Caso clínico

Dr. Secundino López-Pousa
Unitat de Valoració de la Memòria i les Demències
Institut d’Assistència Sanitària de Girona - Salt
Caso clínico
Máster y diplomatura de postgrado
Psicogeriatría
Barcelona, 4 de noviembre de 2011
El caso del señor Juan
DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS
Edad:
Sexo:
Estado civil:
Lugar de residencia:
82 años
hombre
viudo
zona rural
MOTIVO DE CONSULTA
• Consultó por un cuadro confusional postcrisis
tonicoclónica.
El caso del señor Juan
HISTORIA ACTUAL (1)
• Aunque el paciente vive solo, la familia relata que hace 14
meses presentó, de forma brusca y durante unos días, fallos
de la memoria (dificultades en las tareas domésticas, en la
alimentación, para vestirse...) de los que se recuperó
parcialmente, y desde entonces ha ido
empeorando
progresivamente.
• Actualmente tiene fallos ocasionales en el control de
esfínteres.
El caso del señor Juan
HISTORIA ACTUAL (2)
• Además han observado cambios en su forma de comportarse,
en el humor y en el interés por los demás.
• El paciente refiere que tiene la cabeza menos clara que antes,
que le cuesta tomar decisiones, que ha perdido interés en sus
aficiones y que su pensamiento parece confuso.
• No tiene alteraciones del sueño. No presenta ni signos ni
síntomas que sugieran un humor depresivo.
El caso del señor Juan
ANTECEDENTES PERSONALES
•
•
•
•
Escolaridad:
8 años
Ocupación:
zapatero y músico
Hábitos tóxicos:
no presenta
Antecedentes patológicos:
- Hipertensión arterial
- Aumento colesterol
• Tratamiento actual:
no toma fármacos
ANTECEDENTES FAMILIARES
• Sin interés
El caso del señor Juan
Exploración neuropsicológica
MMSE
Indique las
exploraciones
que pediría
CAMCOG
Escala de Blessed
Exploración médico-neurológica
Pruebas complementarias
Analítica y ECG
TAC
Diagnóstico
El caso del señor Juan
¿Qué diagnóstico le sugiere este
información?
Deterioro cognitivo normal para la edad
Trastorno del estado de ánimo
Demencia tipo Alzheimer
Demencia vascular
Más información
El caso del señor Juan
Revisemos
los criterios
DSM-IV para
la demencia
vascular
Criterios DSM-IV para demencia vascular
A) Presencia de múltiples déficits cognoscitivos:
deterioro de la memoria
al menos otra alteración como: afasia, apraxia, agnosia i/o
alteraciones en la ejecución
B) Los déficits cognoscitivos provocan deterioro de la vida socio-laboral
C) Signos y síntomas neurológicos, pruebas de laboratorio sugestivas de
enfermedad cerebro- vascular etiológicamente relacionados
D) Se descarta que aparezcan durante un delirium
El caso del señor Juan
Revisemos los criterios
NINDS-AIREN para la
demencia vascular
Criterios NINDS-AIREN de demencia vascular
Diagnóstico de demencia vascular probable:
• Alteración de la marcha precoz
• Inestabilidad o caídas
• Síntomas urinarios
• Parálisis pseudobulbar
• Cambios en la personalidad o ánimo
Diagnóstico de demencia vascular improbable:
• Déficit de memoria precoz y empeoramiento progresivo de déficits
cognitivos específicos sin evidencia de lesiones cerebrales focales en las
pruebas de imagen
• Ausencia de déficits neurológicos focales
• Ausencia de lesiones vasculares en el TAC o RM craneal
Criterios NINDS-AIREN de demencia vascular
Criterios clínicos de demencia vascular posible:
• Déficits neurológicos focales, pero que no se han realizado pruebas de
imagen para confirmar la presencia de lesiones vasculares
• Ausencia de una clara relación temporal entre demencia y el AVC
• Déficits cognitivos que cursan de modo variable o insidioso
Demencia vascular definitiva
• Criterios clínicos de demencia vascular problable
• Evidencia histopatológica de demencia vascular
• Ausencia de ovillos y neurofibrillas que excedan lo normal para la edad
• Ausencia de otras causa clínicas o patológicas de demencia
El caso del señor Juan
Clasifiquemos: síndrome y causa
Clasificaciones: por la etiología
Síndromes de la lesión vascular
Demencia multiinfarto
Infarto estratégico
Estado lacunar
Deterioro cognitivo vascular
Enfermedad de pequeño vaso
Formas genéticas (CADASIL)
Encefalopatía hipóxica / isquémica
Clasificaciones: por la etiología
Posibles causas de la demencia vascular
Hipoperfusión vascular primaria
Hemorragias
Embolias
Alteraciones hematológicas
Causas tóxicas
Enfemedades autoinmunes
Infecciones causantes de lesiones vasculares
Enfermedades genéticas
Miscelania
EXPLORACIÓN MÉDICO - NEUROLÓGICA
- Elevación de la presión arterial
- Hiperreflexia generalizada
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
• Analítica:
normal
• Rx tórax:
hipertrofia ventricular
• ECG:
bloqueo de rama izquierda
La escala de Blessed permite valorar el estado
funcional del paciente a través de la detección de
alteraciones en la ejecución de las actividades básicas
y instrumentales de la vida diaria así como las
alteraciones en el comportamiento y el estado de
ánimo del paciente.
ESCALA DE BLESSED
Incapacidad
Sí Parcial No
Cambios en la ejecución de las actividades diarias
Incapacidad para realizar tareas domésticas
Incapacidad para utilizar pequeñas cantidades de dinero
Incapacidad para recordar listas cortas de elementos
Incapacidad para orientarse en casa
Incapacidad para orientarse en calles familiares
Incapacidad para valorar el entorno
Incapacidad para recordar hechos recientes
Tendencia a rememorar el pasado
1
1
1
1
1
1
1
1
0,5
0,5
0,5
0,5
0,5
0,5
0,5
0,5
0
0
0
0
0
0
0
0
Cambios en los habitos:
Cambios en las comidas:
Limpiamente con los cubiertos adecuados
Desaliñadamente, sólo con la cuchara
Sólidos simples (galletas)
Tiene que de ser alimentado
Cambios en el vestir:
Se viste sin ayuda
Fallos ocasionales (en el abotonamiento)
Errores y olvidos frecuentes en la secuencia de vestirse
Incapaz de vestirse
Control de esfínteres:
Normal
Incontinencia urinaria ocasional
Incontinencia urinaria frecuente
Doble incontinencia
Cambios de personalidad y conducta:
Retraiment creciente
Egocentrismo aumentado
Pérdida de interés por los sentimientos de otros
Afectividad embotada
Perturbación del control emocional
Hilaridad inapropiada
Respuesta emocional disminuída
Indiscreciones sexuales de aparición reciente
Falta de interés en las aficiones habituales
Disminución de la iniciativa o apatia progresiva
Hiperactividad no justificada
0
1
2
3
0
1
2
3
0
1
2
3
Sí
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
No
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Total 5 / 3 / 4
El MMSE es una prueba neuropsicológica de cribaje
de la demencia que debido a sus características de
brevedad, facilidad de administración,
reproductibilidad, sensibilidad y especificidad permite
determinar si es necesaria una exploración
neuropsicológica más extensa.
MMSE
Nombre:
Apellidos:
Nº historia:
Años escolaridad:
ORIENTACIÓN
1. ¿Que año es?
0 1
2. ¿En que país estamos?
¿En que estación estamos? 0 1
0 1
¿En que provincia estamos?
0 1
0 1
¿En que mes estamos?
0 1
¿En que ciudad estamos?
¿Que día del mes es?
0 1
¿Como se llama este hospital? 0 1
¿Que día de la semana es? 0 1
¿En que planta estamos?
0 1
MEMORIA INMEDIATA
3. Repetir tres nombres:
peseta /caballo / manzana
0 1 2 3
Repetirlos hasta que los aprenda
Anotar el número de ensayos
0 1 2 3 4 5 6
ATENCIÓN I CÀLCULO
4. Restar 7 partiendo de 100, 5 veces consecutivas
Alternativa: deletrear “mundo” de atrás adelante
93 – 86 – 79 – 72 – 65 / O D N U M
0 1 2 3 4 5
RECUERDO DIFERIDO
5. Repetir las tres palabras aprendidas antes
peseta / caballo / manzana
0 1 2 3
LLENGUAJE I CONSTRUCCIÓN
6. Mostrar un bolígrafo “ Qué es esto?” Repetirlo con el reloj
bolígrafo – reloj
7. Repetir la frase: NI SÍES, NI NOES NI PEROS
0 1 2
0 1
8. Realizar correctamente las tres órdenes siguientes
“ Coja este papel con la mano derecha, dóblelo por la mitad
y póngalo en el suelo
0 1 2 3
9. Lea esto y haga lo que dice
CIERRE LOS OJOS
0 1
10.Escriba una frase (con sujeto y predicado)
0 1
11.Copiar este dibujo
0 1
17
TOTAL
La exploración neuropsicológica permite establecer la
gravedad y el tipo de deterioro de las funciones
cognitivas superiores mediante pruebas
psicometricas estandarizadas. Además de ayudar a
establecer la presencia de demencia, la puntuación
basal sirve como punto de partida en el control
evolutivo.
El CAMCOG es una prueba cognitiva incluida dentro
del Cambridge Mental Disorders of the Elderly
Examination (CAMDEX), que evalúa de forma objetiva
una amplia gama de funciones superiores: la
orientación, el lenguaje, la memoria, la praxis, la
atención, el pensamiento abstracto, la percepción y el
cálculo.
Ver gráfica
Las pruebas complementarias habituales son los
análisis generales (hemograma, bioquímica,
proteinograma, determinación de T4, TSH, vitamina
B12, folatos y serolgía luética) así como pruebas de
neuroimagen como tomografia axial computerizada
(TAC) o la resonancia magnética (RM).
No se trata de un deterioro cognitivo
normal para la edad porqué existe
una alteración en las actividades de
la vida diaria y el deterioro cognitivo
afecta a múltiples áreas.
Inténtelo de nuevo
No se trata de un trastorno del
estado de ánimo, en la historia
clínica se recoge información sobre
el estado de ánimo del paciente y
se observó que no presentaba
sintomatología depresiva.
Inténtelo de nuevo
No se trata de una demencia tipo
Alzheimer porque el deterioro
cognitivo es debido a la enfermedad
cerebro-vascular que presenta el
paciente.
(ver criterios DSM-IV para la demencia tipo Alzheimer)
Inténtelo de nuevo
Criterios DSM-IV para el diagnóstico de la enfermedad de
Alzheimer (I)
A Desarrollo de deficiencia cognitiva múltiple, manifestada por
A.1
Alteración de memoria (aprender nueva información y evocar
la ya aprendida), y
A.2
Una o más de las siguientes alteraciones cognitivas:
•Afasia
•Apraxia
•Agnosia
•Alteración de funciones ejecutivas
B Las alteraciones previas representan un deterioro con respecto a las
capacidades previas del paciente, y producen dificultades significativas en las
funciones ocupacional y social.
C La evolución se caracteriza por instauración gradual y deterioro cognitivo
continuo.
Criterios DSM-IV para el diagnóstico de la enfermedad de
Alzheimer (II)
D Las alteraciones expresadas en A.1 y A.2 no se deben a lo siguiente:
D.1 Otros trastornos del sistema nervioso central que puedan ocasionar
deterioro progresivo de la memoria y de otras funciones cognitivas
(por ej. enfermedad cerebrovascular, enfermedad de Parkinson,
enfermedad de Huntington, hematoma subdural, hidrocefalia de
presión normal, tumor cerebral).
D.2 Trastornos sistémicos que pueden ocasionar demencia (por ej.
hipotiroidismo, deficiencia de vitamina B12, ácido fólico, niacina,
hipercalcemia, neurosífilis, SIDA)
D.3 Intoxicaciones
E Las alteraciones no ocurren únicamente durante un síndrome confusional agudo.
F El trastorno no es atribuible a una alteración psiquiátrica que pudiera justificar las
manifestaciones, como por ejemplo una depresión mayor o una esquizofrenia.
Clasificación de las demencias
por la localización: corticales o subcorticales
(mixtas)
por la prevalencia: enfermedad de Alzheimer,
demencias vasculares,
secundarias
por la etiología:
primarias o secundarias
según criterios CIE-10
Clasificaciones: por la localización
‹ Joynt y Shoulson (1980) proponen una clasificación que permite
reconecer y categorizar de forma precoz estadios demenciales.
‹ No pretende delimitar con precisión y exactitud, sino proporcionar
claves generales para el diagnóstico clínico.
‹
demencias corticales
‹
demencias subcorticales
‹
demencias mixtas
Clasificaciones: por la prevalencia
Alzheimer
41,0%
Vascular
41,0%
Mixta
17,5%
Secundaria
0,5%
Clasificaciones: por la etiología
‹ Demencias degenerativas primarias
‹ Demencias secundarias
‹ Demencia vascular
‹ Demencias infecciosas
‹ Demencia por hidrocefalia
‹ Neoplasias intracraneales
‹ Demencias metabólicas y endocrinas
‹ Demencias carenciales
‹ Demencias tóxicas
‹ Demencias traumáticas
‹ Esclerosis múltiple
‹ Demencias en enfermedades psiquiátricas
Clasificaciones: según CIE-10 (+ DSM IV)
Demencias secundarias
Demencias vasculares
F01.80
(290.40) No complicada
F01.81
(290.42) Con ideas delirantes
F01.83
(290.43) Con estado de animo depresivo
Otras demencias secundarias
F02.1
(290.10) Asociada a enfermedad de Creutzfeld-Jakob (046.1)
F02.8
(294.1) Asociada a otras enfermedades medicas
F10.73
(291.2) Inducida por el alcohol
F18.73
(292.83) Inducida por utilización persistente de inhalantes
F13.73
(292.82) Inducida por sedantes, hipnóticos o ansiolíticos
F19.73
(292.82) Inducida por utilización persistente de otras sustancias
F02.4
(294.9) Asociada a VIH (043.1)
F02.8
(294.1) A traumatismos craneales (854.00)
F02.8
Por etiologías múltiples
F03
No especificada
Dr. Secundino López-Pousa
Unitat de Valoració de la Memòria i les Demències
Institut d’Assistència Sanitària de Girona - Salt
Caso clínico
Máster y diplomatura de postgrado
Psicogeriatría
Barcelona, 4 de noviembre de 2011