Salud mental Beneficios para el tratamiento Blue Shield of California

Salud mental
Beneficios para el tratamiento
Anexo al Resumen de beneficios (Matriz de cobertura y beneficios uniformes)
Blue Shield of California
Para los siguientes planes:
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Access+ HMO® Premier 15
Access+ HMO Premier 25
Access+ HMO Premier 35
Access+ HMO Premier 45
Local Access+ HMO Premier 15
Local Access+ HMO Premier 25
Local Access+ HMO Premier 35
Local Access+ HMO Premier 45
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Access+ HMO Enhanced 15
Access+ HMO Enhanced 25
Access+ HMO Enhanced 35
Access+ HMO Enhanced 45
Access+ HMO Enhanced 40
Local Access+ HMO Enhanced 15
Local Access+ HMO Enhanced 25
Local Access+ HMO Enhanced 35
Local Access+ HMO Enhanced 45
Premier PPO 20
Cómo funciona el plan
Los beneficios enumerados en el Resumen de beneficios están modificados para proporcionar una cobertura para las afecciones de
salud mental en total igualdad con los beneficios médicos del plan. Todos los servicios deben ser médicamente necesarios. Blue Shield
of California tiene un contrato con un Administrador de Servicios de Salud Mental (MHSA, por sus siglas en inglés), que es un plan
especializado de servicios de atención de la salud autorizado, para administrar y proporcionar estos servicios por parte de proveedores
participantes del MHSA. El MHSA es solamente el administrador para los proveedores participantes y no administra proveedores no
participantes. Excepto en las emergencias, los beneficios están cubiertos solo cuando el MHSA los autoriza previamente.
Además, los beneficios enumerados en el Resumen de beneficios están modificados para eliminar cualquier servicio relacionado
con el diagnóstico o tratamiento de cualquier afección por abuso de sustancias adictivas, a menos que su empleador haya
adquirido una cobertura para afecciones por abuso de sustancias adictivas como beneficio adicional. (Tenga en cuenta que los
servicios para pacientes internados para tratar complicaciones médicas agudas de la desintoxicación son beneficios médicos y
siguen estando cubiertos).
Detalles de cobertura para salud mental
La cobertura para los servicios para afecciones mentales, según se define, es la misma cobertura que para otros servicios médicos
comparables. Los copagos y cantidades de coseguros para los servicios para afecciones mentales son los mismos que para otros
servicios médicos comparables, por ejemplo, los copagos/coseguros de los servicios de salud mental para pacientes internados son
los mismos que los copagos/coseguros de los servicios médicos hospitalarios para pacientes internados. No existen límites anuales en
la cantidad de servicios médicamente necesarios que se cubrirán.
Planes de All Access+ HMO, Local Access+ HMO: Beneficios para salud mental
Copago del miembro
Servicios de un centro hospitalario
Servicios para pacientes
internados
Beneficios hospitalarios de su plan (servicios de un centro de atención), copago para servicios
para pacientes internados
Servicios para pacientes
ambulatorios
Beneficios hospitalarios de su plan (servicios de un centro de atención), servicios para
pacientes ambulatorios, servicios para enfermedad o copago por lesiones
Hospitalización parcial3
El copago para los beneficios del centro quirúrgico ambulatorio de su plan se aplica por
episodio
Servicios profesionales (del médico)
Servicios para pacientes
internados
Beneficios profesionales (médicos) de su plan, copago para beneficios para pacientes
internados
Servicios para pacientes
ambulatorios
Beneficios profesionales (médicos) de su plan, copago por la visita al consultorio
A40719-SP (1/13)
Premier PPO 20: Beneficios para salud mental
Proveedor participante del MHSA1
Proveedor no participante del MHSA2
Beneficios hospitalarios de su plan
(servicios de un centro de atención),
copago para servicios para pacientes
internados
Beneficios hospitalarios de su plan
(servicios de un centro de atención),
copago para servicios para pacientes
internados
Beneficios hospitalarios de su plan
(servicios de un centro de atención),
servicios para pacientes ambulatorios,
servicios para enfermedad o copago
por lesiones
Beneficios hospitalarios de su plan
(servicios de un centro de atención),
servicios para pacientes ambulatorios,
servicios para enfermedad o copago
por lesiones
El copago para los beneficios del centro
quirúrgico ambulatorio de su plan se
aplica por episodio
El copago para los beneficios del centro
quirúrgico ambulatorio de su plan se
aplica por episodio
Beneficios profesionales (médicos) de su
plan, copago para beneficios para
pacientes internados
Beneficios profesionales (médicos) de su
plan, copago para beneficios para
pacientes internados
Beneficios profesionales (médicos) de su
plan, copago por la visita al consultorio
Beneficios profesionales (médicos) de su
plan, copago por la visita al consultorio
Servicios de un centro hospitalario
Servicios para pacientes internados
Servicios para pacientes ambulatorios
Hospitalización parcial3
Servicios profesionales (del médico)
Servicios para pacientes internados
Servicios para pacientes ambulatorios
1.
Los copagos se calculan sobre la base de la tarifa negociada con los proveedores participantes.
2.
El miembro es responsable del copago, además de cualquier cargo que supere las cantidades permitidas por parte de proveedores no
participantes. El porcentaje de copago indicado es un porcentaje de las cantidades permitidas. Los proveedores participantes del
MHSA aceptan la cantidad permitida de Blue Shield como pago total por los servicios cubiertos. Los proveedores no participantes
pueden cobrar una cantidad superior. Cuando los miembros utilizan proveedores no participantes, deben pagar el copago
correspondiente, más cualquier cantidad que exceda la cantidad permitida de Blue Shield.
3.
La hospitalización parcial/tratamiento diurno es un programa de tratamiento que puede ser autónomo o con base en un hospital y
proporciona servicios durante cinco horas por día y cuatro días a la semana como mínimo. Los pacientes pueden ser admitidos en
este nivel de atención directamente o pueden ser transferidos desde atención para pacientes agudos después de la estabilización
del nivel agudo.
Este documento es solo un resumen de los beneficios para el tratamiento de salud mental que no se describen en la
Matriz de cobertura y beneficios uniformes. No es un contrato. Consulte la Evidencia de cobertura enmendada y el
contrato del plan para obtener una descripción detallada de los beneficios cubiertos y de las limitaciones.