Anexos de Postulación - Agencia Chilena de Eficiencia

ANEXO N° 1: ANTECEDENTES DEL POSTULANTE
1
Formato de identificación del postulante: Persona Natural.
POSTULACIÓN PROGRAMA “COFINANCIAMIENTO MASIVO DE DISPOSITIVOS
AERODINÁMICOS PARA VEHÍCULOS DE TRANSPORTE DE CARGA CAMINERO”
Nombre Completo
Género
Masculino
Femenino
Edad
Cédula Nacional de Identidad
Calle
Domicilio
Número
Departamento
Teléfono Fijo
Teléfono Celular
E-Mail
Comuna
Ciudad
Región
2
Formato de identificación del postulante: Persona Jurídica.
POSTULACIÓN PROGRAMA “COFINANCIAMIENTO MASIVO DE DISPOSITIVOS
AERODINÁMICOS PARA VEHÍCULOS DE TRANSPORTE DE CARGA CAMINERO”
DATOS DE LA PERSONA JURIDICA
Tipo de
Persona
Jurídica
Razón Social
Giro
Sociedad
Anónima
Limitada
E.I.R.L
Otra
RUT
Domicilio
Calle
Comuna
Número
Ciudad
Departamento
Región
Teléfono Fijo
E-Mail
Teléfono Celular
DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL
Nombre
completo
RUN
Nacionalidad
Cargo
Domicilio
Calle
Numero
Departamento
Comuna
Ciudad
Región
Teléfono Fijo
Teléfono Celular
Email
Fecha de la
Notaría de la
personería
Escritura Pública
(NOTA: Si son dos o más los representantes legales se deberá indicar los datos de
cada uno de ellos conforme a lo señalado en el cuadro precedente)
3
Formulario de la persona de contacto directo dentro de la empresa
para el desarrollo del programa.
DATOS DE CONTACTO PARA EL DESARROLLO DEL PROYECTO
Nombre completo
Cédula de identidad
Cargo
Fono
Fax
Correo Electrónico
** Además de este Anexo se debe adjuntar el curriculum vitae del contacto para el
desarrollo del proyecto.
Nombre Proponente
Firma y timbre del
y Representante Legal
Representante Legal
Fecha:
ANEXO N° 2: ANTECEDENTES GENERALES DEL POSTULANTE.
Tipo de operación
Carga General al Sur
1.- Geografía
Carga General al Norte
Carga cordillera - costa
Viajes cortos (<500km)
2.- Longitud
Viajes medianos (>500, <1500 km)
Viajes largos (>1500 km)
Características de la flota
Tracto- Trailer
Camión 3/4
1.- Tipo vehículo
Furgón
Otros
Cerrada tipo container
Tipo cama plana
2.- Tipo zona de carga
Tipo tolva
Otros
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
Consumo anual de combustible
Lt
Kilómetros recorridos al año
Km
Otras observaciones y descripción de operación y flota
ANEXO N° 3: DETALLE DE LOS DISPOSITIVOS AERODINAMICOS CONTEMPLADOS Y DE LOS CAMIONES DONDE
SERÁN IMPLEMENTADOS Y SUS CARACTERÍSTICAS DE OPERACIÓN
Combinación N°
Dispositivo Aerodinámico
Adjunta
Tipo
Modelo
Catálogo
(SI – NO)
Vehículo
Marca
Modelo
Patente
1
2
3
4
5
Nombre o Razón Social del Postulante:
Nombre de la persona que firma la oferta en representación del Postulante:
Cargo de la persona que firma en representación del Postulante:
Firma de la persona cuyo nombre y cargo aparecen arriba:
Fecha (dd/mm/aaaa):
Rutas
Operación
Km
Viajes
recorridos
mensuales
mensuales
realizados
Lt
consumidos
mensuales
ANEXO N° 4: DECLARACIÓN JURADA DE ACEPTACIÓN DE LAS BASES
Sres.
Agencia Chilena de Eficiencia Energética
Presente
De mi consideración:
Quien suscribe declara haber analizado las Bases del programa “Cofinanciamiento
Masivo de Dispositivos Aerodinámicos para vehículos de transporte de carga
caminero 2013" y que, habiendo tomado conocimiento de las aclaraciones
necesarias, las he considerado para la presentación de mi postulación al
mencionado Programa.
Declaro conocer, aceptar y estar conforme con dichas Bases y con todas las
condiciones y exigencias en ellas establecidas y me comprometo a cumplir con los
requisitos de la Entidad Experta designada por la AChEE en lo que sea pertinente al
desarrollo del programa.
Finalmente, autorizo a la AChEE para requerir de cualquier organismo público o
privado toda información necesaria para validar el cumplimiento de los requisitos
exigidos en las Bases del Concurso.
Saluda atentamente a Ud.
_____________________________________________________
Nombre Postulante (persona natural o representante legal persona jurídica)
Nombre Representante Legal
Firma y timbre del Representante Legal
Fecha:__________________
ANEXO N° 5: FORMATO DE PAGARÉ
PROGRAMA DE COFINANCIAMIENTO MASIVO DE DISPOSITIVOS
AERODINÁMICOS PARA VEHÍCULOS DE TRANSPORTE DE CARGA CAMINERO
PAGARE
DEBO Y PAGARE a la orden de la Agencia Chilena de Eficiencia Energética, la
cantidad de $................... (………………………………………………………………..pesos), por
concepto de adjudicación del Cofinanciamiento otorgado por la Agencia, en virtud
del Programa de Cofinanciamiento Masivo de Dispositivos Aerodinámicos
para Vehículos de Transporte de Carga Caminero del año 2013.
El presente pagaré se pagará a la vista y bastará, por tanto, su sola presentación.
En caso de mora y/o simple retardo en el pago de esta obligación, este documento
devengará el interés máximo que es permitido estipular, desde la fecha de la mora
o simple retardo y hasta la del pago efectivo de la obligación. Pagaré y serán de mi
cargo los impuestos que origine el presente instrumento y, en su caso, pagaré los
gastos que origine la cobranza judicial y/o extrajudicial de esta obligación, incluidos
los gastos de protesto. Me someto desde ya a la competencia de los Tribunales de
la ciudad de Santiago de Chile.
En Santiago, a …… de ……………………… de 2013.
Suscriptor: …………………………………………………………………… representante legal de la
organización ……………………………………………………………………………
Cédula de Identidad:
Domicilio:
………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Firma y Timbre de la Organización
………………………………………………………………………………
ANEXO N° 6: DECLARACIÓN JURADA DEL PROVEEDOR DE ACEPTACIÓN DE
LAS BASES
Sres.
Agencia Chilena de Eficiencia Energética
Presente
De mi consideración:
Quien suscribe declara haber analizado las Bases del programa “Cofinanciamiento
Masivo de Dispositivos Aerodinámicos para vehículos de transporte de carga
caminero 2013" y que, habiendo tomado conocimiento de las aclaraciones
necesarias, las he considerado para la presentación de la postulación de <NOMBRE
DEL POSTULANTE>, la cual involucra dispositivos aerodinámicos provistos por
<NOMBRE PROVEEDOR>.
Declaro conocer, aceptar y estar conforme con dichas Bases y con todas las
condiciones y exigencias en ellas establecidas. Específicamente, me comprometo a:


Entregar los dispositivos aerodinámicos involucrados en dicha propuesta
dentro de un plazo máximo de 30 días desde la compra de los dispositivos
aerodinámicos involucrados en dicha propuesta.
Proporcionar una garantía de al menos un año a cada dispositivo
aerodinámico involucrado en dicha propuesta (daños dentro del uso
adecuado).
Acompaña a esta carta:


El presupuesto N° XX donde se detallan los dispositivos aerodinámicos
involucrados en dicha propuesta.
El catálogo de los dispositivos aerodinámicos involucrados en dicha
propuesta.
Saluda atentamente a Ud.
_____________________________________________________
Nombre del Proveedor (persona jurídica)
Nombre del Representante Legal
Firma y timbre del Representante Legal
Fecha:__________________