DOMICILIACIÓN DE PAGOS

Anexo "A"
DOMICILIACIÓN DE PAGOS
Lugar y fecha
Número de Inscripción en el RECA: 0310-433-000990/04-07724-1209 Fecha de emisión: 01/12/09
DATOS DEL EMISOR
RFC Emisor
Emisor (Nombre o Razón Social)
Domicilio del Emisor (Calle, número, código postal, ciudad y estado)
Nombre del Cliente del Emisor
Referencia del Servicio
Digito Verificador
Para Domiciliar
TELMEX
Para Domiciliar el pago de la Tarjeta de
Crédito de HSBC
Pago mínimo
Pago total
Concepto del recibo:
DATOS DEL CUENTA HABIENTE
Nombre del titular de la cuenta
El Banco / Banco Receptor (Razón Social)
Número de cuenta de cargo
Tipo de cuenta de cargo
Cuenta CLABE (18 Posiciones)
Cuenta de cheques (10 Posiciones)
Tarjeta de Débito (16 posiciones)
Tarjeta de crédito (sólo para Domiciliar Telmex - 16 Posiciones)
INSTRUCCIONES
Tipo de Solicitud:
Importe fijo máximo a Domiciliar por periodo de facturación
Alta del servicio
$
Cancelación del servicio
Modificación del servicio
Importe Variable
Fecha de cargo de la Domiciliación
Indicar el periodo de facturación:
Semanal
Semestral
Quncenal
Anual
Mensual
Otro:
Bimestral
PROCEDIMIENTO PARA TARJETA DE CRÉDITO HSBC
Los cargos a la tarjeta de crédito se realizarán en la Fecha Límite de Pago de la Tarjeta. El cliente se obliga a mantener fondos suficientes en dicha cuenta para cubrir
el importe elegido y a notificar al Banco cualquier cambio de número de cuenta o de sucursal. En caso de no tener los fondos suficientes en la cuenta, no existen
reintentos de cobro y será responsabilidad del Cliente efectuar el pago.
CANCELACIÓN DEL SERVICIO
El cuentahabiente tiene derecho de solicitar en cualquier momento la cancelación del servicio ante HSBC de cualquiera de las autorizaciones que hubiera otorgado en el
documento, ésta se realizará sin costo y surtirá sus efectos en 3 días hábiles bancarios, contados a partir de la fecha de su presentación.
El Plazo máximo para cancelar la Domiciliación de solicitudes presentadas antes del 2 de junio de 2010, será de 10 días hábiles bancarios.
AUTORIZACIÓN
Autorizo al Banco / Banco Receptor para que realice por mi cuenta los pagos por los conceptos que en este documento se detallan, con cargo al Número de
Identificador de cuenta citado al rubro, o a la cuenta bancaria asociada a éste, a efecto de lo anterior y con el fin de que el Emisor que presta el servicio (la Empresa)
esté en posibilidad de solicitar los cargos mencionados, autorizo expresamente al Banco Banco / Receptor proporcionar a la Empresa la información aquí contenida,
y en su caso, mi número de Clave Bancaria Estandarizada asociada al Número de Identificador de Cuenta. Convengo en que el Banco Banco / Receptor queda librado
de toda responsabilidad sí el Emisor ejercitara contra mi, derivados de la Ley o el Contrato que tengamos celebrado, y que el Banco Banco / Receptor nos estará
obligado a efectuar ninguna reclamación al Emisor, ni a interponer recursos de ninguna especie contra multas, sanciones o cobros indebidos, todo lo cual, en caso de
ser necesario, será ejecutado por mí. El Banco Banco / Receptor tampoco será responsable sí el Emisor no entregara oportunamente los comprobantes de servicio
o sí los pagos se realizaran extemporáneamente por razones ajenas a El Banco Banco / Receptor, el cual tendrá absoluta libertad de cancelarme este servicio sí en mi
cuenta no existieran fondos suficientes para cubrir uno o más de los pagos que le requiera el Emisor, o bien, ésta estuviera bloqueada por algún motivo.
Nombre y Firma del cliente