notificacion sobre las normas de privacidad

Página 1 de 7 (a partir de 11/1/2014)
Autorización HIPAA con Porciones de Investigación
Opcionales
Autorización para Utilizar o Divulgar (Publicar) Información de Salud que le identifique para un
Estudio de Investigación
Si usted firma este documento, le está dando permiso a la Medical University of South Carolina
(MUSC por sus siglas en inglés) de utilizar o divulgar (publicar) información sobre su salud que lo
identifica para el estudio de investigación descrito acá:
[Provide the study title and a sentence explaining the purpose of the study. (For an example of
the purpose: This study will examine the safety and effectiveness of an investigational new
drug called X4Y4)
Provea el título y una frase explicando el propósito del estudio. ( Para un ejemplo del
propósito: Este estudio examinará la seguridad y efectividad de una nueva medicina de
investigación llamada X4Y4]
La información de salud que MUSC puede utilizar o divulgar (publicar) para este estudio de
investigación incluye información sobre su historia clínica, resultados de exámenes físicos, historia
médica, exámenes de laboratorio o cierta información de salud que indica o se relaciona con su
condición.
La información de salud mencionada arriba puede ser utilizada y/o divulgada (publicada) a los
siguientes, si aplica:








El patrocinador del estudio incluyendo sus agentes como depositarios de datos u
organizaciones de investigación por contrato que supervisan el estudio;
Otras instituciones e investigadores que participan en el estudio;
Consejos de Vigilancia de la Seguridad de los Datos;
Agencias acreditadas;
Personal clínico no involucrado en el estudio quién puede participar si es relevante;
Compañía de seguros médicos o pagador con el fin de asegurar el pago por el tratamiento
cubierto;
Padres de niños <16 años. Padres de niños de 16 años o mayores requiere autorización del
niño; o
Agencias federales y estatales y comités de MUSC que tienen autoridad sobre el estudio
tales como:
o Consejo de Revisión Institucional (IRB por su siglas en inglés) que supervisa este
estudio;
o Comités con responsabilidades de mejoramiento de la calidad;
o Oficina para la Protección de los Seres Humanos que participan en Investigación;
o Administración de Alimentos y Medicamentos;
o Institutos Nacionales de Salud; o
o Otras oficinas gubernamentales, tales como una agencia de salud pública o como lo
requiera la ley.
IRB Número: «ID»
Fecha de Aprobación
«ApprovalDate»
Página 2 de 7 (a partir de 11/1/2014)
Autorización HIPAA con Porciones de Investigación
Opcionales
Además de este estudio, usted tiene la opción de participar en (insert the optional types of research
that may be performed /inserte los tipos opcionales de investigación que pueden realizarse). Su
información protegida de salud también puede ser utilizada o compartida con otros fuera de MUSC
para este estudio. Por favor escriba sus iniciales en la casilla correspondiente abajo si nosotros
podemos utilizar/divulgar su información protegida de salud para las porciones opcionales de
investigación de este estudio.
____Si, usted puede utilizar mi información protegida de salud para las porciones opcionales de
investigación de este estudio.
____No, usted no puede utilizar mi información protegida de salud para las porciones opcionales de
investigación de este estudio.
La ley requiere que MUSC proteja su información de salud. Al firmar este documento, usted autoriza
a MUSC a utilizar y/o divulgar (publicar) su información de salud para esta investigación. Aquellas
personas que reciben su información de salud, pueden no requerir protegerla, según las leyes de
privacidad Federal (tal como la Regla de Privacidad) y pueden compartir su información con otros sin
su permiso, si es permitido por las leyes que los gobiernan.
Usted no tiene que firmar esta autorización. Si usted decide no firmarla, esto no afectará su
tratamiento, pago o inscripción en cualquier plan de salud ni afectará su elegibilidad para beneficios.
Sin embargo, no se le permitirá participar en este estudio de investigación.
Usted puede cambiar de opinión y revocar (echar para atrás) esta Autorización en cualquier
momento. Incluso si usted revoca esta Autorización, MUSC puede todavía utilizar o divulgar
(publicar) la información de salud que ya se ha obtenido sobre usted según sea necesario para
mantener la integridad o fiabilidad del estudio de investigación. Si usted revoca esta Autorización, no
se le permitirá seguir participando en este estudio de investigación. Si usted revoca esta Autorización
debe hacerlo por escrito a:
(Provide the PI’s name and address here)(Provea el nombre del PI y la dirección aquí)
No se le permitirá ver o copiar la información descrita en esta autorización mientras este en progreso
el estudio de investigación. Cuando el estudio concluya, usted tiene el derecho a ver y obtener una
copia de la información.
Su información de salud será utilizada o divulgada cuando lo requiera la ley. Su información de salud
puede ser compartida con una autoridad de salud pública que está autorizada por ley para recolectar
o recibir dicha información con el propósito de prevenir o controlar enfermedades, lesiones o
incapacidad y para llevar a cabo vigilancia de la salud pública, investigaciones o intervenciones.
Ninguna publicación o presentación pública sobre el estudio de investigación revelará su identidad
sin otra autorización firmada por usted.
Se le ha dado una copia de esta autorización. Esta autorización vencerá al final del estudio de
investigación. Si tiene preguntas o inquietudes sobre esta Autorización o sus derechos de privacidad
IRB Número: «ID»
Fecha de Aprobación
«ApprovalDate»
Página 3 de 7 (a partir de 11/1/2014)
Autorización HIPAA con Porciones de Investigación
Opcionales
por favor comuníquese con el Oficial de Privacidad de MUSC al 843-792-8740.
Las regulaciones requieres que se le suministre una copia de la Notificación de las Normas de
Privacidad (NPP por sus siglas en inglés) que describen las prácticas de MUSC acerca de su
información de salud. Puede encontrar una al final de este formulario.
[SIGNATURE PAGE TO FOLLOW]
[CONTINUA PÁGINA DE FIRMAS]
___________________________________________________________________________
Firma del Participante en la Investigación 16 años & más*
Fecha
___________________________________________________________________________
Firma del Representante Legalmente Autorizado del Participante en la investigación Fecha
(Si aplica)
__________________________________________________________________________
Nombre en imprenta del Participante en la Investigación
__________________________________________________________________________
Nombre en imprenta del Representante Legalmente Autorizado del Participante en la investigación (si aplica)
_________________________________________________________________________
Relación del Representante con el Participante en la Investigación.
*Si el participante tiene 16 a 18 años de edad, se requieren las firmas de ambos el participante en la investigación y
el Representante Legalmente Autorizado.
IRB Número: «ID»
Fecha de Aprobación
«ApprovalDate»
Página 4 de 7 (a partir de 11/1/2014)
Autorización HIPAA con Porciones de Investigación
Opcionales
NOTIFICACION SOBRE LAS NORMAS DE
PRIVACIDAD
MUSC Organized Health Care Arrangement (OHCA)
ESTA NOTIFICACIÓN DESCRIBE CÓMO SE PUEDE UTILIZAR Y REVELAR SU INFORMACIÓN MÈDICA Y CÓMO
UNDERSTANDING
YOUR ACCESO
PROTECTED
HEALTH
INFORMATION
(PHI) REVISELO CUIDADOSAMENTE
USTED
PUEDE OBTENER
A ESTA
INFORMACIÓN.
POR FAVOR
La Medical University of South Carolina y sus afiliados (que incluye pero no se limita a Medical University Hospital
Authority, MUSC Physicians, and MUSC Physicians Primary Care [por sus nombres en inglés]) participan en un
grupo de cuidado clínicamente integrado. Como resultado de esta integración clínica, estas organizaciones funcionan
como un Convenio de Cuidado Salud Organizado (OHCA por sus siglas en inglés) como los define la Ley de
Portabilidad y Responsabilidad de los Seguros de Salud (HIPAA por su siglas en inglés). Para propósitos de esta
notificación , los miembros de MUSC OHCA serán referidos colectivamente como “MUSC”. Nosotros
recolectaremos o recibiremos esta información acerca de sus condiciones de salud en el pasado, presente o
futuro para proveerle cuidado de salud, para recibir pago por este cuidado de salud o para administrar el
hospital y/o los consultorios clínicos.
CÓMO PODREMOS UTILIZAR O DIVULGAR SU INFORMACION PROTEGIDA DE SALUD (PHI por sus siglas en
inglés)
A. Los usos que se enumeran a continuación No requieren su autorización a menos que lo requiera la ley de
Carolina del Sur:
1. Para tratamiento. Sus proveedores de salud pueden discutir sobre su Información Protegida de Salud-PHI para
determinar su plan de cuidado. Por ejemplo, los médicos, enfermeras, estudiantes de medicina y otro personal de
cuidado de salud pueden compartir la Información Protegida de Salud-PHI para coordinar los servicios que usted pueda
necesitar
2. Para obtener pago. Podemos utilizar o divulgar la Información Protegida de Salud-PHI para obtener pago por
nuestros servicios por parte de usted, una compañía de seguros (aseguranza) o un tercero. Por ejemplo, podemos
utilizar la información para enviar un reclamo a su compañía de seguros.
3. Para el funcionamiento del cuidado de salud. Podemos utilizar o divulgar la Información Protegida de Salud-PHI
para el funcionamiento del hospital y/o consultorios. Por ejemplo, podemos utilizar la información para revisar nuestro
tratamiento y servicios y para evaluar el desempeño de nuestro personal al atenderlo.
4. Para actividades de salud pública. Nosotros le reportamos a las autoridades de salud pública, como lo requiere la
ley, información acerca de nacimientos, muertes, varias enfermedades, reacciones a medicamentos y productos
médicos.
5. Víctimas de abuso, negligencia, violencia doméstica. Su Información Protegida de Salud-PHI puede ser
divulgada, como lo requiere la ley, al Departamento de Servicios Sociales de Carolina del Sur cuando se sospechen
casos de abuso y negligencia.
6. Actividades de supervisión de salud. Nosotros divulgamos información para auditorias federales o estatales,
investigaciones civiles, administrativas o criminales, inspecciones, acreditación o acciones disciplinarias, como lo
requiere la ley.
7. Procedimientos judiciales y administrativos. Su Información Protegida de Salud-PHI puede ser divulgada como
resultado de un comparendo u orden de la corte.
IRB Número: «ID»
Fecha de Aprobación
«ApprovalDate»
Página 5 de 7 (a partir de 11/1/2014)
Autorización HIPAA con Porciones de Investigación
Opcionales
8. Aplicación de la ley o propósitos de seguridad nacional. Su Información Protegida de Salud-PHI puede ser
divulgada como parte de una investigación por parte de cuerpos de seguridad.
9. Utilización y divulgación sobre pacientes que han fallecido. Le proporcionamos información relacionada con el
fallecimiento de una persona a los médicos forenses, examinadores médicos y directores de funerarias.
10. Para propósitos de donación de órganos. Como lo requiere la ley, notificaremos a las organizaciones de
procuramiento de órganos para ayudarles en las donaciones y trasplantes de órganos, ojos o tejidos.
11. Investigación. Podemos utilizar su Información Protegida de Salud-PHI para investigación, si el Consejo de
Revisión Institucional (IRB por sus siglas en inglés) revisa, aprueba y establece medidas de control para garantizar la
privacidad.
12. Para evitar perjuicio. Con el fin de e evitar amenazas graves para la salud o seguridad de una persona o el
público, podemos divulgar información limitada al personal del cuerpo de seguridad o personas capaces de prevenir o
reducir tal perjuicio.
13. Para propósitos de compensación laboral (Workers’ Compensation). Podemos divulgar su Información
Protegida de Salud-PHI para cumplir con las leyes de compensación laboral.
14. Mercadeo. Le podemos enviar información sobre lo último en tratamientos, grupos de apoyo y otros recursos que
beneficien su salud.
15. Actividades de recolección de fondos. Podemos utilizar su Información Protegida de Salud-PHI para
comunicarnos con usted para recolectar fondos en apoyo a los servicios de cuidado de salud y programas educacionales
que le proporcionamos a la comunidad. Usted tiene el derecho de optar por no recibir comunicaciones a cerca de
recolección de fondos con cada solicitud.
16. Recordatorios de citas y beneficios y servicios relacionados con la salud. Nos podemos comunicar con usted
para recordarle que tiene una cita.
B. Usted puede oponerse a los siguientes usos de la información protegida de salud - PHI:
1. Directorios del hospital. A menos que usted se oponga, podemos incluir su nombre, ubicación, condición general y
afiliación religiosa en nuestro directorio de pacientes hospitalizados para uso por parte del clero y visitantes que
pregunten por usted con su nombre.
2. Información compartida con la familia, amigos u otros. A menos que usted se oponga, podemos divulgar su
Información Protegida de Salud-PHI a un miembro de la familia , amigo u otra persona involucrada con su cuidado o el
pago por el mismo.
3. Plan de salud. Usted tiene el derecho a que no se divulgue cierta información de su Información Protegida de SaludPHI a su plan de salud para servicios de salud o artículos cuando usted paga en su totalidad por esos servicios o
artículos.
C. Se requiere su autorización previa por escrito (para divulgar su Información Protegida de Salud en las
siguientes situaciones:
Usted puede revocar su autorización al someter una comunicación por escrito a la persona encargada de la privacidad
identificada abajo. Si tenemos una autorización para divulgar su Información Protegida de Salud-PHI, es posible que esto
ocurra antes de que recibamos su revocatoria.
1. Cualquier utilización o divulgación más allá del tratamiento, pago o procedimientos de cuidado de salud y no
especificados en las secciones A & B mencionadas anteriormente.
2. Notas de sicoterapia.
IRB Número: «ID»
Fecha de Aprobación
«ApprovalDate»
Página 6 de 7 (a partir de 11/1/2014)
Autorización HIPAA con Porciones de Investigación
Opcionales
3. Cualquier circunstancia en la que intentemos vender su información.
SUS DERECHOS ACERCA DE LA INFORMACIÓN PROTEGIDA DE SALUD- PHI
Aunque su historia clínica es la propiedad física de MUSC, la información le pertenece y usted tiene los siguientes
derechos con respecto a su Información Protegida de Salud- PHI:
A. El Derecho a solicitar restricciones de Cómo Utilizamos y Divulgamos su Información de Salud ProtegidaPHI. Usted tiene el derecho a requerir que restrinjamos (limitemos) la utilización y divulgación de su información de salud
protegida- PHI. Consideraremos su requerimiento, pero no tenemos la obligación legal de acceder a su pedido. Si
aceptamos su requerimiento, escribiremos todos los limites y los acataremos excepto en caso de situaciones de
emergencia. Su requerimiento debe estar por escrito y declarar (1) información que quiere limitar; (2) si quiere que
limitemos nuestra utilización, divulgación o ambos; (3) a quien desea que le apliquen los límites, por ejemplo, divulgación
a su pareja; y (4) una fecha de vencimiento.
B. El Derecho a Elegir cómo nos Comunicamos con Usted Acerca de Información Protegida de Salud-PHI. Usted
tiene el derecho a que nos comuniquemos con usted acerca de su información protegida de salud PHI de una cierta
manera o en un cierto lugar (por ejemplo, mandando información a la dirección de su trabajo en lugar de la dirección de
la casa). Debe hacer su requerimiento por escrito y especificar cómo y donde usted desea que nos comuniquemos. Nos
acomodaremos a los requerimientos razonables.
C. El Derecho de Ver y Obtener copia de su Información Protegida de Salud-PHI. Usted tiene el derecho de
inspeccionar y recibir una copia de su información protegida de salud-PHI (incluyendo una copia electrónica) la cual se
mantiene en un archivo determinado que puede ser utilizado para tomar decisiones acerca de su cuidado. Usted debe
hacer su requerimiento por escrito. Si usted pide una copia de esta información, le podemos cobrar una suma por copiar,
enviar por correo u otros costos asociados con su pedido. Podemos negar su requerimiento a inspeccionar y recibir una
copia en ciertas y muy limitadas circunstancias. Si se le niega el acceso a su información protegida de salud-PHI, usted
puede pedir que se revise el hecho.
D. El Derecho a Obtener unas Lista de Instancias de Cuándo y a Quién le Divulgamos su Información de
Protegida de Salud-PHI. Esta lista puede no incluir usos tales como aquellos utilizados para tratamiento, pago o
procedimientos de cuidado de salud directamente para usted, su familia o en el directorio de nuestro hospital como se
describió anteriormente en esta Notificación sobre las Normas de Privacidad. Esta lista puede no incluir tampoco usos
autorizados por usted por escrito o los realizados más de seis años antes de la fecha de su pedido.
E. El Derecho de Enmendar su Información Protegida de Salud-PHI. Si usted considera que hay un error en su
información protegida de salud-PHI o que falta una parte importante de información, usted tiene derecho a pedir que se
enmiende la información existente o se agregue la información faltante. Usted debe presentar un requerimiento y la razón
del mismo por escrito. Podemos negar su requerimiento por escrito si la información protegida de salud-PHI es correcta y
completa o si fue expedida en otra entidad.
F. El Derecho de Recibir una Copia en Papel o Electrónica de esta Notificación: Usted puede pedirnos una copia
de esta Notificación en cualquier momento. Para los requerimientos mencionados anteriormente (y para recibir los
formularios) por favor comuníquese con la oficina de Health Information Services (Medical Records), Atención: Release
of Information / 169 Ashley Avenue / MSC 369 / Charleston, SC 29425. El número de teléfono es el (843) 792-3881.
G. El Derecho de Revocar una Autorización. Su usted decidió firmar una autorización para divulgar su información
protegida de salud-PHI, usted puede revocarla por escrito más tarde. Esta revocación puede detener cualquier
divulgación en el futuro de su información de salud excepto las que exija o permita la ley.
H. El Derecho de ser Notificado de una Transgresión. Si hay una transgresión de su información protegida de salud,
no segura, le notificaremos por escrito de la transgresión.
INTERCAMBIOS DE INFORMACION DE SALUD
IRB Número: «ID»
Fecha de Aprobación
«ApprovalDate»
Página 7 de 7 (a partir de 11/1/2014)
Autorización HIPAA con Porciones de Investigación
Opcionales
MUSC, junto con otros proveedores de cuidado de salud pertenece a intercambios de información de salud. Esos
intercambios de información son utilizados en el diagnóstico y tratamiento de pacientes. Como miembro de esos
intercambios MUSC comparte cierta información de salud del paciente con otros proveedores de cuidado de salud. Si
usted requiere tratamiento en otro lugar que hace parte de un de esos intercambios, ese proveedor puede recolectar
información de la historia de salud para ayudarle en su tratamiento. Usted tiene la opción de decir que esto no puede
llevarse a cabo. Si decide no participar en estos intercambios por favor comuníquese con MUSC Privacy Office (Oficina
de Privacidad) al 792-4037.
CÓMO QUEJARSE SOBRE NUESTRAS NORMAS DE PRIVACIDAD
Si usted piensa que han sido vulnerados sus derechos de privacidad, o no está de acuerdo con una decisión que hemos
hecho sobre el su acceso a su información protegida de salud-PHI, puede presentar una queja a la oficina mencionada
en la siguiente sección de esta Notificación. Le aseguramos que no habrá ninguna penalización ni habrá represalia
por expresar una inquietud o queja. Estamos comprometidos a brindarle un cuidado de salud de calidad en un
ambiente confidencial y privado.
PERSONA CON LA CUAL PUEDE COMUNICARSE ACERCA DE ESTA NOTIFICACION O PARA QUEJARSE
SOBRE NUESTRAS NORMAS DE PRIVACIDAD
Si tiene una pregunta sobre esta Notificación o alguna queja sobre nuestras normas de privacidad por favor llame al
Privacy Officer ( oficial responsable de la privacidad) al (843) 792-4037, la Privacy Hotline al (800) 296-0269, o
comuníquese por escrito: HIPAA Privacy Officer / 169 Ashley Avenue / MSC 332 / Charleston SC 29425. Usted también
puede enviar una queja por escrito a Office of Civil Rights (Oficina de Derechos Civiles). Se le proporcionara la dirección
si usted la requiere.
CAMBIOS A ESTA NOTIFICACIÓN
Nos reservamos el derecho a modificar los términos de esta Notificación en cualquier momento. También nos
reservamos el derecho a hacer efectiva la Notificación revisada o modificada para la información protegida de salud-PHI
existente y futura. Esta notificación siempre contiene la fecha de vigencia. Usted puede ver esta noticia y cualquier
revisión en: http://www.musc.edu/privacy.
FECHA DE VIGENCIA DE ESTA NOTIFICACIÓN
Esta Notificación se puso en vigencia el 14 de abril, 2003.
Revisada septiembre de 2013.
IRB Número: «ID»
Fecha de Aprobación
«ApprovalDate»