Neurología - Sociedad Valenciana de Medicina Familiar y

JORNADA DE ACTUALIZACIÓN SVMFiC.
EL ÚLTIMO AÑO EN NEUROLOGÍA.
FRANCISCO CARBONELL FRANCO. CS DE MISLATA. GRUPO DE TRABAJO DE NEUROLOGIA DE SVMFIC.
OBJETIVOS. Revisar los principales avances producidos en la especialidad de Neurología durante
el año 2014 y la primera mitad de 2015. Señalar aquellos de mayor transcendencia para el
Médico de Familia. MÉTODO. Con criterio propio seleccioné problemas neurológicos
prevalentes (cefalea, deterioro cognitivo, demencia) o que consideré relevantes (ictus,
enfermedad de Parkinson, epilepsia, esclerosis múltiple). Para cada uno consulté a expertos y
realicé búsquedas en PubMed intentando localizar guías de práctica clínica, revisiones, meta
análisis o ensayos clínicos que mostraran novedades en la definición, diagnostico, y manejo
terapéutico de los procesos citados y que hubieran sido publicados en el periodo de referencia.
CEFALEAS. IMPACTO. La cefalea es un problema universal: a lo largo de la vida afecta al 99% de
las personas y al 90 % en el último año. Es independiente de razas, culturas y niveles económicos.
Un estudio español recientemente publicado sobre epidemiología de la migraña calcula una
prevalencia global del 12% y analiza las diferencias geográficas. (Matias-Guiu J et al. Scientific
World Journal 2014 Jan 30; 2014). CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE CEFALEAS. La versión
beta III se publicó en 2013 e incluye más de 300 tipos de cefaleas y sus correspondientes criterios
diagnósticos. Actualmente está en fase de corrección y espera elevarse a definitiva en 2016. (The
International Classification of Headache Disorders, 3rd edition (beta version). Cephalalgia 2013
33(9): 629-808). FISIOPATOLOGÍA DE LA MIGRAÑA. BIOMARCADORES EN DIAGNÓSTICO. La
revisión efectuada en este campo y el descarte (adiponectina, leptina) o la confirmación de
neuropéptidos implicados (péptido intestinal vasoactivo [VIP] y especialmente el péptido
relacionado con el gen de la calcitonina [CGRP]) constituye el mayor avance en este campo por
su inminente proyección diagnóstica y terapéutica. El CGRP parece ser el último responsable del
dolor migrañoso. Su nivel en sangre: 1. sube durante las crisis; 2. está elevado de forma
continuada en la migraña crónica y 3. en la migraña episódica sus niveles son intermedios entre
los que muestran los controles sanos y los de pacientes con migraña crónica. (Cernuda-Morollón
E. Cephalalgia. 2015 Apr; 35(4):3106). BIOMARCADORES EN TRATAMIENTO. 1. Los pacientes con
migraña crónica y CGRP elevado responden más (30/1) a toxina botulínica tipo A (Botox) que
aquellos con niveles bajos. 2. Se han ensayado antagonistas puros del CGRP son eficaces
antimigrañosos pero hepatotóxicos. 3. Anticuerpos que bloquean el CGRP han demostrado
disminuir el número de días con migraña en la migraña crónica. (1.Cernuda-Morollón et al, Pain
2015. 2. Ho et al, Neurology 2014. 3. Dodick et al, Lancet Neurology 2014). NUEVAS GUÍAS.
Destacar la publicación de nuevas guías de la American Headache Society para el tratamiento
farmacológico de la migraña aguda. (Marmura, M. J., et al. Headache: The Journal of Head and
Face Pain (2015) 55(1): 3-20). NUEVOS TRATAMIENTOS MÉDICOS. Lasmiditan es un novedoso
agonista del receptor de 5-HT1F, sin los efectos adversos de los triptanes (vasoconstricción
coronaria, hipertensión). Aún en desarrollo. (Reuter U. Ther Adv Neurol Disorders 2015 8(1): 4654). TRATAMIENTO CON BOTOX. La respuesta al Botox en la migraña crónica, se mantiene en el
70 % de los pacientes a partir del 2º año de tratamiento, sin efectos adversos destacables, salvo
por la aparición de atrofia focal (estética) en un 25% de pacientes y a partir del 4º año de
tratamiento. (Cernuda-Morollón et al, Cephalalgia 2014). TÉCNICAS DE NEUROESTIMULACIÓN.
Constituyen un esperanzador complemento al arsenal terapéutico de la cefalea refractaria. Son
preferibles métodos no invasivos. Se considera consolidada la estimulación del nervio occipital
en la migraña crónica y la neuralgia occipital. En la cefalea en racimos refractaria debe
considerarse la estimulación vagal (no invasiva) y alternativamente la estimulación del ganglio
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esfenopalatino (esta sí invasiva). (Deer TR. 2014 Aug; 17(6):551-70). CONGRESO IHS 2015 EN
VALENCIA. Celebrado entre el 14 y el 17 de mayo. Ilustración 1.
Ilustración 1. Congreso IHS. Botox. Neuroestimulación occipital y vagal.
ICTUS. IMPACTO. En España el ictus es la primera causa de muerte en mujeres y la segunda en
varones. Se producen 125.000 ictus anuales causando 36.000 fallecimientos y un elevado
porcentaje de discapacidad. (Brea A. Clin Invest Arterioscl. 2013; 25(5):211-217). PREVENCIÓN
PRIMARIA. En 2014 se han publicado guías de la American Heart Association y American Stroke
Association sobre prevención primaria del ictus. (Meschia, J. F, et al. Stroke 2014 45:3754-3832).
Destaca la dedicada a la mujer. (Bushnell, C, et al. Stroke. 2014 45(5): 1545-1588).
Ilustración 2. Cadena asistencial del ICTUS. (Matoses D, Carbonell F. FCR SVMFiC 2014).
CÓDIGO ICTUS. El protocolo de actuación multidisciplinar para la rápida identificación del ictus,
su notificación y traslado inmediato al hospital idóneo, para su tratamiento precoz; estaba ya
definido en él Plan de atención al ictus en la Comunidad Valenciana, 2011-2015. Ilustración 2.
Sin embargo en 2014 se ha publicado una actualización para adaptarlo a los nuevos tratamientos
endovasculares. TRATAMIENTO DEL ICTUS AGUDO. El tratamiento de elección en fase aguda del
ictus trombótico, es la administración de un fibrinolítico por vía endovenosa. Desde hace 20
años está aprobado y se utiliza con éxito el activador tisular del plasminógeno recombinante (rtPA). Pero sólo es aplicable 4,5 horas, tiene contraindicaciones (cirugía reciente, alteraciones de
la coagulación) y su eficacia es menor ante grandes trombos en arterias de gran calibre. (Jautch
et al. Stroke. 2013; 44:870-947).
Ilustración 3. Ensayos que apoyan el tratamiento endovascular. (Berkhemer OA. 2015; Goyal M. 2015).
Goyal M. N Engl J Med 2015
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TRATAMIENTO ENDOVASCULAR. El estudio holandés MR-CLEAN conseguía establecer por
primera vez los beneficios de la trombectomía mecánica sobre la trombolisis intravenosa
aislada. (Berkhemer OA. N Engl J Med. 2015 Jan 1; 372(1):11-20). Este año 2015 hemos conocido
los resultados de otros 4 grandes estudios que han reafirmado sus datos (EXTEND 1A, ESCAPE,
PRIME SWIFT y REVASCAT). (Goyal M. N Engl J Med 2015; 372:1019-1030). Ilustración 3.
Ilustración 4. Rehabilitación: realidad virtual, ejercicio físico.
REHABILITACIÓN. Programar ejercicio aeróbico y entrenamiento de fuerza 3 días por semana
(20-60 min) mejora el pronóstico funcional. Las actividades generales como caminar o realizar
tareas del hogar también benefician. (Billinger SA. Stroke. 2014 Aug; 45(8):2532-53). Un grupo
español ha señalado que la telerehabilitación o la realidad virtual son eficaces como
complemento del tratamiento convencional. Mejoran la función motora en miembros, las
actividades de la vida diaria, el equilibrio y la deambulación; así como aspectos cognitivos
(atención, percepción, aprendizaje). (Riba R. Telerehabilitación en pacientes con ACV. Lleida
2014). Ilustración 4. PREVENCIÓN SECUNDARIA. Señala los objetivos e intervenciones adecuadas
para cada factor de riesgo. (Kernan WN et al. Stroke. 2014; 45:2160-2236). Ilustración 5. ICTUS
CRIPTOGENETICO Y FIBRILACION AURICULAR. En pacientes mayores de 55 años con ictus
criptogénico, los episodios asintomáticos de fibrilación auricular paroxística son muy frecuentes.
La monitorización ambulatoria permite detectar un mayor número de ellos e iniciar terapias
preventivas con anticoagulantes de forma precoz. (Gladstone, DJ, et al. N Eng J Med 2014
370(26): 2467-2477).
Ilustración 5. Intervenciones y objetivos en prevención secundaria del ICTUS. (Carbonell F. de Kernan WN. 2014).
DEMENCIA. IMPACTO. Se estima en 800.000 los casos de Alzheimer en España, aunque un gran
porcentaje no está diagnosticado. Entre un 10 y un 20 % de mayores de 65 años desarrollará
deterioro cognitivo. NUEVOS CRITERIOS DIAGNÓSTICOS. En 2014 se ha publicado la revisión de
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los criterios de la enfermedad de Alzheimer por el Internacional Working Group que representan
un avance conceptual importante respecto a los previos. (Dubois B et al. Lancet Neurol 2014;
13: 614–29). Ilustración 6.
Ilustración 6. Criterios diagnósticos IWG 2. (López-Álvarez J et al. Psicogeriatría 2015)
BIOMARCADORES EN LÍQUIDO CEFALORRAQUIDEO (LCR) Y SANGRE. Tres biomarcadores del
LCR: Aβ42, tau total y tau fosforilada, pueden predecir y/o confirmar el diagnóstico. Es necesaria
una estandarización de los factores analíticos y pre analíticos para usarlos de forma
generalizada. (García-Ribas G. Rev Neurol 2014; 58 (7): 308-317).La empresa española Neuron
Bio ha registrado una patente para el diagnóstico de Alzhéimer mediante un análisis de sangre.
(Valdivieso F. Neuron Bio, Granada 2015). NOVEDADES EN NEUROIMAGEN: TOMOGRAFÍA POR
EMISIÓN DE POSITRONES (PET) CON MARCADORES DE AMILOIDE. La PET con [18F] florbetapir
permite detectar el hipo metabolismo en corteza frontal, temporal medial y parietal.
Alteraciones que se correlacionan con el estado cognitivo del paciente, y preceden a la clínica,
pero no son específicas. (Tateno A, Inter J of Geriatric Psychiatry 30(7): 720–728, July 2015).
Ilustración 7.
Ilustración 7. Biomarcadores en LCR. (García-Ribas G. 2014). PET amiloideo. (Tateno A. 2015).
ESTIMULACIÓN COGNITIVA. El tratamiento de estimulación cognitiva integral consigue mejoras
(respecto al tratamiento estándar) en el lenguaje, la comprensión, el dibujo, pensamiento y
orientación que se mantuvieron durante un año; mientras que en las actividades instrumentales,
como manejar dinero o prepararse una comida equilibrada, se mantuvieron durante dos años;
y en las actividades más básicas como ducharse, vestirse o comer hasta tres años. (Muñiz R. JAD
2015, 45(1):295-304). NUEVOS TRATAMIENTOS. INMUNOTERAPIA. Actualmente están en
desarrollo agonistas de receptores, sustancias que interfieren en la agregación, inhibidores o
moduladores de las secretasas, hipolipemiantes y diversas inmunoterapias activa y pasiva. El
fracaso de dos anticuerpos monoclonales (bapineuzumab y solaneuzumab) anti Aβ amiloide, no
invalida el potencial de esta línea de investigación en la que cada vez disponemos de más
información y se inician nuevos ensayos clínicos. (Villegas S. Med Clin (Barc). 2014 Sep 20).
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ENFERMEDAD DE PARKINSON. IMPACTO. Es la segunda enfermedad neurodegenerativa más
prevalente. Afecta zonas del cerebro encargadas del control y coordinación del movimiento y
del equilibrio. La Sociedad Española de Neurología (SEN) estima que en España existen 120.000150.000 afectados y que cada año se diagnostican unos 10.000 casos nuevos. La edad de
comienzo suele ser los 50-60. El 70% son mayores de 65 años, pero un 15% son menores de 45.
El 30-40 % de casos no presentan temblor. (Luquin R. GE Trastornos del movimiento de la SEN,
2015). PREVENCIÓN. Un nivel medio de actividad física diaria (constante durante más de 10
años) se asocia con un menor riesgo de enfermedad de Parkinson (Yang F et al. Brain. 2015 Feb;
138(2):269-75). SÍNTOMAS PRECLÍNICOS. Varios años antes del diagnóstico son frecuentes los
síntomas no motores: hiposmia, depresión, cansancio, sudoración profusa nocturna,
alteraciones del sueño, estreñimiento. La anosmia y el trastorno conductual del sueño REM son
los más específicos para un diagnostico precoz. (Tolosa, E. Unidad de Trastornos del Movimiento.
Santamaría, J. Unidad del Sueño. Hospital Clínic de Barcelona 2015). El dolor en el cuello y/o
hombros es un síntoma inicial frecuente y puede preceder meses o años a los trastornos de la
motilidad. Otros pacientes refieren al principio fatigabilidad excesiva, temblor en una mano,
falta de equilibrio o síntomas relacionados con la pérdida de destreza manual. NEUROIMAGEN
DIAGNÓSTICA. 1. TOMOGRAFIA DE FOTÓN ÚNICO (SPECT) Y POR EMISION DE POSITRONES
(PET) CON MARCADORES DOPAMINÉRGICOS. DatSCAN® y IBZM-SPECT. Han demostrado una
gran utilidad diagnóstica. Permiten confirmar el diagnóstico por la baja captación del marcador
en el estriado y diferenciar la enfermedad de Parkinson del temblor esencial e incluso de otros
parkinsonismos. (Arbizu J. Rev Esp Med Nucl Imagen Mol. 2014). 2. ULTRASONOGRAFÍA
TRANSCRANEAL. Se ha confirmado su utilidad en el diagnóstico precoz. El hallazgo característico
es el aumento de ecogenicidad de la sustancia negra mesencefálica, medida a través de la
ventana ósea temporal. (Walter U. Transcranial Sonography. Ultraschall in Med 2014; 35: 322–
331). DIAGNÓSTICO PRECOZ CON BIOMARCADORES. Son muchas las técnicas actualmente en
desarrollo. Por ejemplo la detección de niveles elevados de alfa-sínucleina en biopsias cutáneas.
(Rodriguez-Leyva I. AnnClinTranslNeurol 2014 Jul; 1(7):471-8). NUEVOS TRATAMIENTOS Y
FORMULACIONES. Safinamida ha sido aprobada por las agencias reguladoras americana (FDA) y
europea (EMA) para el tratamiento del Parkinson. Actúa inhibiendo la monoaminoxidasa y se
puede usar con levodopa sola y/o otros fármacos en estadios medios-avanzados con
fluctuaciones motoras. (Deeks ED. Drugs. 2015 Apr; 75(6):705-11). Aunque levodopa sea el goldstandard en terapéutica; su corta vida media, errática absorción y el desarrollo de fluctuaciones
motoras, obligan a investigar distintas formulaciones o formas de administración. IPX066 ha sido
aprobada recientemente por la FDA. Es una formulación de carbidopa/levodopa de liberación
controlada que combina perlas de absorción instantánea y prolongada. (Poewe W. Mov Disord.
2015 Jan; 30(1):114-20). Aunque está en fase de desarrollo la Infusión subcutánea de
levodopa/carbidopa mediante bombas o parches, augura una mejora en la prevención y control
de las fluctuaciones motoras. (Giladi N. Poster at the 67th AAN Annual Meeting, April 2015,
Washington, DC). Ilustración 8.
Ilustración 8. Infusión subcutánea de carbidopa/levodopa. (Giladi N. 2015).
REHABILITACIÓN. Caminar 45 min 3 veces por semana a lo largo de 6 meses, mejoró la función
motora, el estado de ánimo, el cansancio y la forma física. (Uc EY. Neurology. 2014 Jul 29;
83(5):413-25). TRASTORNO DEL CONTROL DE LOS IMPULSOS (TCI) ASOCIADO A FÁRMACOS
DOPAMINÉRGICOS. Afecta del 6 al 15% de pacientes tratados y aparece o empeora al inicio del
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tratamiento o al aumentar la dosis. Es un efecto de clase. (Moore TJ. JAMA Intern Med. 2014;
174(12):1930-1933). La siguiente publicación propone una guía para la prevención y control de
este proceso. (Samuel M. Mov Disord 2015; 30:150-159). CIRUGÍA. El tratamiento quirúrgico
mediante estimulación cerebral profunda permite controlar el temblor y reducir la rigidez, en el
80 % de los casos candidatos a cirugía, además de disminuir la cantidad de medicación necesaria
para controlar la enfermedad. Es candidato un paciente menor de 70 años, “sano”, con buena
respuesta a levodopa, tratado con altas dosis y con efectos adversos. (García de Sola R. Instituto
de Neurociencias Avanzadas. Madrid 2015). TERAPIA CELULAR. El trasplante de células fetales
en el cerebro de personas con Párkinson ha conseguido mejorar los síntomas motores
(temblores, rigidez) de 25 voluntarios, según los primeros datos de un estudio iniciado hace 14
años y cuyos resultados se han dado a conocer tras el fallecimiento de cinco de los voluntarios
participantes, por causas distintas. (Hallet J. Cell Reports 7, 1755–1761, June 26, 2014).
Ilustración 9.
Ilustración 9. Trasplante neuronal. (Hallet J. 2014). Estimulación cerebral profunda.
EPILEPSIA. DEFINICIÓN. La International League Against Epilepsy propuso en el 2014 una nueva
definición de epilepsia: 1. al menos dos crisis epilépticas no provocadas (o reflejas) que ocurran
en un plazo superior a 24 horas, 2. una crisis epiléptica no provocada (o refleja) y riesgo de
presentar nuevas crisis similar al de 1 (> 60% en 10 años), 3. cuando se diagnostica un síndrome
epiléptico. (Fisher RS et al. Epilepsia. 2014 Apr; 55(4):475-82). IMPACTO. Un estudio (EPIBERIA)
de prevalencia de base poblacional realizado en tres zonas de España calcula una tasa global de
14,87 casos por cada 1000 habitantes (5,79 de ellos con epilepsia activa). (Serrano-Castro PJ et
al. SEN 2014 (4092). ESTÉREO-ENCEFALOGRAFÍA. La implantación de electrodos profundos,
registro de crisis y estimulación cortical permite explorar regiones cerebrales poco accesibles.
Aporta datos semiológicos y de organización cortical de estructuras profundas como la ínsula y
la región frontal medial. (Cardinale F. Epilepsia. 2013 Aug; 54(8):1505-6). MONITORIZACIÓN
CONTINUA. NUEVOS TRATAMIENTOS. Lacosamida y eslicarbacepina son eficaces como
monoterapia inicial en pacientes con epilepsia focal. Perampanel es eficaz en epilepsias
generalizadas idiopáticas y crisis generalizadas tónico-clónicas no controladas. (Ohtsuka Y.
Nihon Rinsho. 2014 May; 72(5):931-8). CIRUGÍA Y DISPOSITIVOS. MUERTE PREMATURA. Los
pacientes con epilepsia no controlada tienen mayor riesgo de muerte prematura que la
población general, siendo la muerte súbita del epiléptico la principal causa. Un trabajo reciente
confirma que la posición en decúbito prono en la cama es un factor de riesgo para este tipo de
muerte súbita. (Thurman DJ. Epilepsia. 2014; 55:1479-85).
CAFÉ. El consumo moderado de café (hasta 400 mg de cafeína: unas 5 tazas diarias) no implica
riesgo para la salud. Un expreso contiene 80 mg de cafeína, un americano 90 mg, una cola 40
mg, un té 50 mg y una tableta de chocolate 30 mg. (Agencia Europea de Seguridad Alimentaria
2015). Los posos del café tienen una capacidad antioxidante 500 veces superior a la vitamina C.
(Rufian-Henares JA. Food Science and Technology. 2014). El consumo moderado de café (3-5
tazas) podría reducir la incidencia de cáncer de colon, próstata, endometrio, bucofaríngeo y
melanoma maligno. (Crippa A. Am J Epidemiol. 2014 Oct 15; 180(8):763-75). El consumo
moderado de café sea asocia significativamente con una reducción del riesgo de enfermedad
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cardiovascular. El consumo diario de 3,5 tazas se correspondía con el menor riesgo. Un consumo
mayor de 5 tazas no se asoció con mayor riesgo. (Ding M. Circulation. 2014 Feb 11; 129(6):64359). Se ha reportado una asociación inversa débil entre el consumo moderado de café y el riesgo
de ictus. Desconocemos los mecanismos protectores implicados. (Larsson SC. Stroke. 2014;
45:309-314). El consumo diario de 3-5 tazas de café se asocia con menores depósitos de calcio
en las arterias coronarias y menor incidencia de infarto de miocardio. (Choi Y. Heart doi:
10.1136/heartjnl-2014-306663). El consumo de café se asocia a una menor incidencia de
enfermedad de Parkinson, Alzheimer y Esclerosis múltiple. La cafeína del café mejora la memoria
en el deterioro cognitivo. (Mowry E. American Academy of Neurology 2015). Si se ha descansado,
el café reduce la somnolencia, el tiempo de reacción y las salidas de la carretera de los
conductores. Ilustración 10.
Ilustración 10. El café oferta importantes beneficios.
ESCLEROSIS MÚLTIPLE. Estudios recientes indican que niveles bajos de vitamina D se asocian
con un mayor riesgo de desarrollar esclerosis múltiple. Se sabe que su prevalencia es mayor en
países con menor exposición solar. El déficit de vitamina D se ha asociado también a una peor
evolución de la enfermedad. (Ascherio et al Jama Neurol 2014). Durante muchos años los
tratamientos específicos requerían inyección (interferón beta, glatiramer y natalizumab). Ahora
disponemos de tres fármacos orales: fingolimod, teriflunomida y dimetilfumarato de gran
actividad en esclerosis múltiple remitente-recurrente. (1. Drug Ther Bull. 2014 Sep; 52(9):105-8.
2. Drug Ther Bull. 2014 Jul; 52(7):81-4). Sin embargo algunos estudios destacan el perfil de
efectos adversos de teriflunomida y recomiendan no sustituir el tratamiento con interferón
beta. (Prescrire Int. 2015 Mar; 24(158):61-4).
CONCLUSIONES. El avance en el conocimiento fisiopatológico de la migraña. El descubrimiento
de biomarcadores con fines diagnósticos y de dianas terapéuticas para la migraña, el Alzheimer,
el Parkinson. Los avances en técnicas de neuroimagen funcional. Las nuevas definiciones y
criterios diagnósticos para la epilepsia y el Alzheimer (que relegarán el diagnostico puramente
clínico exigiendo el uso de pruebas diagnósticas, con la consiguiente demora e incremento del
gasto). Las guías de prevención primaria y secundaria del ictus. La apertura de la ventana
terapéutica en el ictus con las nuevas técnicas de tratamiento endovascular. Los nuevos y no tan
nuevos tratamientos para la esclerosis múltiple que ya han cambiado el pronóstico de esta
enfermedad. Las nuevas formulaciones y próximas vías de administración de levodopa que
posiblemente permitirán mantener sus niveles constantes y evitar las tan temidas fluctuaciones
motoras del Parkinson. La estimulación cognitiva, el cariño hacia el paciente y la educación y el
apoyo al cuidador. Todo esto y mucho más es lo que quería destacar del último año en
neurología.
Y no lo dudéis: otro cafelito…
Paco Carbonell
El último año en Neurología. Paco Carbonell 2015. pág. 7