)..
empleada(s)
Estrategia por exclusión
 Consiste en llegar a un diagnóstico
mediante la eliminación,
eliminación
razonablemente probada, de las
hipótesis diagnósticas restantes
restantes, y se
utiliza cuando es difícil probar
directamente una hipótesis.
hipótesis
Estrategia ex
ex--adjuvantibus
 Se refiere a la posibilidad de
establecer un diagnóstico basado no
tanto en elementos de prueba
directos sino en la observación de la
eficacia de un tratamiento:
tratamiento: constituye
una
“prueba
prueba
terapéutica
o
tratamiento de prueba”
prueba”..
Estrategia decisional
 Está basada en el análisis de
decisiones que tiene complejidad
decisiones,
para su utilización rutinaria
rutinaria..
 Se basa en la idea de que
q e saber
sabe qué
q é
tiene el paciente no es tan importante
como saber
b cómo
ó
ayudarlo.
ayudarlo
d l .
 Una variante sin métodos numéricos
pudiera ser la arborización
arborización..
Comentario final





El razonamiento diagnóstico es una
habilidad
que
se
va
adquiriendo
paulatinamente de manera inadvertida,
pero ha de reunir algunos aspectos
aspectos::
Generación de hipótesis diagnósticas
Depuración de las mismas
Selección y aplicación de pruebas
Razonamiento
a o a
o causal
au a
Verificación del diagnóstico