El desarrollo y la aplicación de la terapia focalizada en la

El desarrollo y la aplicación de la
terapia focalizada en la compasión
para los trastornos alimentarios (TFC-TA)
Kenneth Goss1 , Steven Allan2
1
Coventry & Warwickshire Partnership Trust, Coventry Eating Disorder Service, Coventry, UK
2 Clinical Psychology Unit, University of Leicester, UK
Objetivos. En este artículo se describen los desarrollos específicos de la terapia focalizada en la compasión (TFC)
para el tratamiento de los pacientes con un trastorno alimentario.
Métodos. El artículo ofrece una revisión narrativa basada en la literatura existente y en las prácticas actuales de TFC
para trastornos alimentarios (TFC-TA).
Resultados. Se destaca el papel de la vergüenza, la autocrítica, la hostilidad auto dirigida y las dificultades para
generar y experimentar la emoción afiliativa en pacientes con un trastorno alimentario. El artículo describe cómo
únicamente la TFC-TA aborda estas cuestiones y analiza la base de la evidencia actual para la TFC-TA. También
proporciona un resumen de los desarrollos recientes y de los futuros desarrollos potenciales de la TFC-TA.
Conclusiones. La TFC-TA ofrece un tratamiento prometedor para pacientes ambulatorios adultos que acuden a servicios especializados en trastornos alimentarios con trastornos alimentarios restrictivos y de atracón/purga. Los desarrollos recientes incluyen protocolos de tratamiento para pacientes que tienen bajo peso y tienen un trastorno
alimentario y para aquellos que acuden por obesidad.
Notas del Facultativo
• La TFC-TA es un tratamiento basado en el grupo para pacientes ambulatorios adultos con trastornos
alimentarios restrictivos y atracón/purga, que acuden a
servicios especializados.
• La TFC-TA tiene un protocolo e intervenciones
específicas para abordar los desafíos biológicos, psicológicos y sociales de la recuperación de un trastorno
alimentario.
• La TFC-TA aborda específicamente los altos niveles de vergüenza y autocrítica comúnmente experimentados por pacientes con un trastorno alimentario.
La terapia focalizada en la compasión (TFC) fue
desarrollada específicamente para abordar la vergüenRET, Revista de Toxicomanías. Nº. 76 - 2016
za, la autocrítica y la hostilidad auto dirigida ayudando, a las personas a cultivar emociones afiliativas y la
compasión (Gilbert, 2000, 2009, 2010; Gilbert & Irons,
2005). Estas son vistas como importantes problemas
trans diagnósticos para las personas con dificultades de
salud mental (Gilbert, 2014), incluidas las personas con
trastornos de la alimentación (Allan y Goss, 2011; Goss
y Allan, 2009; Goss y Gilbert, 2002). Se han identificado como factores potenciales etiológicos, de mantenimiento y de recaída en diversos problemas psicológicos
y dificultan que las personas busquen y utilicen ayuda.
Hay evidencia de que ayudar a las personas a desarrollar compasión por ellos mismos y por los otros
puede aliviar significativamente una amplia gama de
problemas de salud mental (Hoffmann, Grossman, y
Hinton, 2011). Se ha comprobado que la TFC reduce
3
la depresión y la ansiedad en las personas que acuden
a un equipo comunitario de salud mental (Judge, Cleghorn, McEwan, y Gilbert, 2012), en los pacientes con
problemas de salud mental de larga duración (Gilbert
& Proctor, 2006) y en los ingresados en un establecimiento psiquiátrico de alta seguridad (Laithwaite et al.,
2009). También se ha demostrado que la TFC es eficaz
en personas con psicosis (Braehler, Harper, y Gilbert,
2013; Braehler, Gumley, et al, 2013.; Mayhew y Gilbert,
2008) y puede reducir significativamente la ideación
paranoide (Lincoln, Hohenhaus, y Hartmann, 2013).
La TFC también ha demostrado su eficacia en personas diagnosticadas con un trastorno de la personalidad
(Lucre y Corten, 2013). Ashworth, Gracey, y Gilbert
(2011) encontraron que la TFC es una adición valiosa
para el tratamiento de las personas con daño cerebral
adquirido. Por lo tanto, hay una base de evidencia creciente sobre la TFC que confirma su valor para ayudar
a las personas a desarrollar emociones y competencias
afiliativas y prosociales (incluyendo el desarrollo de la
compasión por uno mismo y por los otros) para ayudar
a mejorar la salud mental.
En la parte 1 de este artículo se analiza el papel de
la vergüenza, la autocrítica, la hostilidad auto dirigida
y la compasión por uno mismo y por los demás en pacientes con un trastorno de la alimentación. Luego se
describe el desarrollo de la TFC para los trastornos alimentarios (TFC-TA) para abordar estas cuestiones. La
Parte 2 describe cómo se aplica la TFC-TA a los retos
específicos de recuperarse de una trastorno alimentario.
La Parte 3 revisa la base de la evidencia actual para
la TFC-TA y destaca algunos desarrollo recientes y los
desarrollos potenciales seguida por una sección de conclusiones.
Parte 1: Los problemas a abordar para
los que fue diseñada la TFC-TA
La vergüenza, la autocrítica, la hostilidad auto
dirigida, la auto-compasión y la compasión por los
otros en personas con un trastorno alimentario
La vergüenza es una experiencia poderosa y multifacética (Kim, Thibodeau, y Jorgensen, 2011). La TFC
4
distingue entre la vergüenza interna y la externa. La
vergüenza externa es donde la atención de uno se centra
en la mente del otro y las estrategias de afrontamiento
se organizan en torno a la regulación de la interacción
social. La vergüenza interna es donde la atención de
uno se centra hacia el interior de uno mismo y las estrategias de afrontamiento se centran en la regulación
interna del afecto (Allan, Gilbert y Goss, 1994; Gilbert,
1998, 2002, 2007; Goss, Gilbert, y Allan, 1994).
La vergüenza puede estar matizada por diferentes
emociones (tales como sentimientos de ansiedad, la
ira, el asco y el desprecio), por respuestas conductuales
(como la inhibición de la conducta, la sumisión y / o
escapada) y por perfiles fisiológicos específicos, especialmente cortisol elevado (Dickerson y Kemeny, 2004).
A menudo implica la comparación social con diferentes
focos, por ejemplo la apariencia física, los comportamientos o las emociones de otras personas (Gilbert,
1998,2.002; Power y Dalgleish, 1997).
El reconocimiento inicial de la posible importancia de la vergüenza en los trastornos de la alimentación se puede encontrar en la descripción del caso de
Karol realizada por Bruch (1973). Bruch describió los
sentimientos de Karol de ser un fracaso, su deseo de
no convertirse en una “persona horrible, una nada” y el
uso de la auto-inanición para evitar ese destino. Desde
entonces, ha habido un creciente interés por la relación
entre la vergüenza y los trastornos de la alimentación.
Los estudios sugieren que los pacientes con trastorno alimentario experimentan niveles de vergüenza
significativamente mayores que otros grupos clínicos
(Cook, 1994; Frank, 1991; Masheb, Grilo, y Brondolo,
1999) y que los focos de la vergüenza también pueden
ser diferentes, estando más relacionado con el comer
(Frank, 1991) y las conductas de trastorno alimentario
(Sanftner y Crowther, 1998). Otros estudios han encontrado que el estado y el rasgo vergüenza son altos en
mujeres que tienen actualmente o que están en remisión
de un trastorno alimentario, incluso cuando se controlan por los niveles de depresión (Gee y Troop, 2003;
Troop, Allan, Serpall, y Treasure, 2008). Independientemente del diagnóstico es probable que los pacientes
con un trastorno alimentario sean altamente autocríticos (Goss, 2007) y experimenten altos niveles de hostiRET, Revista de Toxicomanías. Nº. 76 - 2016
lidad auto dirigida (Williams et al., 1993, 1994).
Gilbert, Clarke, Kempel, Miles y Irons (2004) identificaron dos formas de autocrítica: una centrada en los
errores y en una sensación de insuficiencia y la otra centrada en querer dañarse uno mismo y experimentar sentimientos de disgusto/odio. También identificaron dos
funciones de autocrítica: auto-superación y auto-lesión/
auto-persecución. Barrow (2007) observó que los pacientes con un trastorno alimentario se autocriticaban
más por el efecto de auto-lesión/auto-persecución y reportaban niveles significativamente más bajos de autocompasión que un grupo comparación de estudiantes.
Fennig et al. (2008) encontraron que la autocrítica es
un predictor fuerte, independiente, y robusto de síntomas del trastorno alimentario. En un estudio cualitativo, Tierney y Fox (2010) encontraron que las personas
con anorexia nerviosa (AN) pueden ser particularmente
hostiles en sus autocríticas. Más recientemente, Kelly
y Carter (2012) encontraron que la vergüenza mediaba
la relación entre la autocrítica y los niveles superiores
de patología de trastorno alimentario. Para una revisión
más detallada de la relación entre vergüenza y trastornos de la alimentación véase Goss y Allan (2009) y
Allan y Goss (2011).
En contraste con la vergüenza y la autocrítica está
la capacidad de estar abierto a la compasión por los
demás y por uno mismo. Kelly, Carter, Zuroff, y Borairi (2013) observaron que una baja auto-compasión y
el miedo a la compasión se asociaban con mayores niveles de vergüenza, patología de trastorno alimentario
y con respuestas más pobres al tratamiento. Ferreira,
Pinto-Gouveia, y Duarte (2013) reportaron que la autocompasión se asociaba negativamente con la vergüenza
externa y tanto con la psicopatología general como con
la alimentaria en mujeres con un trastorno de la alimentación.
El desarrollo de la terapia focalizada
en la compasión para los trastornos
de la alimentación (TFC-TA)
La terapia focalizada en la compasión se desarrolló originalmente como un tratamiento para abordar la
vergüenza, la autocrítica, y la hostilidad auto dirigida.
RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 76 - 2016
Estos eran vistos como procesos para ser abordados a
través del desarrollo y la práctica de la compasión. Esto
implica tres procesos: estar abierto a la amabilidad y la
compasión de los demás, ser útil y compasivo hacia los
demás, y desarrollar un alentador, solidario y compasivo acercamiento a uno mismo (véase Gilbert, 2014). Estos aspectos del cultivo de la compasión pueden implementarse en el contexto de terapia individual o grupal
(véase Gilbert, 2012). La TFC es una terapia centrada
en la compasión, no la terapia de la compasión. Esto
significa que las intervenciones estándar basadas en la
evidencia que son útiles para cualquier problema concreto es probable que sean utilizadas por los terapeutas
de la TFC. Sin embargo, las intervenciones se utilizarán
en combinación con permitir que las personas puedan
acceder a su sistema afiliativo y de bienestar. Sin esto,
las intervenciones pueden entenderse lógicamente pero
las personas tendrán que esforzarse para experimentar
las intervenciones como útiles porque el sistema emocional que da lugar a la reducción de la amenaza no está
disponible.
El uso inicial de la TFC en pacientes con un trastorno de la alimentación añadió algunas prácticas específicas de la TFC al tratamiento recomendado por
el NICE (2005) para los trastornos de la alimentación
(terapia cognitivo conductual; TCC) en un formato de
grupo (Goss y Allan, 2010). Fue diseñada para mejorar la eficacia de los enfoques de tratamiento existentes
mediante la adición de intervenciones para estimular y
cultivar el procesamiento afiliativo. Incluye intervenciones utilizadas en otras terapias para ayudar a los pacientes a controlar la alimentación (por ejemplo, la planificación de comidas), abordaje de los cambios de peso
(como el pesaje terapéutico regular), experimentos conductuales y la exposición y reestructuración cognitiva.
Con el tiempo esto se convirtió en un enfoque de tratamiento más integral, con un protocolo de tratamiento
específico y un modelo teórico que pone el cultivo de
la compasión en el centro del programa de tratamiento.
La TFC-TA propone que, al menos en parte, la eficacia del tratamiento de las terapias existentes para los
trastornos de la alimentación está siendo limitada por
la incapacidad del paciente para utilizar el sistema de
bienestar afiliativo. Si las habilidades (como la planifi-
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cación de las comidas), la reestructuración cognitiva o
los experimentos conductuales no están incrustadas en
el sistema de bienestar afiliativo, en el mejor de los casos se experimentan como inútiles, y en el peor pueden
experimentarse como una amenaza.
La TFC-TA amplía el modelo original de TFC
para abordar los factores biopsicosociales que se han
identificado como posibles agentes etiológicos y de
mantenimiento en los trastornos de la alimentación. Estos incluyen los efectos biológicos de la inanición y la
alimentación caótica, abordando las implicaciones del
cambio de peso y la teoría del punto fijo, (Harris, 1990),
la función de las conductas de los trastornos alimentarios en la regulación de los sistemas de amenaza y de
activación y las dificultades de vivir en una cultura que
está preocupada por la dieta. La TFC-TA presta especial
atención a desarrollar la capacidad de acercarse y trabajar con el propio trastorno de la alimentación desde una
orientación compasiva. Utiliza intervenciones adaptadas de la TFC para satisfacer los desafíos específicos
de la recuperación, para pacientes ambulatorios adultos
que sufren trastornos de la alimentación restrictivo y/o
atracón y purga.
Habiéndose desarrollado a partir de un protocolo de trastorno de la alimentación basado en la TCC
grupal, la TFC-TA conserva diversas intervenciones de
la TCC. Estas incluyen el uso del diálogo socrático, el
descubrimiento dirigido, el encadenamiento de la inferencia, la monitorización consciente de los pensamientos, las emociones y conductas durante las sesiones, el
mantenimiento de un diario, la exposición gradual a
situaciones difíciles, los experimentos conductuales, la
resolución de problemas, el aprendizaje de estrategias
de regulación emocional, el entrenamiento en la inoculación de estrés y las tareas fuera de la sesión. También
conserva elementos de protocolos específicos de TCC
para trastornos de la alimentación, incluyendo la alimentación estructurada y la planificación de las comidas, la exposición a alimentos concretos y a situaciones
que incitan a comer y un enfoque para trabajar en temas
relacionados con el peso y la figura.
La TFC-TA es única por varias razones. En particular enfatiza un modelo evolutivo que pone de relie-
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ve la forma en que el cerebro y el cuerpo humano han
evolucionado, dificultando la regulación de la emoción
y la regulación de la alimentación y el peso. También
se centra específicamente en ayudar a los pacientes a
fomentar la capacidad de experimentar y utilizar emociones placenteras ayudándoles así a gestionar los sentimientos de ansiedad, ira, dolor y disgusto.
La terapia focalizada en la compasión deriva de un
modelo evolutivo y de neurociencia de la regulación del
afecto, el cual sostiene que los diferentes sistemas de
regulación del afecto evolucionaron para funciones diferentes (Gilbert, 2010; 2014). Se centra en tres sistemas
específicos de regulación del afecto:
• El sistema de detección y protección contra las
amenazas: Esto se asocia con emociones rápidamente
activadas como la ansiedad, la ira y la repugnancia y
con las conductas defensivas de lucha/huida/evitación y
sumisión.
• El sistema de activación, vitalidad y logros: Esto
se asocia con emociones de placer y emoción y con conductas de acercamiento y compromiso.
• El sistema de satisfacción y de bienestar afiliativo: esto se asocia con la experiencia del bienestar pacífico y con dar y recibir afecto y afiliación. Permite
experimentar la conexión social y el bienestar de los
demás o de nosotros mismos.
Estos sistemas se regulan mutuamente y al sistema
de bienestar se le otorga un papel crucial en la regulación afectiva. Como derivadas de la Teoría del Apego
(Bowlby, 1969), las de apoyo y afiliativas pueden funcionar como una base segura desde la cual los individuos pueden lanzarse a explorar el mundo externo, el
mundo interior de sus propias emociones y actuar como
un refugio seguro para calmar la angustia. La TFC se
centra en el equilibrio de la regulación afectiva a través
del desarrollo de los procesos de afiliación y de cuidado (véase también Gumley, Braehler, y Macbeth, 2014).
Esto sugiere que los individuos que son incapaces de
regular las emociones, especialmente las emociones
basadas en la amenaza y las emociones basadas en la
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vergüenza, a través de procesos de afiliación, tienden
a llegar a ser sobre dependientes del sistema de activación (donde tienen que llegar y hacer cosas) o a llegar
a estar atrapados en respuestas del sistema de amenaza
(Gilbert, 2009, 2010; Gilbert y Irons, 2005).
La TFC-TA propone que las conductas de los trastornos de la alimentación sirven al propósito funcional
de intentar regular la amenaza. En primer lugar, sugiere que las personas con trastornos de la alimentación,
especialmente AN, están muy centradas en dinámicas
competitivas en los que la vergüenza y el orgullo (en
lugar del afecto o la amistad) son los motivos más destacados de la auto-organización (Goss y Gilbert, 2002).
En esta (competitiva y clasista) mentalidad social, la
formación de un papel cooperativo y compasivo está
o poco desarrollada o inhibida (véase Gilbert, 2014).
La TFC-TA se desarrolla sobre el modelo “de tres círculos” de regulación afectiva (Gilbert, 2009, 2010;
Gilbert & Irons, 2005). Sugiere que, para los pacientes
con un trastorno de la alimentación, el sistema de activación juega un papel importante en la regulación del
sistema de amenaza a través del desarrollo del orgullo
en las conductas de los trastornos de la alimentación
(como el orgullo de la pérdida de peso). También sugiere que para regular el sistema de amenaza pueden
utilizarse una serie de estrategias (como tratar de encajar con las expectativas de otros sobre la talla y la
figura, evitar desencadenar información relacionada
con el peso, o atracones/purga y autolesión) (Goss y
Allan, 2009). Se argumenta que, sin acceso al sistema
afiliativo, los sistemas de activación/orgullo y de amenaza a menudo llegan a interrelacionarse lo que conlleva muchas consecuencias no deseadas que conducen a
más angustia. Esto puede llevar a un círculo vicioso de
mantenimiento, lo que puede impedir o prevenir aún
más el desarrollo de estrategias de regulación afiliativas o de auto-bienestar.
El desarrollo de la TFC-TA precisó una serie de
modificaciones y adaptaciones de la TFC estándar.
Estas incluyeron el reconocimiento de las diferentes
formas en que la vergüenza y la autocrítica actúan en
diferentes tipos de trastornos de la alimentación, el desarrollo de una mayor comprensión de la funciones en
lo que pueden servir estos procesos y el abordaje de los
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desafíos biológicos, psicológicos y sociales específicos
que puede implicar la recuperación de un trastorno alimentario. Esto condujo a la evolución hacia nuevos modelos analíticos funcionales para entender en qué manera están relacionados la vergüenza y el orgullo en los
trastornos de la alimentación y para entender la forma
de ayudar a los pacientes a desarrollar y usar procesos
de compasión, para así cumplir con los desafíos de la
recuperación (Goss y Allan, 2010, 2011).
Uno de los aspectos clave de la TFC-TA es ayudar
a los pacientes a desarrollar la capacidad de gestionar
sus sistemas de amenaza. La TFC-TA se centra en ayudar a los pacientes a desarrollar la capacidad de activar
el bienestar y a desarrollar su sistema afiliativo para
que los utilicen para regular la amenaza y la activación.
También se enseña a los pacientes diversas estrategias
de regulación del afecto antes de embarcarse en cambios de conducta. La TFC-TA también enfatiza el uso
de prácticas sensoriales y de imágenes para estimular
el sistema afiliativo. Una de las prácticas centrales es
el desarrollo de la auto compasión, que se convierte
en el punto focal para la participación en conductas
problemáticas y emociones en nombre de uno mismo
y de otros miembros del grupo. Esto puede incluir el
uso del método de actuación y técnicas de psicodrama.
Esto implica con frecuencia trabajar en los miedos y
los bloqueos a recibir compasión de los demás y de uno
mismo. El objetivo fundamental es que los pacientes
armonicen y utilicen una “mentalidad” compasiva para
afrontar todas las tareas terapéuticas. Estos sistemas,
técnicas y protocolos de tratamiento se describen con
más detalle a continuación.
Parte 2: El abordaje de los
problemas del trastorno de la alimentación
con la TFC-TA
La TFC-TA precisó un mayor desarrollo de la TFC
estándar para ayudar a los pacientes a manejar los desafíos de la recuperación de su trastorno alimentario. Por
lo tanto, además de abordar la vergüenza, la autocrítica,
el desarrollo de la capacidad de ofrecer y recibir com-
7
pasión de otros y ser más auto-compasivo; la TFC-TA
también se centra en lo siguiente:
• Desarrollar un análisis funcional del trastorno de
la alimentación.
• Trabajar con las creencias y las conductas de los
trastornos de la alimentación asociadas con los sistemas de amenaza, activación y bienestar.
• Gestionar los retos biológicos de la recuperación.
• Gestionar las consecuencias sociales de la recuperación.
• Vivir en una cultura de la dieta.
La TFC-TA tiene un proceso de tratamiento de tres
etapas: psico-educación, construcción de capacidades y
recuperación. Los pacientes con un trastorno de la alimentación, en común con otros pacientes que experimentan altos niveles de vergüenza y autocrítica, tienden
a estar socialmente aislados o encuentran difícil acceder o usar el apoyo social (Norman, Herzog, y Chauncey, 1986). Para abordar esto la TFC-TA se imparte en
formato de grupo y se proporciona apoyo telefónico individual fuera de la sesión.
La TFC-TA realiza un acercamiento incremental a
la experiencia de trabajar en grupo. La fase de psicoeducación utiliza un enfoque de aprendizaje didáctico/
individual en el que a los pacientes no se les pide que
expongan información personal. Más tarde, durante las
fases de creación de capacidades y de recuperación del
tratamiento, se utiliza al grupo para desarrollar un propósito común para la recuperación y para la práctica
de dar y recibir compasión. Esto ayuda a los pacientes
a abordar directamente “temores de compasión” dentro del grupo y ayuda con el aislamiento social y los
sentimientos de vergüenza compartidos por muchos
pacientes con un trastorno alimentario. Los objetivos,
el contenido y la estructura de estas fases los tratan con
más detalle Goss y Allan (2010, 2011).
Desarrollo de un análisis funcional
de un trastorno alimentario
La TFC-TA tiene un modelo y una filosofía específica. Propone que los seres humanos tienen un cuerpo
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complejo, que no evolucionó para regular la alimentación si no que evolucionó para la conservación de la
energía y la ganancia de peso en un contexto de escasez
de alimentos. Además, los seres humanos tienen que
gestionar su complejo y evolucionado sistema de regulación del afecto. La TFC-TA ve los trastornos de la alimentación como el intento de las personas de manejar
sus cuerpos y sus sistemas de regulación del afecto, en
el contexto de experiencias personales y sociales que
han acentuado el procesamiento del sistema de amenaza. Por ejemplo, los pacientes a menudo experimentan
vergüenza y otras complejas mezclas de emociones y
utilizan la alimentación, el peso y el mantenimiento de
la figura para regular estas experiencias. Esto da lugar
a ciertos tipos de modos de pensar (por ejemplo, mentalidades “comer desordenadamente” o “alimentación
como diversión”) y a estrategias de seguridad (por
ejemplo, restricción, atracones y purgas) que proporcionan un alivio temporal y una distracción para las dificultades. Sin embargo, esto también pueden dar lugar a
consecuencias biológicas, psicológicas y sociales involuntarias que dejan a las personas atrapadas en círculos
viciosos.
La TFC-TA propone que estos modos de pensar y
estas estrategias no son culpa del individuo sino que son
las consecuencias de: sus complejamente evolucionados
cerebro y cuerpo, su historia personal, su contexto cultural y su entorno actual. Dedicamos tiempo a ayudar
al paciente a aceptar esto intelectual y emocionalmente. Sin embargo, hacemos hincapié en que la gestión de
estas cuestiones es obra de la terapia y, por lo tanto,
nuestro objetivo es permitir al paciente que asuma la
responsabilidad personal de hacer los cambios necesarios para recuperarse de su trastorno de la alimentación
y utilizar la terapia y el apoyo social para lograrlo. Uno
de los cambios fundamentales para el paciente es comer
de forma regular y suficiente (comer normalizado) y desarrollar formas alternativas de gestionar los sistemas
de amenaza, activación y bienestar (Goss y Allan, 2010,
2011).
La TFC-TA puede ser un modelo retador, especialmente para los pacientes que creen que sus dificultades
lo son por su culpa, o que son un signo de debilidad
personal y son muy auto-atacantes. Se les pide a los paRET, Revista de Toxicomanías. Nº. 76 - 2016
cientes que exploren el desarrollo de su trastorno alimentario, sus mentalidades y conductas, y como estas
les han ayudado a gestionar experiencias difíciles tanto
ahora como en el pasado. La TFC-TA también les obliga a cambiar su conducta alimentaria y es muy altamente probable que esto active su sistema de amenaza.
El modelo de TFC-TA se expone inicialmente durante la fase de psicoeducación y se elabora durante la
fase de creación de capacidad. En la última fase hay
oportunidades para discutir cómo funcionan las mentalidades, identificar los factores desencadenantes de las
mentalidades de los trastornos alimentarios, identificar
y etiquetar los sentimientos y comenzar a trabajar en la
gestión de los recuerdos dolorosos. Los terapeutas ayudan y guían al paciente a desarrollar su propia formulación de TFC-TA que luego es compartida tanto con
el equipo de terapia como con el grupo. Los pacientes
pueden caer a menudo en una autocrítica o mentalidad
de auto-ataque, por lo tanto, la formulación de colaboración tiene lugar una vez que los pacientes han practicado y pueden mantener, en algún grado, una “Mentalidad Compasiva”. Estas formulaciones iniciales se
desarrollan aún más durante la fase de recuperación y
son la base del trabajo de recuperación.
Trabajar con las creencias y conductas de los
trastornos alimentarios asociadas con los sistemas de amenaza, activación y bienestar
La TFC-TA está diseñado para abordar cómo el
modelo de los “tres círculos” de regulación del afecto
parece expresarse únicamente en pacientes con un trastorno alimentario. Esto incluye lo siguiente:
1. Cómo se activa el sistema de amenaza en torno
a temas de talla, figura, peso y control de la alimentación y las sensaciones sensoriales internas de hambre o
saciedad.
2. Cómo las emociones positivas asociadas con el
sistema de activación pueden estar asociadas con cuestiones de peso, figura y control alimentario​​. Por ejemplo, sentido de orgullo y logro por la pérdida de peso o
por resistir al hambre.
3. Cómo el sistema de bienestar puede ser activado
RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 76 - 2016
por determinados alimentos y / o por la experiencia de
comer.
El sistema de amenaza
Las principales dificultades para las personas con
un trastorno de la alimentación son las emociones negativas y las cogniciones sobre el peso y la forma; el
temor a aumentar de peso o estar en un peso concreto; la evaluación de la autoestima casi exclusivamente en términos de figura y peso; y las alteraciones de
la imagen corporal impactando en el funcionamiento
psicosocial (Fairburn y Cooper, 1989; Fairburn, Cooper, y Shafran, 2003; Fairburn et al, 2009;. Garner y
Garfinkel, 1982; Waller, 1993). Estas dificultades principales y las mentalidades y las conductas asociadas
con ellas, se les explican a los pacientes durante la fase
de psicoeducación. Durante la fase de creación de capacidad, se exploran enlaces más específicos entre estas mentalidades y el sistema de amenaza, cuando los
pacientes desarrollan habilidades en el reconocimiento
de la mentalidad para ayudar a informar de sus formulaciones TFC-TA.
Durante la fase de recuperación, los pacientes exploran formas compasivas de gestión tanto de trastorno alimentario como de su modo de pensar autocrítico.
Esto implica el uso de la distracción, el desarrollo de
afecto a la tolerancia, la práctica del auto-bienestar y el
estar abierto a recibir compasión de los demás. También practican las habilidades de auto-compasión incluyendo imaginería compasiva (imaginando bondad,
ánimo y apoyo de otro), el escrito de Cartas Compasivas y Pensamiento Compasivo Equilibrado (Goss,
2011). También se enseña a los pacientes cómo preparar
y participar en experimentos conductuales y a
manejar sus respuestas de miedo y de aversión mediante
una exposición gradual.
En esta población también encontramos que muchos pacientes luchan con recuerdos traumáticos. Tales
experiencias son exploradas durante el desarrollo de su
formulación personal. Se trabajan con el uso de imágenes e identificando formas en las que pueden manejar
estas experiencias en el presente (Goss, 2011). Para una
visión general de las intervenciones TFC para trauma
véase Lee (2012).
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El sistema de activación y el orgullo
Las personas con un trastorno de la alimentación desarrollan a menudo un sentimiento de orgullo en función
de sus conductas de trastorno alimentario. El orgullo en
los trastornos de la alimentación fue reconocido por primera vez por Bruch (1973), quien señaló que una de sus
pacientes experimentó “una sensación de gloria y orgullo en la abnegación y sensación de hambre” (pág. 268).
Dos estudios cualitativos (Elsworthy, 2006; Skårderud,
2007) han sugerido que el orgullo está implicado en el
mantenimiento de los trastornos de la alimentación, en
particular en la restricción de la comida.
Skårderud (2007) reportó que las diversas formas
de orgullo eran temas comunes en las narrativas de 13
participantes con AN. Estos temas incluían: orgullo
en el autocontrol, el orgullo de ser extraordinaria (por
ejemplo, ser capaz de restringir cuando otras no pueden), el orgullo en el aspecto y también orgullo en el
uso de la delgadez como señal de rebelión y protesta.
Estos hallazgos fueron reproducidos exactamente por
Elsworthy (2006) en pacientes con AN y bulimia nerviosa (BN).
La relación entre orgullo y trastornos de la alimentación se introduce durante la fase de psicoeducación.
Durante las fases de creación de capacidad y de recuperación se apoya a los pacientes en el desarrollo de focos
alternativos al orgullo y la rebelión. Durante la fase de
recuperación, los pacientes pueden comenzar a afligirse
por la manera en que las consecuencias no deseadas de
su orgullo en torno a su trastorno alimentario pueden
haberles afectado a ellos y a los demás. De hecho, en
la TFC la capacidad de afligirse por diversas pérdidas
afiliativas puede ser importante para el proceso de cambio (Gilbert & Irons, 2005). Por ejemplo, los pacientes
pueden comenzar a reconocer y procesar simplemente
lo solos que se han sentido encerrados en su trastorno
de la alimentación, cómo se sienten no queridos o indignos de ser amados y puede emerger un anhelo de
validación, aceptación y conexión.
El sistema de bienestar
Goss (2011) propone que el sistema de bienestar y
el comer están estrechamente relacionados, ya que es-
10
tar alimentado y el comer suelen experimentarse como
reconfortantes por los seres humanos. Durante la mayor parte de la historia de la humanidad la comida era
escasa, a menudo baja en energía y obtenerla requería
una cantidad significativa de esfuerzo. Por lo tanto, los
seres humanos evolucionaron desde un “ver la comida
y comerla” y se sienten especialmente atraídos por alimentos dulces y con alto contenido energético. Los humanos desarrollaron relativamente pocos mecanismos
para autocontrol alrededor del comer ya que no se necesitaban. En cambio, estamos predispuestos a comer en
exceso y aumentar de peso para gestionar la hambruna.
Además, la caza y la agricultura implican altos niveles
de cooperación social y afiliación humana mediante la
compartición de los alimentos. Esto está ligado a sentirse atendido por otros o al cuidado de los demás y, por
tanto, está asociado con el sistema de bienestar. Goss
(2011) argumentó que estas respuestas desarrolladas a
la alimentación y al comer, pueden convertirse en un
problema si son las únicas formas en que un paciente
puede tener acceso al sistema de bienestar, sobre todo si
están preocupados por el aumento de peso.
Se enseña a los pacientes el papel que juegan la
alimentación y el comer en la regulación normal de las
emociones durante la fase de psicoeducación del programa y a explorar sus experiencias personales durante
las fases de creación de capacidad y de recuperación.
Esto está dirigido a ayudarles a desarrollar la compasión por su manera de comer y como ello llega a estar
estrechamente vinculado con sus emociones.
Otro objetivo es generar formas alternativas de
pensar y sentir sobre el yo en lugar de con la autocrítica
y la vergüenza, y que pueden asociarse con la necesidad
normal del cuerpo de comer o con el uso de alimentos
como una estrategia de bienestar. A medida que los pacientes se recuperan de su trastorno de alimentación, se
les anima a la práctica de la comida social y a disfrutar
de “comidas caseras”.
La gestión de los retos biológicos
de la recuperación
La TFC-TA propone que hay una serie de desafíos
RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 76 - 2016
relacionados con los cambios biológicos que los pacientes experimentarán durante la recuperación. Esto se
basa en la teoría de punto fijo de la regulación del peso,
e incluye lo siguiente:
timientos acerca de la teoría del punto fijo, utilizando
actividades de tarea doméstica durante la fase de psicoeducación, durante su posterior revisión a la psicoeducación y durante la fase de recuperación.
• Comprender y aceptar las necesidades del cuerpo
para la nutrición, la actividad y el descanso.
Durante la fase de psicoeducación se instruye a los
pacientes sobre los principios de una alimentación “normalizada”. Durante la fase de creación de capacidad se
lleva a cabo una exposición con comida de verdad, lo
que proporciona un ejemplo de un patrón de alimentación regular y una cantidad promedio de comida que se
come en un día. Se anima a los pacientes a explorar la
ansiedades que pueden tener al cambiar la alimentación
durante su revisión individual al final de la fase de creación de capacidad. A continuación, desarrollan un plan
personal de comidas en su revisión dietética individual,
antes de comenzar la fase de recuperación.
• Entender y gestionar los impactos de la inanición
biológica.
• Comer con regularidad.
• Comer suficiente.
• Gestionar los cambios biológicos que son una
consecuencia de comer suficiente y regularmente.
Las personas con un trastorno de la alimentación
atracón/purga o restrictivo anulan deliberadamente su
necesidad de comer. Esto conduce con frecuencia a la
inanición biológica dado que su cuerpo consume constantemente menos energía de la que necesita. La inanición biológica conduce a una serie de dificultades. Estas
incluyen: preocupación por la comida y la alimentación,
episodios de comer en exceso, estado de ánimo depresivo e irritabilidad, síntomas obsesivos, deficiencias de
concentración, intereses externos reducidos, pérdida de
apetito sexual, abstinencia social y dificultades de relación (Keys, Broze, y Henschel, 1950).
Al igual que otros tratamientos, como la TCC, la
TFC-TA aborda la inanición biológica cómo un necesario (pero no suficiente) primer paso para la recuperación. Por lo tanto, el desarrollo de “comer normalizado” es un objetivo precoz e importante de la fase de
recuperación. Esto implica la restauración regular de
los patrones de alimentación, el comer suficientemente
para satisfacer las necesidades energéticas del cuerpo y
el logro de un peso corporal saludable.
En la fase de psicoeducación se instruye a los pacientes en la teoría del punto fijo. Uno de los objetivos
de la recuperación es la aceptación compasiva de la necesidad del cuerpo de la comida, la actividad y el descanso y aceptar el punto fijo de peso propio y la figura.
Esto puede ser muy molesto para los pacientes que pueden haber pasado muchos años tratando de cambiar su
punto fijo. Se anima a los pacientes a explorar sus senRET, Revista de Toxicomanías. Nº. 76 - 2016
El primer paso en la fase de recuperación es gestionar un plan de alimentación y hacer frente al impacto
que esto tiene en sus sistemas de amenaza, activación y
bienestar. Es probable que cambiar la alimentación active las amenazas relacionadas con la talla y el cambio de
peso. Por lo tanto, los pacientes se pesan antes del inicio de cada grupo de recuperación. Los bloques para la
planificación de comidas incluyen: los efectos secundarios biológicos de empezar a comer regularmente (por
ejemplo, hinchazón y urgencia de hacer ejercicio); preocupaciones sobre el peso y la figura; miedo de perder
el control del peso, la comida o las emociones y, finalmente, la pérdida de orgullo que se ganó previamente a
sus conductas de trastornos alimentarios. Un objetivo
principal de la fase de recuperación es ayudar a los pacientes a desarrollar compasión por estas experiencias.
Otros objetivos incluyen: ayudar a los pacientes a manejar los sentimientos de vergüenza y autocrítica que
pueden estar asociados con la evitación de tareas del
tratamiento, las dificultades de la gestión de los desafíos de la recuperación y el sentimiento de aflicción por
los años que pasó tratando de luchar contra sus necesidades corporales.
Con frecuencia, la motivación del paciente para
el cambio flaquea en este momento. Una vez más son
importantes la validación compasiva, normalizar la
no vergüenza, el apoyo y el aliento. Los miembros
del grupo pueden ser especialmente importantes y
11
útiles. La fase de psicoeducación explora específicamente las consecuencias no deseadas de tener un
trastorno de la alimentación y las razones positivas
para el cambio utilizando una estrategia de entrevista motivacional. La fase de la creación de capacidad
tiene como objetivo mejorar aún más la motivación.
Esto se hace a través de la discusión explicita de los
objetivos del paciente para la recuperación y el desarrollo de formas de recordarse a ellos mismos el por
qué desean recuperarse. En la fase de recuperación,
los pacientes utilizan sus ‘Mentes Compasivas” y
recurren a la “Mente Compasiva” del grupo y del
equipo de terapia para entender y manejar sus fluctuaciones en la motivación.
Más tarde, en la fase de recuperación, el enfoque cambia para abordar las conductas de trastornos
alimentarios trabajando en un enfoque de “jerarquía
de daño”, empezando por acabar con la vida hasta conductas que limitan la vida. Por supuesto, los
pacientes pueden necesitar hacer frente a diversos
niveles de la jerarquía de una sola vez, o pueden tener que bajar varios escalones si sus conductas se
convierten en más arriesgadas. Esta jerarquía se
dirige inicialmente a conductas que representan un
riesgo para la autolesión o el daño a los demás antes
de comenzar el tratamiento grupal. En las primeras
etapas de recuperación, los pacientes trabajan en el
establecimiento de una alimentación suficiente y
regular. Una vez que se establece una alimentación
regular y un equilibrio energético más saludable, las
conductas que pueden tener efectos físicos perjudiciales se convierten en el foco de la recuperación.
Esto incluye los atracones, el abuso de laxantes, los
vómitos, las drogas utilizadas para la perdida de
peso y la hiperactividad. A medida que estos mejoran, se abordan los factores propensos a mantener o
disparar conductas de trastornos alimentarios. Estos pueden incluir: pesaje no supervisado, espejo y
comprobación del cuerpo y las comparaciones sociales negativas. A continuación se abordan conductas
“que limitan la vida”. Estas conductas pueden incluir la comida social, comer con “temor” o comida
“casera” y afrontar situaciones en las que el cuerpo
propio puede ser visto por otros. La etapa final de
este trabajo es desarrollar la aceptación del cuerpo y
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la apreciación del cuerpo, reconocer los sentimientos de hambre y saciedad, pasando de la planificación de comidas al comer intuitivo y a disfrutar de
la comida.
Gestión de las consecuencias sociales
de la recuperación
Para algunos pacientes la recuperación implicará cambios físicos evidentes en su talla y figura. Para
otros, los cambios pueden ser más sutiles, tales como
comer más a menudo, comer con otros y ser cada vez
más asertivo, alegre y confiado. Estos cambios son
propensos a producir reacciones de la red social del
paciente. Estas reacciones pueden incluir comentarios
positivos acerca de la nueva figura del paciente o la mejoría de la salud. También pueden alentar a comer más
cantidad que con la que se sienten seguros o a comer
socialmente antes de estar preparados. Para algunos
pacientes su aumentada asertividad o felicidad puede
exacerbar las dificultades de relación o pueden incluso
experimentar comentarios negativos directos sobre su
alimentación o peso.
Las posibles reacciones de otras personas son exploradas como posibles obstáculos para la recuperación
durante la fase de psicoeducación y pueden ser un foco
del trabajo en grupo durante la fase de recuperación.
Aquí el objetivo es ayudar a los pacientes a discriminar
entre los comentarios bien intencionados y las conductas de otros que pueden desencadenar accidentalmente
su sistema de amenaza y otros actos más deliberados
de crítica e intimidación (bullying). Durante la fase de
recuperación, los miembros del grupo se ofrecen a menudo apoyo mutuo y aliento en la gestión de esas interacciones perjudiciales. Pueden explorar maneras de ser
compasivos con aquellos que quieren ayudar y encontrar maneras para que amigos y familiares expresen su
apoyo y estímulo.
Vivir en una cultura de la dieta
Uno de los principales desafíos que afrontan los
pacientes que se recuperan de un trastorno alimentario, es la gestión de los complejos mensajes sociales de
una cultura que está preocupada por la dieta y al mismo
tiempo anima a altos niveles de consumo de alimentos.
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La fase de psicoeducación destaca estos mensajes contradictorios, discute la alta tasa de fracaso y los efectos secundarios de la dieta y explora el impacto de los
poderosos mensajes culturales sobre la talla, la figura
y el peso de las personas que tratan de recuperarse de
un trastorno alimentario. La TFC-TA promueve una alternativa a estos mensajes culturales generalizados. Su
objetivo es ayudar a los pacientes a distanciarse de las
presiones sociales y los juicios acerca de su talla, figura
y ​​alimentación, y hace hincapié en la aceptación compasiva del propio cuerpo y de sus necesidades.
Parte 3: resultados y desarrollos
Resultados de la TFC-TA
La evidencia preliminar de la eficacia de introducir
la TFC en un programa estándar de TCC ha sido alentadora. Gale, Gilbert, Read y Goss (2012) reportaron un
análisis retrospectivo de datos de auditoría recopilados
de forma rutinaria. Estos datos indicaron mejoras significativas en una amplia gama de síntomas de trastorno de la alimentación, auto reportados a lo largo del
curso del programa de tratamiento. Las personas diagnosticadas de BN se beneficiaron más, con tres cuartas
partes considerándose «recuperados» (en términos de
avances clínicamente fiables y mejoras significativas)
al final del tratamiento. Los pacientes diagnosticados
de trastornos de alimentación no especificados de otra
manera, parecieron beneficiarse del programa con porcentajes de recuperación algo más bajos que los que experimentaron los pacientes con BN, pero superiores al
de las personas con AN. Los diagnosticados con AN se
beneficiaron menos. Sin embargo, un tercio de los diagnosticados con AN fueron considerados “recuperados”
y otro cuarto estaba en el rango no clínico al final del
tratamiento. Los resultados relativamente más pobres
reportados para los pacientes con AN en comparación
con BN deben considerarse en el contexto de una falta
de pruebas para cualquier otro grupo de tratamiento eficaz para la AN (Leung, Waller y Thomas, 1999).
Un estudio realizado por Holtom-Viesel, Allan y
Goss (2014) ha investigado el impacto de la TFC-TA
en la auto-compasión, la autocrítica y la vergüenza en
el transcurso de una versión particular del programa
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de tratamiento. En esta versión del programa, el componente TFC fue introducido sólo una vez que se habían completado un componente psicoeducativo general y un componente de TCC. Se observó que cuando
se habían completado los dos componentes anteriores
del tratamiento, los niveles de vergüenza y autocrítica habían aumentado significativamente. Ocurría sólo
cuando se había introducido el componente TFC que
los niveles de auto-compasión aumentaban y los niveles de autocrítica y vergüenza se reducían significativamente. Además, únicamente ocurría una vez que se
había introducido el componente el TFC que los niveles
de síntomas de trastornos alimentarios auto-reportados
empezaban a reducirse. Esta investigación tiene diversas limitaciones y se precisa más investigación sobre
el resultado del tratamiento. Sin embargo, parece claro
que la introducción del componente TFC no había sido
perjudicial y fue bien recibido y valorado. Esto sugiere
que la TFC-TA tiene un papel potencialmente significativo en la mejora del resultado del tratamiento para las
personas con trastornos de la alimentación.
Desarrollo reciente
de la TFC-TA
Pacientes con un trastorno de la
alimentación con bajo peso
Actualmente se están desarrollando modificaciones y adaptaciones del programa de tratamiento estándar TFC-TA para pacientes con trastornos de la alimentación con bajo peso. El estudio de Gale et al. (2012)
señaló que los (relativamente) peores resultados para
las personas con AN, comparados con los de aquellos
con BN en TFC-TA, podrían estar relacionados con el
comparativamente pequeño cambio en la hostilidad
auto dirigida que los pacientes con AN reportaron al
final del tratamiento. Tierney y Fox (2010) también han
destacado que las personas con AN tienen una voz crítica interna particularmente fuerte que se experimenta
como potente y como parte necesaria del ser. Así, se ha
desarrollado recientemente un grupo basado en TFCTA extendida (40 semanas) para aquellos con bajo peso
(IMC 14,5-17,5), para permitir emplear más tiempo en
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el desarrollo de habilidades mentales y compasivas
y abordar las inquietudes clave acerca de llegar a ser
menos autocrítico. Actualmente se está evaluando el
primer grupo TFC-TA para pacientes de bajo peso. Los
resultados hasta la fecha parecen prometedores y para
los pacientes el tratamiento fue aceptable.
Pacientes con obesidad
Los pacientes adultos que buscan tratamiento para
la obesidad comparten muchas creencias y conductas
en común con los pacientes adultos que buscan tratamiento para un trastorno de la alimentación, incluidos
los altos niveles de autocrítica y vergüenza (Franks,
2011). También se han desarrollado modificaciones al
programa TFC-TA para pacientes adultos que buscan
tratamiento para la obesidad y asimismo se ha publicado un libro de autoayuda (Goss, 2011). Actualmente
está en curso un estudio para determinar si hay ventajas
en ofrecer autoayuda guiada por un especialista al usar
este libro, en adición al tratamiento habitual por un servicio de dietética para controlar el peso. Está previsto
otro estudio para investigar las posibles ventajas de la
TFC-TA basado en el grupo para aquellos que buscan
tratamiento para la obesidad.
dencia en los trastornos alimentarios. A lo largo del
programa se enseña a los pacientes a cómo tratarse a
sí mismos y a otros con sabiduría, validación, apoyo y
amabilidad (en contraposición a la decepción y la hostilidad).
En su formato actual la TFC-TA ofrece un tratamiento prometedor para los pacientes adultos ambulatorios que acuden a servicios especializados en trastornos alimentarios, con trastornos de restricción y
atracón/purga. Los desarrollos recientes de la TFC-TA
han incluido protocolos de tratamiento para pacientes
con bajo peso con trastornos alimentarios y para aquello que acuden para tratamiento de su obesidad. Los
futuros avances incluyen la evaluación de estos nuevos
protocolos, la exploración de si la TFC-TA se puede
implementar en un formato individual y si puede ser
implementada por servicios no especializados en trastornos alimentarios.
La Bibliografía se la pueden pedir a: [email protected].
Conclusión
La TFC-TA se basa en otras intervenciones basadas en la evidencia y se ha desarrollado específicamente para hacer frente a los problemas biológicos, psicológicos y sociales de recuperarse de un trastorno de la
alimentación. En particular, se pretende hacer frente a
la vergüenza y la autocrítica para ayudar a los pacientes
a desarrollar una mayor auto-compasión. Por otra parte,
tiene sus raíces en un modelo contextual neurofisiológico, evolutivo y social de la regulación de las emociones y de autoconstrucción en lugar de en un modelo
cognitivo. Se sugiere explícitamente que las personas
que se esfuerzan en acceder a sistemas de procesamiento de afiliación también se esforzarán para regular las
amenazas y quedarán atrapadas en “bucles activaciónamenaza”.
En la TFC-TA, los componentes básicos de la TFC
están integrados con intervenciones basadas en la evi-
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