Notwithstanding any Contract provision, amendment

ENMIENDA AL MANUAL DE INFORMACIÓN PARA LOS AFILIADOS DE
ACCESSTN
ENTRA EN VIGOR EL 1 DE ENERO DE 2010
Sin perjuicio de cualquier disposición del Contrato, enmienda o cualquier disposición contraria,
se acuerda que el Manual de Información para el Afiliado está siendo modificado para incluir lo
siguiente del Anexo C: Cuadro de Beneficios bajo Servicios en Consultorio para Diagnóstico y
Tratamiento de Enfermedades o Lesiones:
Servicios Cubiertos
Beneficios por Servicios
Cubiertos recibidos de
Proveedores de la Red
Beneficios por
Servicios Cubiertos
recibidos de
Proveedores Fuera de
la Red
Asignación para un Especialista:
Una asignación de $200 para los Servicios Específicos de Atención Médica provistos por un Especialista
está disponible cada año calendario. Esta asignación no está sujeta al deducible o al coseguro cuando
utiliza un Proveedor Dentro de la Red. El tratamiento provisto por un Proveedor Fuera de la Red será
sujeto al deducible y coseguro. Para obtener más información sobre la asignación para un Especialista, por
favor llame al Centro de Servicio al Cliente al 1-866-636-0080.
Hemoglobina A1c (HbA1c)
100% del CMP
100% del CMP
(Limitado a 2 por Año Calendario)
Además incluye lo siguiente en el Anexo C: Cuadro de Beneficios bajo Servicios de Carácter
Diagnóstico en Centros para Pacientes Ambulatorios:
Servicios Cubiertos
Hemoglobina A1c (HbA1c)
(Limitado a 2 por Año Calendario)
Beneficios por Servicios
Cubiertos recibidos de
Proveedores de la Red
Beneficios por
Servicios Cubiertos
recibidos de
Proveedores Fuera de
la Red
100% del CMP
100% del CMP
Esta Enmienda modifica los términos y condiciones del Manual de Información para el
Afiliado. Todos los términos y condiciones expuestos en el Contrato y todas las previas
Enmiendas y Anexos continúan en efecto y en plena vigencia. Si esta Enmienda está en
conflicto con los términos y condiciones expuestos en el Contrato, los términos de esta Enmienda
prevalecen. Para futuras consultas por favor ponga esta Enmienda en su Manual de Información
para el Afiliado.
El Manual de Información para el Afiliado también se puede ver e imprimir si visita el sitio web
bcbst.com de BlueCross BlueShield of Tennessee.
¿Tiene alguna pregunta?
Si tiene alguna pregunta sobre este Enmienda o sobre los beneficios médicos de su niño, por
favor llame al número gratuito del Centro de Servicio al Cliente de AccessTN al 1-866-636-0080
o visite al sitio web de bcbst.com.