QUEMADURAS Concepto Son lesiones de los
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QUEMADURAS Concepto Son lesiones de los tejidos que resultan del contacto directo con llamas, líquidos, gases o superficies calientes, cáusticos químicos, electricidad o radiación. La piel es la más frecuentemente dañada, lo cual compromete su función como barrera a las lesiones y las infecciones, así como órgano regulador de la temperatura corporal. Ante un paciente quemado se deben evaluar una serie de factores que determinarán la gravedad del cuadro y por tanto su tratamiento. La quemadura supone la destrucción de las células de la zona afectada. La pérdida de queratina y lípidos, que actúan como barrera frente a la evaporación, favorece la pérdida de agua y con ello la pérdida de calor corporal. Por otra parte, al perderse la integridad de la piel, se facilita la posibilidad de infecciones. La acción directa del calor favorece la liberación en los vasos de sustancias vasoactivas (histamina, prostaglandinas), que incrementan la permeabilidad vascular, dando lugar a calor local, rubefacción y edema. Esta situación puede provocar el desprendimiento de la epidermis y la formación de ampollas. El tejido muerto se desprenderá y será sustituido por tejido nuevo. Cuando se trata de quemaduras muy superficiales, los elementos residuales de la dermis regeneran la piel rápidamente, no quedando secuelas ni cicatrices permanentes. Sin embargo, si se trata de quemaduras profundas, con destrucción de parte de la dermis, la epitelización debe realizarse a partir de los bordes y el tejido de granulación puede ocasionar cicatrices deformantes o incapacitantes, cuya corrección precise cirugía. En los casos más graves, se produce el cese del flujo sanguíneo en el área quemada, debido a la formación de coágulos que bloquean los capilares. El riesgo sanguíneo de la zona afectada puede tardar desde un par de días hasta cuatro o cinco semanas, según la profundidad de la quemadura. Asimismo, el cese del flujo sanguíneo puede suponer la pérdida de los mecanismos de defensa de la zona, por incapacidad para acceder los glóbulos blancos y los antibióticos administrados por una vía sistémica. También dificulta significativamente la restauración de los tejidos dañados. Tradicionalmente, la importancia de las quemaduras se determina en grados: - Primer grado.- Afectación exclusiva de la epidermis. Hay eritema (enrojecimiento) y dolor, aunque no se llegan a formar ampollas. Curan completamente, sin dejar cicatrices, en tres o cuatro días. - Segundo grado.- Además de la epidermis, afectan a una parte de la dermis. Se presentan con eritema, ampollas, exudado, acompañados de dolor intenso. Según la profundidad de la lesión, la curación tarda en producirse hasta tres semanas, en unos casos sin dejar cicatrices pero en otros pueden dejar una cicatriz permanente, con destrucción de folículos pilosos y glándulas sudoríparas, además una pigmentación anormal de la piel en la zona afectada. - Tercer grado.- Hay una afectación de todas las capas de la piel. Las lesiones presentan un aspecto coriáceo, de color blanquecino. No hay ampollas y, en muchos casos, ni siquiera hay dolor, como consecuencia de la destrucción de las terminaciones nerviosas de la piel en la zona. Frecuentemente se requieren varios meses para su curación. - Cuarto grado.- Afectan a todas las capas de la piel y además a una parte de los tejidos subcutáneos. Tienen un aspecto blanquecino y seco, y generaqlmente no son dolorosas. Tardan varios meses en curar y suelen requerir injertos de piel. Etiología Además de los agentes físicos domésticos (quemaduras en la cocina, aparatos eléctricos inadecuadamente aislados, etc), el eritema solar es la forma más común de quemadura. La radiación ultravioleta es la principal causante de esta forma de quemadura, que está estrecha- mente relacionada con las quemaduras provocadas directamente por el fue go o por objetos intensamente calientes. Dentro de la radiación UV, pueden distinguirse los siguientes tipos: - UV-A (UVA): 400-320 nm. Responsable del bronceado de la piel y de la formación de vitamina D. Produce un débil eritema en la piel. - UB-B (UVB): 320-290 nm. También produce bronceado, pero es muy irritante que la UVA, provocando rápidamente el eritema. - UV-C (UVC): 290-200 nm. No es bronceante pero es intensamente eritematógena. Teóricamente este tipo de radiación UV no llega a la superficie de la Tierra, debido a la capa de ozono. Sin embargo, algunas lámparas artificiales de rayos UV que son ilegales o están mal calibradas pueden producirla. El eritema suele aparecere en dos fases. La primera es inmediata y se desarrolla hasta media hora después de finalizar la exposición al sol. La segunda fase se inicia entre dos y cinco horas después y alcanza su máximo entre las 10 y las 24 horas, pudiendo mantenerse hasta cuatro días, y la hipersensibilidad de la piel hasta una semana. Al margen de estos fenómenos de carácter agudo o inmediato, existen otros riesgos a largo plazo o crónicos, debidos a la exposición repetida o al abuso de la exposición al sol. Los dos más típicos son el cáncer y el envejecimiento prematuro de la piel. En cuanto al cáncer cutáneo (melanomas, epiteliomas, etc) su incidencia está claramente relacionada con la exposición frecuente al sol, si bien existen otros muchos factores (edad, sexo, tipo de piel, localización geográfica, etc.). El envejecimiento prematuro de la piel implica la pérdida paulatina de la elasticidad, con la consiguiente la aparición de sequedad y arrugas, así como un adelgazamiento del espesor de la piel. A veces, pueden aparecer otras complicaciones, como la talangiectasia (transparencia de la piel) o la equimosis (pequeñas hemorragias subcutáneas). En los pacientes en los que las quemaduras superan el 15-30% de la superficie corporal puede producirse un síndrome general de shock hipovolémico, como consecuencia de la intensa pérdida de agua, responsable de la aparición de taquicardia refleja, reducción del ga sto cardíaco, hipotensión arterial, aumento de la resistencia periférica, hipoperfusión tisular e hipoxia, oliguria e incluso insuficiencia renal aguda. La pérdida de integridad de la piel en una gran extensión puede facilitar una infección generalizada y la intensa respuesta catabólica provoca un cuadro de desnutrición. Epidemiología La mayoría de las quemaduras se producen a nivel doméstico o por exposición excesiva al sol. Las quemaduras más graves se suelen producir en niños y en adolescentes, y existe un elevado porcentaje de quemaduras en adultos relacionadas con el abuso de bebidas alcohólicas (reducción de los reflejos y quedarse dormido al sol). Tratamiento Los objetivos básicos del tratamiento de las quemaduras son los siguientes: - Reducir el dolor. - Proteger el área afectada del aire. - Prevenir la deshidratación de la piel. - Suministrar un entorno adecuado para la regeneración de la piel. - Prevenir la infección. En principio las quemaduras leves no requieren administración de antibacterianos, ya sea tópica o sistémicamente. Si se trata de quemaduras superficiales de segundo grado, se debe lavar con agua y jabón suave la zona afectada. Limpiar con un antiséptico y aplicar un apósito estéril. El dolor puede tratarse analgésicos convencionales. La utilización de EFP en las quemaduras debe quedar limitada a quemaduras superficiales epidérmicas y dérmicas, de superficie limitada a menos del 1% y en las que no aparezcan signos de infección local, como, por ejemplo, sup uración e inflamación. Los antisépticos son empleados para la limpieza de la zona, evitando siempre la administración de productos que puedan modificar el aspecto local de la quemadura (por ej., merbromina), ya que podrían enmascarar la evolución de la herida. Según el origen de la quemadura, hay una serie de medidas de carácter urgente que deben ser consideradas: A) Quemaduras por fuego.- La inflamación, el dolor y el enrojecimiento pueden ser reduc idos o incluso anulados simplemente con agua fría. Para ello, se debe sumergir la zona afectada de forma inmediata en un recipiente con agua fría, manteniéndola de forma estática (sin remover), hasta que deje de percibir el dolor. Es importante considerar que este método puede requerir hasta media hora, no bastando con unos pocos minutos. B) Quemaduras por productos químicos.- Debe quitarse la ropa de la zona afectada, de forma cuidadosa, procediéndose al lavado de la piel con agua abundante durante un período no inferior a 15 minutos. Si el área es amplia o está afectada alguna zona importante (ojos, genitales), deberá remitirse el paciente al médico tras realizar el lavado. C) Quemaduras por electricidad.- El riesgo que tiene este tipo de quemaduras es que pueden ser más profundas de lo que parecen a simple vista. Antes de aplicar a la zona quemada ningún preparado farmacéutico, deberá lavarse con agua y jabón. Si se trata de quemaduras poco extensas, no es preciso tomar ninguna medida adicional, ya que la zona será regenerada en dos o tres días. Si la quemadura tiene cierta extensión (más de dos centímetros), se hace recomendable el empleo de apósitos, que son vendajes asépticos de tipo no adherente, embebidos en una sustancia aislante (parafina, etc), que permite aislar la zona quemada del contacto con el aire, facilitando su regeneración y evitando la contaminación microbiana. Estos apósitos suelen contener, además, otras sustancias con diversas propiedades: antisépticos, antibióticos, y cicatriza ntes. Cuando el área afectada es relativamente amplia o muy irregular, se prefiere el empleo de preparados de uso tópico (cremas, pomadas) incluidos en el grupo de emolientes y protectores dermatológicos. La mayor parte contienen glicerina, parafina, amén de otras sustancias con el óxido de zinc, alantoína, ácido salicílico, bálsamo del Perú, ácido bórico, etc. La lista de especialidades de libre dispensación es muy numerosa. También pueden emplearse cicatrizantes tópicos, solos o asociados a antibióticos o a otras sustancias. Valoración Antes de proceder a la utilización de algún preparado farmacéutico, debe determinarse la gravedad de la lesión producida por la quemadura. Para ello, deberá establecerse la posible existencia de eritema, ampollas o cualquier otra manifestación, así como interrogar al paciente sobre la existencia de dolor y el origen de la quemadura (fuego, sol, electricidad, etc). Los principales criterios de derivación al médico en casos de quemaduras son los siguientes: - Quemaduras de segundo grado de gran extensión o localizadas en zonas críticas. - Quemaduras de segundo grado superficial en niños o ancianos y/o con enfermedades crónicas. - Quemaduras de segundo grado profundas. - Quemaduras solares graves que afecten a los ojos o a más del 10% de la superficie corporal en niños. - Si existe afectación del estado general. - Quemaduras inicialmente leves que no epitelizan en una semana o presentan signos de infección. - Si se identifican reacciones de fotosensibilidad debidas a medicamentos. - Ante cualquier quemadura que plantee dudas sobre su gravedad, tratamiento o evolución. - Recomendar la profilaxis antitetánica a los pacientes no inmunizados. En términos generales, los únicos casos susceptibles de tratamiento en la Oficina de Farmacia serán los más leves, las quemaduras de primer grado o las de segundo grado superficial, en adultos sanos y siempre que no presenten un área extensa o se localicen en áreas críticas. Hay que indagar acerca de la causa de la quemadura y las circunstancias en que se ha producido, determinar su localización y profundidad y considerar las características del paciente. En pacientes con patologías crónicas (diabetes, insuficiencia renal o hepática, inmunodepresión, enfermedades pulmonares), únicamente se atenderán las quemaduras de primer grado, remitiendo al médico cualquier otro caso. También hay que considerar en estos casos la posibilidad de reacciones de fotosensibilización debidas a la medic ación. Entre los factores que determinan la gravedad de las quemaduras se deben considerar los siguientes: 1) Edad: Niños y mayores de 60 años, las quemaduras son más graves. 2) Extensión: A mayor superficie peor pronóstico (la palma de la mano del enfermo representa el 1% de la superficie corporal). 3) Profundidad: a) Quemadura epidérmica (1.er grado): Piel eritematosa sin exudados ni ampollas, con dolor e hipersensibilidad. b) Quemadura dérmica (2.º grado): I) Superficial: Ampollas, eritema, exudación, intenso dolor e hipersensibilidad al pinchazo. II) Profunda: Ampollas con áreas induradas blanquecinas y violáceas, poco dolor y áreas anestésicas al pinchazo. c) Quemadura subdérmica (3.er grado): lesión blanca nacarada o carbonácea y totalmente anestésica. 4) Causa de la quemadura: Solar, escaldadura, química, eléctrica (siempre evaluarla en centro hospitalario), etc. 5) Patología previa: Metabólica, cardíaca, neurológica, etc. 6) Localización: Las localizaciones en cráneo, cara, cuello, axila, manos, genitales y pliegues de flexión-extensión, deben ser tratadas de modo especializado por sus frecuentes secuelas funcionales y estéticas. Tabla 1. Medicamentos que pueden provocar reacciones de fotosensib ilidad. Aceclofenaco Alimemazina Alprazolam Altizida Aminolevulinato de metilo Amiodarona Amitriptilina Amoxapina Aprepitant Aripiprazol Azatadina Azitromicina Benazepril Bencidamina (dermo) Bendroflumetiazida Bexaroteno Bezafibrato Bortezomib Brea de hulla Bromfeniramina Bumetanida Bupropion Calcipotriol Captopril Carbamazepina Cefditoreno Celecoxib Cetirizina Cilazapril Ciprofloxacino Ciproheptadina Clemastina Clocinizina Clofazimina Clomipramina Clordiazepoxido Cloroquina Clorpromazina Clorpropamida Clortalidona Clotiapina Danazol Dapsona Dasatinib Delapril Desloratadina Dexbromfeniramina Dexclorfeniramina Dexibuprofeno Dexketoprofeno Diclofenaco Difenhidramina Diltiazem Dimenhidrinato Dimetindeno Disulfiramo Doxepina Doxiciclina Doxilamina Duloxetina Ebastina Enalapril Escopolamina Espirapril Etofenamato Feniramina Fenobarbital Fepradinol Fexofenadina Flufenamato de bencidamina Flufenazina Fluorouracilo Flurbiprofeno Fosinopril Furosemida Glibenclamida Gliclazida Glimepirida Glipizida Gliquidona Glisentida Haloperidol Hidroclorotiazida Ibuprofeno Ibuproxam Imatinib Imidapril Imipramina Indometacina Isotretinoina Ketoprofeno Ketotifeno Levocetirizina Levofloxacino Levomepromazina Lisinopril Lofepramina Loratadina Lovastatina Mabuprofeno Maprotilina Meclozina Meloxicam Mepiramina Mequitazina Metoprolol Minociclina Mizolastina Moxifloxacino Nabumetona Niflumico,acido Nilotinib Nortriptilina Ofloxacino Olanzapina Omalizumab Oxatomida Paroxetina Peginterferon alfa2a Peginterferon alfa2b Perfenazina Periciazina Piketoprofeno Pipotiazina Pirazinamida Piretanida Piroxicam Pirvinio Pravastatina Prometazina Quinapril Ramipril Ribavirina Rofecoxib Rupatadina Selegilina Simvastatina Sulfadiazina Sulindaco Suxibuzona Tazaroteno Teclotiazida Tenoxicam Terfenadina Tietilperazina Tioproperazina Tioridazina Tolbutamida Torasemida Trandolapril Tretinoina Trifluoperazina Triflusal Trimetoprim Trimipramina Tripelenamina Triprolidina Valaciclovir Valproico,acido Vardenafilo Venlafaxina Verteporfina Xipamida
