Prevención de la fibrilación auricular en pacientes

Prevención de la fibrilación auricular en pacientes hipertensos de alto riesgo
RESUMEN:
El trabajo está basado en uno de los objetivos secundarios y preespecificados del estudio VALUE (Valsartan Antihypertensive
Long-term Use Evaluation). Se analiza comparativamente la efectividad del valsartán versus amlodipino para prevenir la aparición de
fibrilación auricular (FA) en 15.245 hipertensos considerados como de alto riesgo cardiovascular. Todos los pacientes del estudio
tenían una edad ≥ 50 años y al menos un factor de riesgo cardiovascular (diabetes, hipertrofia de ventrículo izquierdo, enfermedad
renal crónica, hipercolesterolemia o tabaquismo). Recibieron valsartán 80-160 mg/día o amlodipino 5-10 mg/día combinados con
medicación antihipertensiva adicional si era necesario. Se realizó un ECG basal y luego anual hasta cumplir los cuatro años de
seguimiento.
Durante el estudio se verificó FA en el 2,6 % de los 7.649 pacientes adscritos a valsartán y también en el 2,6 % de los 7.596
que recibieron amlodipino. Durante el seguimiento la incidencia de al menos un episodio de FA (transitoria o persistente) de nueva
aparición ocurrió en el 3,67 % de los casos que recibían valsartán y en el 4,34 % de los adscritos amlodipino (RR no ajustado 0,84,
IC 95 % 0,71-0,99; p=0,045). La incidencia de FA persistente ocurrió en el 1,35 % de los pacientes con valsartán y en el 1,97 % de
los que recibieron amlodipino (RR ajustado 0,68, IC 95 % 0,52-0,89; p = 0,004).
Los autores concluyen que valsartán, en comparación con amlodipino, reduce la incidencia de fibrilación auricular “de novo”
(sobre todo en su forma persistente). Este hallazgo sugiere que los antagonistas del receptor de la angiotensina II tienen un
beneficio superior que los calcioantagonistas en la prevención de la FA de pacientes hipertensos con alto riesgo vascular.
COMENTARIO:
La FA es la arritmia cardiaca más frecuente. Afecta aproximadamente al 1% de la población < 65 años y al 5 % de los
sujetos > 65 años. La hipertensión arterial es (HTA), a nivel poblacional, el factor de riesgo más importante para su aparición. En
pacientes hipertensos el desarrollo de FA esta favorecido por los siguientes factores de riesgo independientes: edad, diámetro de la
aurícula izquierda y masa ventricular izquierda. En los individuos con FA se multiplica por dos el riesgo de mortalidad cardiovascular.
Hasta en un 15 % de los accidentes vasculares cerebrales (AVC) la etiología reside en una FA de base. En el estudio VALUE analizado
en este trabajo se demostró que los pacientes con FA “de novo” tuvieron una mayor prevalencia de AVC y una morbimortalidad de
origen cardiovascular significativamente más alta. Parece oportuno por tanto que uno de los objetivos del tratamiento de la HTA debe
ser la prevención de la FA.
En los estudios publicados hasta ahora el valor preventivo del bloqueo del sistema renina-angiotensina sobre la aparición de FA no
está plenamente reconocido. En el estudio LIFE, los pacientes hipertensos adscritos a losartán redujeron en un 23 % la aparición de
FA versus los que recibieron atenolol (Wachtel et al J Am Coll Cardiol 2005). En el estudio CHARM la incidencia de FA de nueva
aparición fue un 19 % inferior con Candesartán versus placebo (Ducharme et al, Am Heart J 2006). Sin embargo, en un reciente
metaanálisis con muchos defectos metodológicos, no se demostró la capacidad de los ARA II para prevenir la FA (Anand et al. Am
Heart J 2006). En ensayos de pacientes hipertensos el papel preventivo de los IECA sobre la FA ha sido menos estudiado y no está
todavía bien definido.
El subestudio del VALUE aquí analizado constituye, sin duda, una nueva y valiosa aportación sobre el valor de los ARA II para
prevenir la FA en los pacientes hipertensos. La reducción global del riesgo fue de un 16 % y para la FA persistente mucho más
elevada, un 32 %. Sin embargo algunos hechos del estudio son paradójicos. La prevalencia de eventos cardiovasculares entre los
pacientes con FA “de novo” que recibieron amlodipino (n= 68, 23 %) fue similar a la de los que recibieron valsartán (n= 53, 21 %;
p=0,59). Es decir parece que el beneficio intermedio de prevenir la FA no se tradujo en un auténtico beneficio final de prevención de
morbimortalidad cardiovascular. Los autores atribuyen esta disociación al hecho de que los pacientes que recibieron amlodipino
tuvieron una disminución mayor de la PA sistólica (24,8 ± 21) que los que recibieron valsartán (21,9 ± 22) y también un mayor
descenso en la prevalencia final de hipertrofia ventricular izquierda, aunque las diferencias no alcanzaron la significación estadística.
Es difícil reconocer la importancia real de estos hechos sobre todo porque el diseño del estudio no fue específico para determinar la
aparición de FA y también porque el número de eventos en cada brazo del tratamiento fue pequeño. Estos datos en cualquier caso
plantean dudas sobre los resultados finales y más todavía cuando el riesgo relativo ajustado (a las variables de edad, hipertrofia de
ventrículo izquierdo y enfermedad coronaria) entre valsartán vs amlodipino para la prevención global (pasajera y persistente) de la
FA “de novo” no fue realmente significativo (0,847, IC 95 % 0,716-1,002; p=0,05).
Los autores expresan que el beneficio superior del valsartán es independiente del nivel de PA y de la masa ventricular izquierda y por
lo tanto habría que invocar otros mecanismos patogénicos. Experimentalmente se ha demostrado que el bloqueo de la angiotensina
II suprime la síntesis de citoquinas proinflamatorias, atenúa el remodelado y la fibrosis auricular, circunstancias que pueden
favorecer la prevención de la FA. Estos datos no fueron analizados en el presente estudio
En conclusión, es probable que los ARA II (valsartán en este estudio) tienen una mayor capacidad preventiva sobre la aparición de
FA en pacientes hipertensos de alto riesgo que los bloqueadores de los canales del calcio dihidropirinídicos (amlodipino). Es necesario
confirmar este hecho con estudios que tengan como objetivo primario la prevención de la FA “de novo” y verificar las variables
asociadas a su supuesto beneficio.
Cita original:
Schmieder RE, Kjeldsen SE, Julius S, McInnes GT, Zanchetti A, Hua TA. Reduced incidence of new-onset atrial fibrillation with
angiotensin II receptor blockade: the VALUE trial. J Hypertens 2008; 26: 403-11