Estado de Illinois Departamento de Servicios Humanos
Anuncio
Estado de Illinois
Departamento de Servicios Humanos
Solicitud Para Asistencia Económica - Asistencia Médica - Asistencia Para Nutrición Suplementaria (SNAP)
!
"
#
#
$
%
3
$
4
4
$
5
6
!
4
7
8
+
.
,
½
·
ð
ñ
ò
3
ó
$
ô
õ
ò
4
ó
4
ö
$
÷
5
÷
ö
6
ò
:
ø
ù
ú
;
7
ø
+
û
#
ø
<
÷
ü
;
ý
$
ø
þ
-
.
í
í
%
$
=
6
7
>
8
#
+
%
¿
Ë
$
¶
Î
Í
Ç
+
$
+
,
%
î
#
ï
=
6
%
î
#
ï
=
6
Ð
Ê
Ç
Ê
Ì
É
<
;
?
è
È
%
Å
8
Ð
+
Â
6
À
'
-
|
.
º
+
-
6
+
:
7
é
î
Ê
Ç
#
Ò
%
Ã
½
;
7
+
0
1
2
#
&
+
+
)
)
*
+
"
+
+
#
#
+
7
'
+
#
+
É
Ã
Å
Ë
Í
È
Í
Á
É
Ä
Ö
;
ê
7
%
%
=
$
+
|
-
.
-
'
}
1
'
'
|
1
å
.
'
'
}
|
.
'
-
-
'
'
-
-
'
.
-
'
|
ç
.
-
×
'
}
|
.
#
.
+
:
-
-
¸
º
$
6
+
ë
ì
+
6
7
;
%
>
8
#
+
"
;
+
#
º
í
6
6
=
$
4
$
¶
'
.
1
-
-
'
|
.
.
.
-
-
.
.
'
-
'
æ
-
}
1
-
'
.
|
-
|
.
.
-
ã
2
$
·
½
·
+
'
?
&
(
ÿ
;
¶
&
Zona Postal:
9
&
#
/
&
;
;
½
¹
4
"
#
7
#
;
$
º
8
$
6
7
3
/
1
í
%
¶
î
#
ï
=
-
6
'
'
$
4
4
$
5
6
/
$
^
+
%
A
#
i
ã
Q
2
J
d
{
-
}
×
2
¾
¶
µ
$
P
4
$
Q
J
7
+
R
G
'
©
©
$
·
>
8
;
7
Ä
¸
8
7
#
$
®
®
$
7
®
#
Ë
6
¹
C
=
$
4
#
!
Í
:
|
%
Û
Í
.
#
+
É
7
=
Á
$
º
+
6
$
+
4
%
'
$
$
5
0
1
2
'
2
-
|
6
K
$
%
5
6
¢
#
Õ
$
>
'
D
G
N
-
ç
O
|
H
ä
Q
Q
1
S
E
G
G
Ü
T
F
K
|
G
a
J
|
H
-
K
'
G
.
E
à
J
'
-
G
J
¡
E
1
D
G
E
N
-
D
G
E
|
F
|
O
E
|
.
A
å
'
´
´
Û
¢
¦
á
â
´
Ö
º
6
I
Ô
1
O
J
Ê
8
O
À
N
Í
+
G
æ
Ó
*
;
4
H
Ò
T
-
'
=
Q
-
Ñ
S
Ê
+
G
Ë
¦
;
#
H
'
Ç
O
Ê
J
¨
Ð
;
F
'
¦
;
G
1
Ç
T
Í
4
%
G
Î
Â
:
E
¨
Æ
¢
O
+
F
1
1
!
E
#
G
Â
¸
Ä
¡
D
}
·
;
N
Ä
+
Â
4
E
Ã
$
G
Û
J
1
.
E
'
1
D
E
Ï
E
Å
;
}
6
O
È
H
¢
¹
Î
Q
Â
;
F
À
O
¢
M
-
-
¸
Â
·
Æ
;
$
C
J
'
Ç
L
.
E
Â
$
$
G
Í
H
4
D
-
É
F
-
ß
Ì
L
®
Ê
C
Ú
T
'
±
Q
É
$
Þ
È
E
.
®
¬
º
G
&
2
Ç
H
Ú
Ý
%
#
Q
Â
6
C
~
Ù
À
+
;
J
æ
Â
O
|
Á
T
'
4
D
Æ
%
S
Å
;
;
J
Â
Q
Ã
d
Â
T
'
G
Ø
Á
7
K
6
Ø
À
2
#
O
1
¿
¶
·
8
$
#
$
%
;
+
%
%
º
$
6
;
7
7
%
5
#
+
#
;
#
;
$
»
4
$
7
¼
8
%
%
½
+
;
¶
$
·
;
%
7
$
6
+
¶
£
¤
ª
¥
«
¦
£
¢
§
§
¢
¨
¦
©
¬
¤
­
®
¯
¢
¯
¢
¦
¢
¢
­
®
±
¯
²
°
¢
§
¢
§
³
´
³
°
2
z
{
-
.
@
'
.
B
F
C
H
F
F
C
G
v
L
C
L
C
w
C
R
N
m
E
A
Q
j
E
F
F
O
A
C
T
C
Q
J
T
d
G
G
F
L
F
O
J
O
J
ý
T
O
y
E
T
Q
O
T
L
C
L
O
C
K
D
K
O
C
H
j
H
H
O
D
G
T
G
T
E
e
G
F
Q
R
L
Q
A
C
U
H
K
E
G
L
M
J
G
C
K
N
L
G
C
d
C
V
L
K
ó
ö
÷
g
o
c
Q
]
P
x
$
%
ö
õ
ó
õ
ö
ü
ò
û
ó
ó
%
T
F
.
-
O
E
O
H
K
@
{
-
'
}
1
'
1
.
1
|
|
-
~
.
~
~
-
|
.
'
|
.
}
}
'
|
|
'
'
-
.
'
|
-
'
-
.
|
1
|
'
'
-
.
&
2
.
'
|
|
'
1
-
-
1
|
-
-
.
-
|
.
2
G
G
o
C
Q
O
E
I
J
O
F
p
J
q
Q
T
G
Q
H
]
C
[
r
^
L
T
G
C
F
G
\
s
D
H
L
C
G
p
H
L
L
Q
Q
D
^
G
K
J
]
U
G
E
@
K
E
E
T
Q
o
E
o
L
Q
i
]
J
L
O
p
p
C
N
O
T
J
t
L
C
A
O
K
O
k
]
V
i
r
O
p
N
J
J
O
S
o
O
O
C
p
T
Y
O
a
C
N
W
D
O
E
O
J
Q
H
F
O
J
a
g
O
O
T
J
u
D
`
U
L
S
l
K
O
Q
l
G
G
Q
K
A
T
T
C
K
S
C
H
i
Q
N
O
O
C
T
H
J
E
G
H
O
C
O
F
O
G
K
d
H
J
T
T
X
J
K
F
Q
e
Q
D
O
f
S
O
Y
N
B
O
O
A
L
C
Z
O
l
V
B
J
O
K
[
E
S
N
\
G
J
M
Q
C
J
P
C
b
U
]
L
K
K
^
C
Q
R
F
_
a
H
N
G
`
E
J
D
K
G
G
G
K
F
J
b
c
D
G
T
O
G
H
F
G
R
P
T
O
T
O
a
S
O
O
J
O
A
D
W
G
Q
D
E
þ
D
@
F
K
2
G
D
û
A
i
ü
û
ø
ò
ò
ò
ò
ó
"
T
]
T
'
1
h
E
^
-
1
|
N
~
O
.
-
}
S
T
K
T
E
1
Q
-
|
G
O
K
L
'
|
H
B
C
-
J
'
-
Q
G
f
L
O
H
F
O
-
Q
K
P
Q
v
G
H
O
I
.
'
'
C
G
A
v
H
J
E
1
O
D
H
C
'
N
1
S
S
D
}
.
-
Q
F
F
Q
G
Q
a
E
|
g
v
N
O
J
L
E
|
C
n
D
M
-
}
2
Q
G
J
-
B
P
A
L
H
'
E
O
G
f
d
G
O
K
e
J
K
C
T
1
.
G
G
.
-
J
1
-
H
K
O
G
O
1
}
'
D
'
K
V
T
H
-
|
|
I
L
O
S
Q
C
v
Q
K
H
E
A
v
g
}
d
D
O
Q
-
E
-
D
O
.
'
D
J
-
E
J
'
'
O
c
A
1
ü
ó
ö
ø
ö
F
F
O
K
G
F
H
G
J
E
G
L
L
C
Q
M
S
Q
G
H
N
G
O
G
J
E
F
F
G
O
H
O
ö
÷
ø
ò
ò
ò
ó
ø
G
c
G
G
E
K
F
L
C
ø
ó
ö
ü
E
õ
ú
ú
ö
ù
ü
ò
Q
T
C
L
C
F
D
H
R
G
E
Q
N
L
C
Q
K
O
T
A
U
K
E
L
J
C
M
C
J
E
G
N
O
J
O
P
Q
F
O
J
G
E
E
D
Q
N
L
C
V
K
a
A
ö
ó
O
O
"
&
'
ö
ó
(
!
ø
õ
ó
û
ó
ü
ò
)
ò
*
ò
ó
ø
"
ö
û
ü
ü
ú
ö
ò
#
û
ø
ù
Página 1 de 18
Estado de Illinois
Departamento de Servicios Humanos
Solicitud Para Asistencia Económica - Asistencia Médica - Asistencia Para Nutrición Suplementaria (SNAP)
+
Ã
Á
$
·
Ê
Á
8
%
+
*
º
É
;
7
6
Ã
%
¶
+
;
Á
º
$
6
Å
Í
#
+
$
·
À
,
Â
;
+
Å
Ä
Ä
Ã
Ê
6
=
Ê
Ä
8
6
É
Ë
Ê
+
"
+
4
+
Ê
Ä
º
Ã
À
;
$
Ñ
è
5
4
Ç
+
Å
À
+
6
#
À
Ð
Ó
$
Ã
#
"
Í
$
Ê
À
+
"
Ä
7
1
/
Í
4
"
É
È
$
È
Ê
8
Ç
;
6
>
Ê
Í
#
0
¶
8
Ã
.
6
6
¹
Â
-
Ê
;
Ä
6
Ê
#
8
$
+
À
>
+
>
Å
6
8
Ã
6
=
Ä
;
Â
+
Ë
%
#
Å
$
;
4
4
$
$
7
+
"
6
+
+
Ã
5
%
Ã
Á
Ê
$
6
Ä
Å
"
6
=
$
$
4
$
d
Ã
4
$
º
;
À
6
+
%
Í
Ä
+
4
$
Å
5
$
6
6
=
¹
6
"
+
+
1
=
4
$
4
5
7
#
6
+
;
+
¸
$
"
6
=
;
4
8
;
+
+
4
$
;
5
#
7
+
+
6
7
;
8
;
=
#
%
$
4
$
6
7
8
7
$
6
%
$
%
º
+
#
;
+
8
4
;
$
5
;
7
6
7
+
7
¹
6
;
8
7
;
$
%
$
6
$
>
6
$
8
;
º
%
+
4
$
#
5
6
¶
e
Ã
½
·
b
c
&
1
~
^
-
.
'
'
}
1
|
å
'
|
.
.
-
%
0
+
.
'
-
|
.
'
-
-
_
%
ö
ë
'
|
'
'
}
|
-
2
'
|
-
1
-
-
|
Z
2
ø
÷
ö
ñ
ó
û
ø
÷
ø
ø
ü
ò
ñ
ò
ó
ø
÷
ü
`
ò
÷
ü
í
%
a
º
$
;
7
ò
¶
H
¶
»
¶
¾
¶
~
-
.
-
-
'
'
-
1
<
!
.
"
'
|
#
#
$
å
'
%
-
'
}
-
?
|
<
-
'
|
-
'
.
-
}
'
|
-
1
2
/
-
3
|
'
'
.
'
|
å
}
'
|
-
4
2
'
|
.
'
/
1
Ó
æ
É
À
Á
2
,
Ê
M
Ã
-
.
-
Â
À
Â
Ç
Ê
Ë
Â
L
Ã
.
Ê
'
Ç
.
N
Ê
Í
Â
Ð
Æ
|
Ç
'
Å
.
Ã
-
Ä
Â
O
Ë
|
Å
Ó
Ê
'
8
å
1
9
:
;
|
8
-
<
7
<
=
!
>
"
;
#
.
8
#
$
'
?
@
%
A
B
:
-
=
=
7
'
C
;
?
8
<
6
7
=
D
A
|
?
;
1
8
=
7
=
E
'
C
D
8
-
A
8
=
-
F
.
8
8
6
6
7
=
G
?
'
|
.
'
/
1
¶
¾
Â
6
»
Ç
|
7
¶
L
6
¶
H
5
?
ë
¶
Ç
½
·
½
·
;
0
7
¸
3
$
;
4
+
"
+
4
$
7
+
%
K
J
ã
2
|
.
'
'
-
.
~
'
}
|
-
-
|
|
.
|
P
.
|
å
'
Q
|
½
·
&
$
·
;
;
½
¹
>
8
$
ï
6
;
.
-
-
.
'
0
1
2
.
|
|
1
}
|
K
J
R
S
´
T
§
¨
Û
$
;
;
½
¹
>
8
$
ï
6
½
·
·
U
¬
¢
¢
§
¢
ª
¢
V
¢
W
¬
ª
¬
X
;
K
J
4. ¿ Vive alguien que solicita en un asilo, institución con apoyo de vivienda u otro centro o institución?
$
·
;
;
½
¹
>
8
$
ï
6
;
½
·
K
/
1
'
-
.
|
å
'
J
R
±
S
´
¦
¨
¢
â
«
¢
¢
X
½
·
Ý
´
-
.
'
'
-
.
~
Y
æ
Z
-
1
'
.
'
~
|
'
ç
-
'
}
-
|
$
·
½
·
;
;
½
¹
6
%
#
+
"
;
6
[
ð
ñ
ò
ö
ò
ó
õ
÷
ø
ó
ö
#
ø
õ
ö
ö
ò
õ
#
ü
ø
û
÷
ö
\
ø
ü
ò
÷
ö
ö
÷
ø
÷
ü
ù
%
ø
ü
û
ø
ó
ö
ù
ú
ü
ü
ù
ú
ö
ó
ü
ý
õ
]
ö
û
ò
÷
ø
÷
ü
ö
ò
õ
ö
]
ø
ü
ø
ü
ø
þ
ÿ
½
·
$
·
+
#
+
;
$
;
6
º
½
#
¹
ï
6
;
4
6
=
#
%
8
$
%
#
+
"
#
;
$
+
6
+
+
%
8
#
7
%
;
8
*
º
+
>
8
8
;
8
+
#
6
7
7
+
$
7
+
;
8
4
+
;
4
6
3
·
K
J
½
·
$
·
;
6
'
¹
"
ä
-
|
=
1
+
'
}
.
$
6
%
$
ç
>
8
1
#
1
$
%
$
+
>
.
8
"
-
.
=
~
$
.
.
-
.
1
'
|
|
-
'
'
|
'
}
1
|
å
'
-
|
I
·
$
·
;
6
¹
"
=
ý
1
+
$
6
%
$
>
8
#
$
%
$
+
;
ó
ö
÷
$
7
>
þ
û
ö
õ
ö
ò
ó
ü
û
ø
ò
ò
ò
ò
ó
"
4
$
%
õ
ó
ü
û
ó
%
ü
ó
ö
ø
ö
8
"
=
$
ø
ó
ö
ü
ö
÷
ø
ò
ò
ò
ó
ø
ü
ò
ö
õ
ú
ú
ö
ù
ó
½
"
&
'
ö
ó
(
!
ø
õ
ó
û
ó
ü
ò
)
ò
*
ò
ó
ø
"
ö
û
ü
ü
ú
ö
ò
#
û
ø
ù
Página 2 de 18
Estado de Illinois
Departamento de Servicios Humanos
Solicitud Para Asistencia Económica - Asistencia Médica - Asistencia Para Nutrición Suplementaria (SNAP)
,
É
Ò
À
Á
Ê
Ã
Ñ
Â
Ç
Ã
Å
À
Ê
f
Ã
f
Í
Â
À
È
Å
À
É
Ã
Á
Â
e
Ä
g
Í
À
È
h
Ë
i
Ê
Ã
Â
É
Ã
Á
Â
j
Ä
b
k
¢
«
¢
¢
§
Û
«
¢
©
¨
l
´
¦
¬
¨
§
§
¬
ª
©
ª
·
!
§
´
:
(
ï
â
%
$
4
§
¦
´
´
3
$
6
Marque la casilla del programa que esta persona solicita
m
¶
·
!
¶
"
#
#
$
%
8
·
=
$
)
/
1
2
-
'
.
'
Parentesco con
usted
;
0
7
+
%
o
,
-
1
ç
-
-
8
¸
6
7
;
ï
;
J
n
í
·
º
8
·
4
$
+
4
*
+
%
+
4
$
$
6
7
#
o
1
$
$
}
#
|
~
;
"
+
K
(
Í
É
Ã
Á
Â
Ä
Â
Ã
Á
Ò
Ã
Å
Ë
Í
È
Í
Á
Ê
À
Ä
Å
Ê
Ã
Í
Ã
Á
Â
À
È
Í
N
Ê
p
Ä
Í
È
Ê
È
Å
À
Á
Â
Ã
Á
Â
Ë
Ê
Ñ
Ç
Â
Ó
É
À
Á
Ê
Ô
Ö
c
1. ¿Planea esta persona completar la Declaración Federal de Impuestos el próximo año?
ã
2
|
.
-
1
.
-
^
-
.
'
|
'
-
.
|
å
'
.
-
-
|
'
-
.
'
ã
q
½
·
|
½
·
å
2
'
.
-
'
'
-
'
-
.
.
'
1
'
×
½
·
-
-
'
1
-
-
r
½
·
4. ¿Le reclaman a usted como dependiente en la declaración de impuestos de otra persona?
¿Cuál es el parentesco con el que declara impuestos?
*
ö
u
ò
Ê
s
ò
Ã
ö
Ã
;
0
Í
8
ò
Ó
;
7
Í
û
É
$
ø
Â
%
ö
À
Á
*
Â
$
ü
;
$
ù
Ã
Ñ
"
+
Ç
6
û
ö
Â
÷
Ó
ö
É
ø
À
#
ú
Á
+
7
Ê
$
ö
û
Ã
6
ò
ü
Ã
Å
ø
À
õ
ö
/
Ã
û
Ë
ö
Å
ø
Ñ
ù
Ê
ø
Ç
ü
Ê
ò
Ñ
Ç
ù
Å
ú
õ
/
Ñ
ö
ò
Ã
Í
ó
Á
ü
t
ò
Å
Ã
Ä
Â
Í
À
Î
Å
Ç
Ð
Ê
È
/
Í
v
À
g
Å
Ñ
È
Í
Å
À
Ê
j
Ë
K
½
·
J
¿Cuál es su raza o etnia? (Seleccione una o más)
/
'
1
|
'
3
/
y
-
-
|
}
1
|
'
w
'
|
·
!
x
'
:
(
-
ï
Z
%
$
4
2
|
}
|
3
$
6
Marque la casilla del programa que esta persona solicita
:
!
í
m
¶
·
"
#
#
$
%
8
·
=
$
)
:
1
$
¹
;
$
7
6
½
+
6
7
;
4
4
6
8
;
7
%
+
¶
;
0
7
+
%
;
0
7
¸
+
+
+
%
+
K
$
·
;
;
½
¹
J
n
·
º
8
·
4
$
+
4
*
+
%
+
4
$
$
6
7
o
8
¸
6
7
;
ï
;
;
"
+
K
#
J
o
1
$
$
#
=
4
*
+
%
#
"
+
7
(
Í
Â
Ã
Á
Ê
Ñ
Â
Ç
Ã
Å
À
Ê
Â
Ã
Á
Ò
Ã
Å
Ë
Í
È
Í
Á
Ê
À
Ä
Å
Ê
Ã
Í
Ã
Á
Â
À
È
Í
N
Ê
p
Ä
Í
È
Ê
È
Å
À
Á
Â
Ã
Á
Â
Ë
Ê
Ñ
Ç
Â
Ó
É
À
Á
Ê
Ô
Ö
c
æ
2
2
'
-
-
'
|
1
|
å
'
1
.
-
Q
-
-
n
å
1
Z
½
·
ã
2
|
-
-
'
-
1
.
-
^
-
.
'
|
'
-
.
|
å
'
.
-
-
|
'
-
.
'
ã
q
½
·
×
2
'
-
-
'
'
'
-
-
'
1
-
-
'
-
-
-
r
½
·
'
1
-
½
·
4. ¿Reclaman a esta persona como dependiente en la declaración de impuestos de otra persona?
¿
*
ö
u
ò
Ê
Ã
ö
Ã
;
0
s
ò
Í
ò
Ó
É
;
7
û
Í
$
ø
Â
+
"
ö
À
Á
Â
ü
Ã
;
$
ù
Ñ
6
Ç
û
ö
Â
+
÷
Ó
*
$
ö
É
;
ø
À
"
ú
Á
+
Ê
6
ö
û
Ã
ò
Ã
Å
z
+
ü
#
ø
À
+
7
õ
/
Ã
$
6
ö
+
÷
Ë
ö
Å
ø
Ñ
û
Ê
ø
Ç
ü
Ê
ò
Ñ
Ç
ù
Å
ú
õ
ö
/
Ñ
ò
Ã
ó
Í
ü
t
ò
Á
Å
Ã
Ä
Â
Í
À
Î
Å
Ç
Ð
Ê
È
/
Í
v
À
g
Å
á
õ
Ñ
È
Í
Å
ö
ò
À
ö
Ê
ú
ø
û
ö
ó
ö
ò
Z
ü
ü
ö
õ
ö
÷
ö
ø
û
ø
ù
ú
õ
ö
ò
ó
ü
ò
ÿ
j
Ë
K
½
·
J
k
S
©
{
X
V
¢
©
|
w
/
1
|
'
3
/
y
-
-
|
ý
þ
ö
õ
ö
ò
ó
ü
û
ø
ò
ò
ò
ò
ó
"
û
ó
ö
÷
$
%
õ
ó
ü
û
ó
%
ü
ó
ö
'
|
/
ø
ö
}
ö
÷
ø
ò
ò
ò
ó
ø
1
ø
ó
ö
ü
õ
ú
ú
ö
ü
ò
'
ù
|
x
'
-
2
|
}
|
ö
ó
"
&
'
ö
ó
(
!
ø
õ
ó
û
ó
ü
ò
)
ò
*
ò
ó
ø
"
ö
û
ü
ü
ú
ö
ò
#
û
ø
ù
Página 3 de 18
Estado de Illinois
Departamento de Servicios Humanos
Solicitud Para Asistencia Económica - Asistencia Médica - Asistencia Para Nutrición Suplementaria (SNAP)
·
!
:
(
ï
%
$
4
3
$
6
Marque la casilla del programa que esta persona solicita
:
!
í
m
¶
·
"
#
#
$
%
8
·
=
$
)
:
1
$
¹
;
$
7
6
½
+
6
7
;
4
4
6
8
;
7
%
+
¶
;
0
7
+
%
;
0
7
¸
+
+
+
%
+
K
$
·
;
;
½
¹
J
n
·
º
8
·
4
$
+
4
*
+
%
+
4
$
$
6
7
o
8
¸
6
7
;
ï
;
;
"
%
+
K
#
J
o
1
$
$
#
=
4
*
+
%
#
"
+
7
(
Í
Â
Ã
Á
Ê
Ñ
Â
Ç
Ã
Å
À
Ê
Â
Ã
Á
Ò
Ã
Å
Ë
Í
È
Í
Á
Ê
À
Ä
Å
Ê
Ã
Í
Ã
Á
Â
À
È
Í
N
Ê
p
Ä
Í
È
Ê
È
Å
À
Á
Â
Ã
Á
Â
Ë
Ê
Ñ
Ç
Â
Ó
É
À
Á
Ê
Ô
Ö
c
æ
2
2
'
-
-
'
|
1
|
å
'
1
.
-
Q
-
-
n
å
1
Z
½
·
ã
2
|
-
-
'
-
1
.
-
^
-
.
'
|
'
-
.
|
å
'
.
-
-
|
'
-
.
'
ã
q
×
2
'
-
-
'
'
'
½
·
-
-
'
1
-
-
'
-
-
-
r
½
·
'
1
-
½
·
4. ¿Reclaman a esta persona como dependiente en la declaración de impuestos de otra persona?
¿
*
ö
u
ò
Ê
s
ò
Ã
ö
Ã
;
0
Í
ò
Ó
É
;
7
û
Í
$
ø
Â
+
À
"
ö
Á
Â
ü
Ã
;
$
ù
Ñ
6
Ç
û
ö
Â
+
÷
Ó
*
ö
É
$
;
ø
À
"
ú
Á
+
Ê
ö
û
Ã
6
ò
Ã
Å
z
+
ü
#
ø
À
+
7
õ
/
Ã
$
6
ö
+
÷
Ë
ö
Å
ø
Ñ
û
Ê
ø
Ç
ü
Ê
ò
Ñ
Ç
ù
ú
Å
õ
ö
/
Ñ
ò
Ã
ó
Í
ü
t
ò
Á
Å
Ã
Ä
Â
Í
À
Î
Å
Ç
Ð
Ê
È
/
Í
v
À
g
Å
Ñ
á
õ
È
Í
ö
Å
ò
À
ö
Ê
ú
ø
û
ö
ó
ö
ò
ü
ü
ö
õ
ö
÷
ö
ø
û
ø
ù
ú
õ
ö
ò
ó
ü
ò
ÿ
j
Ë
K
½
·
J
k
S
©
{
X
V
¢
©
|
w
/
1
|
'
3
/
y
-
'
|
-
|
/
}
1
|
'
x
·
'
!
-
Z
2
:
(
|
ï
}
%
$
|
4
3
$
6
Marque la casilla del programa que esta persona solicita
:
!
í
m
¶
·
"
#
#
$
%
8
·
=
$
)
:
1
$
¹
;
$
7
6
½
+
6
7
;
4
4
6
8
;
7
+
¶
;
0
7
+
%
;
0
7
¸
+
+
+
%
+
K
$
·
;
;
½
¹
J
n
·
º
8
·
4
$
+
4
*
+
%
+
4
$
$
6
7
o
8
¸
6
7
;
ï
;
;
"
+
K
#
J
o
1
$
$
#
=
4
*
+
%
#
"
+
7
(
Í
Â
Ã
Á
Ê
Ñ
Â
Ç
Ã
Å
À
Ê
Â
Ã
Á
Ò
Ã
Å
Ë
Í
È
Í
Á
Ê
À
Ä
Å
Ê
Ã
Í
Ã
Á
Â
À
È
Í
N
Ê
p
Ä
Í
È
Ê
È
Å
À
Á
Â
Ã
Á
Â
Ë
Ê
Ñ
Ç
Â
Ó
É
À
Á
Ê
Ô
Ö
c
æ
2
2
'
-
-
'
|
1
|
å
'
1
.
-
Q
-
-
n
å
1
Z
½
·
ã
2
|
-
-
'
-
1
.
-
^
-
.
'
|
'
-
.
|
å
'
.
-
-
|
'
-
.
'
ã
q
½
·
×
2
'
-
-
'
'
'
-
-
'
1
-
-
'
-
-
-
r
½
·
'
1
-
½
·
4. ¿Reclaman a esta persona como dependiente en la declaración de impuestos de otra persona?
¿
*
ö
u
ò
Ê
Ã
ö
Ã
;
0
s
ò
Í
ò
Ó
É
;
7
û
Í
$
ø
Â
+
"
ö
À
Á
Â
ü
Ã
;
$
ù
Ñ
6
Ç
û
ö
Â
+
÷
Ó
*
$
ö
É
;
ø
À
"
ú
Á
+
Ê
6
ö
û
Ã
ò
Ã
Å
z
+
ü
#
ø
À
+
7
õ
/
Ã
$
6
ö
+
÷
Ë
ö
Å
ø
Ñ
û
Ê
ø
Ç
ü
Ê
ò
Ñ
Ç
ù
Å
ú
õ
ö
/
Ñ
ò
Ã
ó
Í
ü
t
ò
Á
Å
Ã
Ä
Â
Í
À
Î
Å
Ç
Ð
Ê
È
/
Í
v
À
g
Å
á
õ
Ñ
È
Í
Å
ö
ò
À
ö
Ê
ú
ø
û
ö
ó
ö
ò
Z
ü
ü
ö
õ
ö
÷
ö
ø
û
ø
ù
ú
õ
ö
ò
ó
ü
ò
ÿ
j
Ë
K
½
·
J
k
S
©
{
X
V
¢
©
|
w
/
1
|
'
3
/
y
-
-
|
ý
þ
ö
õ
ö
ò
ó
ü
û
ø
ò
ò
ò
ò
ó
"
û
ó
ö
÷
$
%
õ
ó
ü
û
ó
%
ü
ó
ö
'
|
/
ø
ö
}
ö
÷
ø
ò
ò
ò
ó
ø
1
ø
ó
ö
ü
õ
ú
ú
ö
ü
ò
'
ù
|
x
'
-
2
|
}
|
ö
ó
"
&
'
ö
ó
(
!
ø
õ
ó
û
ó
ü
ò
)
ò
*
ò
ó
ø
"
ö
û
ü
ü
ú
ö
ò
#
û
ø
ù
Página 4 de 18
Estado de Illinois
Departamento de Servicios Humanos
Solicitud Para Asistencia Económica - Asistencia Médica - Asistencia Para Nutrición Suplementaria (SNAP)
·
!
:
(
ï
%
$
4
3
$
6
Marque la casilla del programa que esta persona solicita
:
!
í
m
¶
·
"
#
#
$
%
8
·
=
$
)
:
1
$
¹
;
$
7
6
½
+
6
7
;
4
4
6
8
;
7
%
+
¶
;
0
7
+
%
;
0
7
¸
+
+
+
%
+
K
$
·
;
;
½
¹
J
n
·
º
8
·
4
$
+
4
*
+
%
+
4
$
$
6
7
o
8
¸
6
7
;
ï
;
;
"
+
+
K
#
J
o
1
$
$
#
=
4
*
+
%
#
"
+
7
(
Í
Â
Ã
Á
Ê
Ñ
Â
Ç
Ã
Å
À
Ê
Â
Ã
Á
Ò
Ã
Å
Ë
Í
È
Í
Á
Ê
À
Ä
Å
Ê
Ã
Í
Ã
Á
Â
À
È
Í
N
Ê
p
Ä
Í
È
Ê
È
Å
À
Á
Â
Ã
Á
Â