Cuestionario de finalización del programa

Cuestionario de finalización del programa
Fecha de hoy: ____/____ /________
M M
D D
A
A
A
A
Identificación del participante (primeras dos letras de su nombre, primeras dos letras de su
apellido y últimos dos números del año de nacimiento): __ __ __ __ __ __
1. En general, ¿cómo definiría su estado de salud?
O Excelente
O Muy bueno
O Bueno
O Regular
O Malo
Las siguientes preguntas son sobre las caídas. "Caída" es cuando una persona queda
involuntariamente tendida en el piso o en un nivel inferior.
2.
Desde que comenzó el programa, ¿cuántas veces se cayó? O Nunca O____ veces
a. Si se cayó desde que comenzó el programa, ¿cuántas de estas caídas le
provocaron una lesión? (Una "lesión" es un estado que lo obliga a limitar sus actividades
normales durante al menos un día o a consultar con un médico).
__________ caídas
3.
¿Siente temor de caerse?
O Para nada
O Un poco
O Bastante
O Mucho
4.
¿El programa ha reducido su miedo a caerse? O Sí
5.
Marque el círculo que corresponda para indicar cuán seguro se
siente de poder hacer las siguientes actividades.
O No
Muy
seguro
O
Seguro
O
Algo
seguro
O
Para nada
seguro
O
b. encontrar la forma de reducir las caídas?
O
O
O
O
c. poder protegerse si se cae?
O
O
O
O
d. poder aumentar su fuerza física?
O
O
O
O
e. poder adquirir más estabilidad de pie?
O
O
O
O
¿Cuán seguro está de...
a. encontrar la forma de levantarse si se cae?
Dé vuelta la página y complete el otro lado de la hoja.
Cuestionario de finalización del programa (continuación)
6.
Durante las últimas 4 semanas, ¿cuánto interfirió su preocupación por caerse con sus
actividades sociales normales con familiares, amigos, vecinos o grupos?
O Muchísimo
O Bastante
O Moderadamente
O Levemente
O Para nada
7. Cuéntenos qué opina sobre el programa. Marque un círculo para cada pregunta.
Como resultado de este programa:
a. Me siento más cómodo al hablar con mi
proveedor de atención médica sobre mis
medicamentos y otros posibles riesgos de
caerme.
b. Me siento más cómodo al hablar con mis
familiares y amigos sobre las caídas.
c. Me siento más cómodo al aumentar mi
nivel de actividad.
d. Pienso seguir haciendo ejercicio.
e. Me siento más satisfecho con mi vida.
f. Recomendaría este programa a un amigo
o familiar.
Muy de
acuerdo
O
De
En
acuerdo desacuerdo
O
O
Muy en
desacuerdo
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
8. Desde que comenzó este programa, ¿qué ha hecho para reducir las posibilidades
de una caída?
Marque todas las opciones que correspondan.
o
o
o
o
o
o
o
Hablé con un familiar o amigo sobre cómo puedo reducir el riesgo de caerme.
Hablé con un proveedor de atención médica sobre cómo puedo reducir el riesgo de
caerme.
Me hice un examen de la vista.
Le pedí a un proveedor de atención médica o farmacéutico que revisara mis
medicamentos.
Participé en otro programa de prevención de caídas de mi comunidad.
Hice los ejercicios que aprendí en este programa en mi casa.
Hice cambios en mi casa para reducir el riesgo de caídas (por ejemplo, sujeté las
alfombras o mejoré la iluminación).