HIPERTENSIÓN ARTERIAL CIE 10 - Sindicato Médico del Uruguay

PATOLOGÍA: HIPERTENSIÓN ARTERIAL
CIE 10: I 10 - I 15
Especialidad :
Medicina Cardiología
Propósito clínico:
Diagnóstico – Tratamiento -Referencia - Seguimiento
Efectos esperados:
Diagnóstico precoz. Evaluar riesgo y etiología.
Educación al paciente. Tratamiento y seguimiento.
Nivel de atención:
Ambulatorio
Formato:
Esquema de protocolo ambulatorio.Items adicionales
libres. Cuadros
Usuarios:
Médicos primer nivel de atención
Equipo salud
DEFINICIÓN Y CONDICIONES DE DETERMINACIÓN
En adultos mayores de 18 años la hipertensión se caracteriza por valores de
más de 140 mmHg de sistólica y 90 mmHg de diastólica. Se reconocen cuatro
estadios: 1 : PS 140-159, PD 90-99; 2 : PS 160-179, PD 100-109; 3 : PS 180209, PD 110-119; 4 : PS >210 , PD >120.
CONDICIONES DE DETERMINACIÓN:
• Ambiente tranquilo y climatizado
•
•
•
•
• Método KorotKoff: PS 1er ruido
arterial; PD desaparición de ruido
arterial
No fumar, comer o hacer ejercicio ½ antes • En 1er. exámen médico: Posición
por lo menos. Reposo 5 a 10 minutos
acostada, tomar por lo menos en 1
antes.
miembro inferior, en un brazo sentado
y de pie.
De pie: brazo perpendicular a 4º
espacio intercostal.
Brazo sin constricciones
• Deberá tomarse 3 veces durante 2 ó
3 visitas, dejando transcurrir 2 minutos
entre cada medición, con manguito
desinflado.
Paciente sentado, brazo derecho a la • Manguito : 12 a 14 cm de ancho y 30
altura del corazón.
a 35 de largo
Manguito a 2-3 cm por arriba del pliegue
del codo
MANEJO DIAGNÓSTICO (CLÍNICO Y PARACLÍNICO)
• Objetivo : Confirmar diagnóstico, evaluar riesgo, identificar lesión orgánica,
corregir factores etiológicos.
• Anamnesis: - Antecedentes (patológicos, ginecoobstétricos, familiares).
- Examen físico completo, en particular:
. Peso
. Talla
. PA- cuello
. CV
. Neurológico
. Abdomen- Fosas lumbares
• Exámenes paraclínicos: Azoemia, creatininemia, ionograma, perfil lipídico y
glucemia, hemograma, orina, ECG, Rx. tórax, fondo de ojo
• ECG: es el Método más sencillo para detectar afección cardíaca en HTA
• Ecocardiograma: en pacientes con hipertensión establecida y con criterios
de hipertrofia ventricular izquierda o con manifestaciones sugestivas de
cardiopatía.
• MAPA: en caso de dudas diagnósticas en pacientes con hipertensión de
consultorio y cifras normales domiciliarias
CLASIFICACIÓN
1. Según severidad
• Fase I: sin signos de lesión orgánica
• Fase II: presenta al menos alguno de los siguientes hechos:
∗ Hipertrofia ventricular izquierda (por ex. físico, Rx. tórax, ECG,
Ecocardiograma)
∗ Estrechez focal y generalizada de arterias retinianas
∗ Proteinuria y/o aumento de creatinina en plasma
• Fase III: síntomas y signos de lesión en diferentes órganos:
∗ Corazón : insuficiencia ventricular izquierda; angor o infarto de
miocardio
∗ Encéfalo: hemorragia cerebral, cerebelosa o de tronco; trombosis
intracraneana
∗ Fondo de ojo: hemorragias, exudados retinianos con o sin edema de
papila
∗ Vasos sanguíneos: aneurisma disecante, arteriopatía oclusiva
∗ Riñón: insuficiencia renal
2. Según etiología
• Enfermedades renales: a) Parenquimatosas (glomerulonefritis, uropatías
obstructivas, tumores, traumatismos); b) Renovasculares (lesiones arteriales,
enfermedades autoinmunes)
• Enfermedades de la corteza suprarrenal (Cushing, Hiperaldosteronismo
primario, hiperplasia suprarrenal congénita, tumores)
• Feocromocitoma
• Endócrinas (otras): Hipotiroidismo, Hipertiroidismo, Hiperparatiroidismo,
acromegalia.
• Toxemia gravídica
• Factores neurogénicos (hipertensión endocraneana, Porfiria, Disautonomía
familiar)
• Vasculares : coartación aorta
• Fármacos: Anticonceptivos orales, estrógenos, mineraloglucocorticoides,
simpaticomiméticos, antidrepresivos, alcohol, intox. por plomo, inhibidores
monoaminoxidasa.
NIVEL DE ATENCIÓN
Se recomienda que la valoración y el manejo del paciente hipertenso lo haga el
médico de atención primaria.
CRITERIOS DE REFERENCIA
En caso de hipertensión refractaria, secundaria o lesiones orgánicas severas, el
paciente debe ser remitido a especialistas y/o centros de atención de segundo o
tercer nivel.
En caso de urgencias terapéuticas como una crisis hipertensiva si bien la
terapéutica puede iniciarse en un centro de atención primaria, se recomienda el
traslado del paciente a una puerta de emergencia para su mejor control.
TERAPÉUTICA
1. Aspectos generales
• Información y optima relación médico- paciente, a fin de lograr
adherencia al tratamiento
• Evaluar factores de riesgo para determinar necesidad de terapia:
• Tabaquismo
• Colesterol T/HDL 4,5
• Diabetes
buena
• Obesidad (Indice Masa corporal > 30)
• Antecedentes familiares enfermedades CU precoces
• Comenzar y continuar modificaciones en el estilo de vida: (Abandonar tabaco,
disminuir alcohol y sal, disminuir peso y hacer ejercicio físico)
• Elegir la droga inicial que mejor se ajuste a las necesidades del paciente con
mínimos efectos colaterales
• Usar drogas de 24 horas de acción para evitar picos matutinos
• Comenzar terapéutica gradualmente
• Imprescindible tener en cuenta la interacción de drogas, no afectar la calidad
de vida, hacer un plan individualizado
• Objetivo terapéutico: Bajar la PA a 130-140/80-85 y evitar las lesiones
vasculares de los órganos diana
2. Terapia medicamentosa
A) DEBE COMENZARSE SEGÚN LA ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO
RIESGO GRUPO A = PA normal alta, o cualquier otro estadio que no tengan
enfermedad cardiovascular clínica ni daño de órgano blanco u otros factores de
riesgo.
En estos pacientes está indicado la modificación del estilo de vida, y revalorar en
un año. En aquellos con PA> 159/99. Se debe comenzar con terapia
medicamentosa.
RIESGO GRUPO B = Son pacientes con cualquier estadio de PA que no
tengan lesión de órgano blanco y si un factor de riesgo asociado pero no
diabetes mellitus. Igual consideraciones que el grupo A, pero en aquellos que se
indica sólo un cambio en estilo de vida se revalora c/6 meses.
RIESGO GRUPO C = Pacientes con enfermedad cardiovascular manifiesta
clínicamente o lesión de órgano blanco, pacientes con otro factor de riesgo
incluyendo diabéticos.
En este grupo está indicado comenzar con la terapia medicamentosa de inicio,
insistiendo enfaticamente en cambio de estilo de vida.
B) Terapia medicamentosa DE PRIMERA LINEA:
Diuréticos, betobloqueantes, calcio antagonistas e inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina (IECA)
• Monoterapia en la mayoría de los casos.
• De preferencia usar drogas de 1 ó 2 tomas diarias para mejorar la
adherencia al tratamiento, y lograr niveles estables de PA las 24 horas.
• La terapia debe ser individualizada: de acuerdo a raza, sexo, edad, hábitos,
condiciones clínicas asociadas.
• Considerar siempre interacción farmacológica con otros fármacos que esté
recibiendo el paciente.
• Considerar costo – beneficio.
C) ESTRATEGIA TERAPEUTICA.
• Diuréticos y/o betabloqueantes -Son los fármacos que se prefiere comenzar
de inicio, por su eficacia comprobada, bajo costo, a menos que la situación
clínica del paciente amerite el uso de otra droga.
• Raza Negra .
-Los diuréticos son muy eficaces en disminuir la PA, sólos o junto a B.
Bloqueantes .
-Como monoterapia betabloqueantes o IECA son menos efectivos, pero al
asociar diuréticos mejora la respuesta.
• HTA en sexo femenino
-Las drogas no muestran diferencia en la respuesta según sexo.
En el embarazo están contraindicados la IECA y antagonista receptor de
angiotensina II.
-Los Betabloqueantes usados en el embarazo temprano pueden producir retardo
del crecimiento fetal. La droga más utilizada y eficaz es la metildopa.
• HTA en ancianos .
-El descenso de PA en este grupo demostró disminuir eventos como falla
cardíaca, renal y accidente cerebral encefálico, este beneficio también se ve en
el control de la hipertensión sistólica aislada. La dosis de inicio de drogas debe
ser menor que lo usado para pacientes jóvenes.
-Las tiazidas o B. Bloqueantes en asociación con tiazidas son recomendados,
dado lo efectivo en disminuir la morbi- mortalidad. -En caso de hipertensión
sistólica aislada los diuréticos son preferidos. El objetivo terapéutico para la
hipertensión sistólica aislada es disminuir la PA por debajo de 160 mm Hg.
-En caso de contraindicaciones para diuréticos y B. Bloqueantes, pueden ser
usados IECA ó calcio antagonistas de acción prolongada como Amlodipina o
Felodipina.
Pacientes con enfermedad cerebro – vascular
Durante un episodio agudo no está recomendado el descenso de la PA si la PA
media no supera los 130 mm Hg. En caso de necesitar descenso de cifras
tensionales no se recomienda calcioantagonistas y sí pueden ser usados B.
Bloqueantes I/V, ó enalaprilato I/V frente a contraindicación para B. Bloqueantes.
• Pacientes con enfermedad coronaria.
-Betabloqueantes y calcioantagonistas son usualmente usados en pacientes con
angina.
-No está indicado el uso de calcioantagonistas de acción corta dado el aumento
de eventos isquémicos con el uso de nifedipina de acción corta.
-Luego de IAM los B. Bloqueantes sin actividad simpático mimético intrínseca
reducen el riesgo de nuevos infartos y muerte súbita.
-IECA también son usualmente indicados en el post- IAM especialmente si hay
falla cardíaca.
-Si los Betabloqueantes están contraindicados,Verapamil ó Diltiaziden pueden
ser usados fundamentalmente en el IAM no Q, y luego de IAM si no existe falla
cardíaca.
• Pacientes con falla cardíaca
-Está indicado el uso de diuréticos sólo o asociados a IECA.
-Actualmente está disponible el uso de antagonistas de receptor de angiotensina
II. Su efecto y eficacia es similar a la IECA, pero no producen tos.
-Cuando IECA están contraindicadas o no tolerados la combinación de
hidralacina y dinitrato de Isosorbide está indicado.
--El α y β bloqueante Carvedilol junto con IECA resulta ser beneficioso.
-Los calcioantagonistas amlodipina y felodipina están indicados en pacientes
con angina y falla cardíaca asociadas o IECA, diuréticos y digoxina.
-Otros calcioantagonistas no están indicados en estos pacientes.
• Pacientes con hipertrofia ventricular izquierda.
-Este hecho es un factor independiente de riesgo para muerte súbita, AVE, IAM,.
Todas las drogas antihipertensivas (salvo vasodilatadores directos como
hidralacina y Minoxidil son efectivas en reducir la masa ventricular izquierda.
• Pacientes con enfermedad renal parenquimatosa.
-Tiene indicación el uso de IECA sobre todo en pacientes con diabetes insulino
dependiente y en pacientes con proteinuria cuando la creatinina es superior a 3
mg/ dl debe ser usada con precaución.
-Las tiazidas son efectivas cuando la creatinina supera los 2.5 mg/dl, por lo
cual los diuréticos de esa son necesarios.
• Pacientes diabéticos.
-Los IECA, los alfabloqueantes, los calcioantagonistas y diuréticos a bajas dosis
son preferidos dado que tienen menos efectos adversos en la homeostasis de
la glucosa y el perfil lipídico que los betabloqueantes.
-En pacientes con nefropatía diabética, los IECA son preferidos.
• Pacientes con dislipemia .
-Altas dosis de tiazidas y los diuréticos de Asa producen aumento del colesterol
total, triglicéridos y lipoproteínas de baja densidad .
-Betabloqueantes pueden aumentar los niveles de triglicéridos y reducir los
niveles de lipoproteínas de alta densidad.
-Los IECA, calcioantagonistas tienen efectos neutros en niveles de lípidos y
lipoproteínas por lo cual son preferidos.
• Pacientes con asma – EPOC
-Los Beta y alfa- beta bloqueantes pueden exacerbar broncoespasmo por lo
cual no está aconsejado su uso.
-Se indica IECA, si estos producen tos está indicado el uso de antagonistas del
receptor angiotensina II.
• Hipertensión refractaria
- Definida como imposibilidad de controlar los
cifras tensionales en pacientes con buena
adherencia al tratamiento, que cumplan la terapia
no medicamentosa y que están usando 3 drogas
o dosis plena, siendo uno de ellos un diurético.
• Urgencia/ Emergencia hipertensiva:
Emergencia hipertensiva
-Es aquella situación que requiere descenso inmediato de las cifras tensionales
(encefalopatía hipertensiva, hemorragia intracraneal, angina inestable, IAM, falla
cardíaca aguda, dIsección aórtica, eclampsia).
- En este caso se usan drogas I/V: nitroprusiato
de sodio, a dosis de 0.25 - 10 mg/Kg./mto;
enalaprilato a dosis de 1.25 – 5 mg. cada 6 horas
Urgencia hipertensiva
- Es aquella situación que se requiere descenso de PA en horas (papiledema,
propensión de lesión de órgano blanco) y se indican drogas por V/O ajustando
dosis.
-La elevación de cifras tensionales sólo sin lesión de órgano raramente requiere
de terapia de emergencia.
-El uso tan común de nifedipina por vía sublingual no está indicado en el manejo
de la urgencia hipertensiva; dado que se ha demostrado con su uso el aumento
de efectos isquémicos y mortalidad.
• No están indicados en la terapia de inicio
-Por producir molestos efectos adversos en muchos pacientes:
Algunos agentes como vasodilatadores directos (hidralazina,minoxidil),
agonistas alfa 2 centrales(clonidina)) y agentes inhibidores adrenérgicos
periféricos (guanetidina,reserpina)
- SEGUIMIENTO
• Al inicio de la terapéutica, cada 15 a 30 días.
• Una vez controlada, cada 3 a 6 meses con registro semanal por el mismo
paciente
• Anualmente la paraclínica básica:
∗
∗
∗
∗
∗
∗
∗
∗
glicemia
azoemia
creatiminemia
ionograma
hemograma
lipidograma
ECG
fondo ojo
BIBLIOGRAFIA
1. Coca,A; De la Sierra,A: Esquemas de diagnóstico y tratamiento del paciente
hipertenso.Barcelona: Editorial JIMS. S.A. 1995.
2. Joint National Committee on Detection, Evaluation and Treatment of High
Blood Pressure: The fifth report of the Joint National Committee on detection,
evaluation and treatment of high blood pressure (JNC V). Arch.Intern Med
153: 154-183, 1993.
3. Kaplan NM: Clinical Hypertension. Baltimore: William & Wilkins, 1994.
4. OMS. La hipertensión arterial como problema de salud comunitario. 1990.
5. The 1993 Guidelines for the management of mild hypertension: Memorandum
from a World Health Organization / International Society of Hypertension
Meeting. J Hypertens 11: 905-918, 1993.
6. Weber,MA. Hypertension Cardiology Clinics. 13, 4, 1995.
7. The Sixth Report of the Joint National Commitee on Prevention, detection,
evaluation, and treatment of high blood preasure. Arch. Intern Med/Vol 157:
2413- 2440, 1997
8. Bagattini JC,Brotos MH y Colab.Protocolo de estudio y tratamiento en
hipertensión
arterial
Clínica
Médica
2
.Hospital
Pasteur.Motevideo.Uruguay.1997.
PROTOCOLO ADAPTADO DEL TRABAJO QUE CONSTA EN REFERENCIA BIBLIOGRAFICA
NUMERO 8.
REVISADO EN EL TALLER DE PROTOCOLIZACION CLINICA DEL MSP-FISS REALIZADO
DEL 7 AL 8 DE ABRIL DE 1999,GRUPO DE TRABAJO DE MEDICINA INTERNA.