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Cátedra l Entrevista psicológica Autor l Mónica Soave Psicoterapia y Psicoanálisis: Diferencias Teórico-Técnicas Mgter. Mónica Soave Los Procesos psicoterapéuticos breves, también llamados terapias focales o psicoterapias de objetivos limitados; forman parte, conjuntamente con la psicohigiene y la psicoprofilaxis, de los “Procesos Correctores de Duración y Objetivos Limitados”. Estos Procesos son muy utilizados en la asistencia social ya que permiten abarcar todo el campo asistencial; inclusive sectores carenciados, situación que no se puede lograr con los tratamientos a largo plazo o no limitados que por su encuadre y su costo se hacen accesibles solo a determinado sector económico de la sociedad. Los procesos de Psicoterapia de objetivos limitados se diferencian del psicoanálisis fundamentalmente por dos características que le son propias: a- Planeamiento: Poseen principio, desarrollo y final; con metas preestablecidas. b- La utilización de diferentes encuadres, instrumentos de aceleración adaptados a cada persona y al momento evolutivo de la mísma. En 1965 Fraiz Alexander y Tomas French, empiezan a hablar de una terapia psicoanalítica como algo diferente del psicoanálisis. De todos modos, han sido los avances en los estudios de este último, su riqueza para comprender la personalidad humana y los requerimientos sociales, políticos y económicos los que permitieron el desarrollo de una terapia breve luego. El tratamiento psicoanalítico se basa técnicamente en ciertos aspectos que son fundamentales. Teniendo en cuenta a Mauricio Knobel en su libro “ Psicoterapia Breve” se destacan los siguientes: a) Promover la regresión b) Estimular la transferencia y el surgimiento de la neurosis de tranferencia Cátedra l Entrevista psicológica Autor l Mónica Soave c) Facilitar el proceso de elaboración d) Modificar objetos internos a través de la proyección e introyección como mecanismos fundamentales La psicoterapia breve se diferencia claramente del psicoanálisis en la utilización de estos cuatro aspectos. En la misma: a) La regresión debe ser desalentada activando todos los medios que permitan un control permanente de los aparatos autónomos del yo. Por ejemplo: Todo paciente, desde que asume que lo es, se coloca en una posición regresiva. El terapeuta podría interpretar: “Ud. busca ayuda” o “Ahora Ud. es un bebé y quiere que yo lo cuide y alimente”. Ambas pueden ser correctas, pero la segunda inducirá a mayor regresión y promoverá una relación transferencialContratransferencial particular movilizando fantasías y recuerdos que requieren un tiempo indefinido para ser elaborados. La primera interpretación, en cambio, que puede tener igual contenido latente, apela al yo autoobservable, a los niveles más evolucionados del paciente obligándolo a utilizar los mecanismos de defensa mas adecuados para su estructura de personalidad. b) El terapeuta debe, en psicoterapia breve, conocer la transferencia y manejarla, en sus aspectos positivos y negativos, pero no debe fomentar la neurosis de transferencia por lo cual algunos autores no consideran conveniente, por ejemplo, utilizar intensivamente interpretaciones transferenciales. La propuesta teórico-técnica sería poder deshacer la transferencia, tanto positiva como negativa, usarla comprendiéndola y reubicarla en objetos reales que le posibiliten al paciente la manifestación de su conducta. M. Knobel describe en su artículo “Psicoterapia Breve y Tratamiento Psicoanalítico”, el siguiente ejemplo: “ Un estudiante de 25 años nos consulta acerca de sus dificultades para terminar sus estudios por miedo al fracaso en el ejercicio de la futura profesión. Esa profesión es, aparentemente, aceptada por el estudiante, pero en realidad le ha sido impuesta por la familia y él la ha aceptado por sumisión. La relación edípica negativa era evidente y habría sido sido fácil de Cátedra l Entrevista psicológica Autor l Mónica Soave interpretar en transferencia. Su rebeldía y su temor al padre transferidos, casi ingenuamente, al terapeuta. En un momento de la entrevista el joven dice: “Estoy cansado de que me digan lo que tengo que hacer. Siempre hay alguien (mirando fija y desafiantemente al terapeuta) que me quiere orientar de un modo u otro”. El terapeuta interpreta: “Le indignan las personas que quieren orientarlo y le incomoda percibir que es Ud. quien tiene que decidir, en vez de buscar esa orientación de un modo u otro”. Con aire de decepción y en voz baja, el joven dice: “Si…y hasta es por eso que busqué esta terapia…” La interpretación siguiente es: Pero ahora Ud. ya sabe que tanto el problema como la solución están dentro de ud. mismo. A lo que el paciente responde, con voz firme: “Voy a dejar de torturarme con esto y le voy a decir a mi padre lo que yo quiero hacer con mi profesión aunque a él no le guste”. El terapeuta pregunta: ¿Es tan importante para ud. que a su padre le guste o no? El paciente, otra vez incómodo, responde: “Bueno, eso lo tendríamos que conversar, porque…en fin…sí, creo que todavía me importa bastante”. En la frase inicial la interpretación transferencial edípica negativa era obvia, pero habría provocado una intensa regresión en el paciente y el curso del tratamiento hubiera sido el de una terapia psicoanalítica y ese no era el propósito establecido (por no considerarlo el terapeuta ni necesario ni conveniente). La transferencia negativa es clara y la vivencia contratransferencial fue absolutamente concordante y directa porque, al fin de cuenta, el joven había acudido en busca de ayuda y el terapeuta no estaba, objetivamente, asumiendo el papel del padre castrador. Y en cierto modo eso era lo que el paciente reclamaba. Una vez comprendida esta situación transferencial-contratransferencial, el terapeuta, puede “diluir” las fantasías transferenciales negativas y agresivas y mostrar un fenómeno regresivo que existe, sí, pero que es concientizado a partir de la conducta del sujeto en ese momento. Ello conduce a una ligera depresión y a un reconocimiento mas adecuado de su búsqueda y aceptación de una ayuda Cátedra l Entrevista psicológica Autor l Mónica Soave psicoterapéutica que empieza a actuar al unir lo afectivo a lo cognitivo y a la concientización de problemas hipostasiados y conflictos no resueltos pero ya bastante visibles y merecedores de una mejor comprensión y posible resolución. c) Elaboración implica trabajo de duelo y desligamiento progresivo de las energías instintivas de aspectos fijados de la libido. Los elementos que la componen son: tiempo, actualidad, proyección e introyección y no se dispone de estos elementos en la psicoterapia breve. En esta última la elaboración es más cognitiva que afectiva. Es un trabajo de captación y comprensión de la realidad interna y su confrontación con la realidad externa. En el ejemplo anterior se puede observar como el paciente comprende su conflicto apelando a sus componentes mas adultos. Acepta seguir trabajando en la línea comprensivo-depresiva evitando el nivel regresivo que había comenzado a proyectar en su terapeuta. d) La modificación de objetos internos a través de la proyección y la introyección. En el psicoanálisis el paciente actualiza en la transferencia sus conflictos pasados; estos se repiten en ella y como consecuencia de las interpretaciones “in situ” esas reviviscencias se pueden pensar y entender. En la psicoterapia breve existe una relectura de la historia del paciente que hace al foco de trabajo y un proyecto que permite cambiar cualquier información falsa, subjetiva; por información verdadera, objetiva, en un nivel fundamentalmente cognitivo. M. Knobel muestra claramente este desarrollo en el siguiente ejemplo: “Un comerciante de 38 años se quejaba de que no podía progresar en sus negocios por causa de una supuesta “fobia de volar”. Si bien era capaz de trasladarse en avión dentro del país, la fobia se concentraba en realizar un vuelo a Europa y él la justificaba por la enorme distancia que el avión tenía que recorrer “sin tierra abajo”. Hijo de inmigrantes que habían llegado a América en precarias condiciones socioeconómicas, en la tercera clase de un pequeño navío, las historias de viajes de sus padres se repetían Cátedra l Entrevista psicológica Autor l Mónica Soave constantemente durante su infancia y eso lo obligaba a “soñar con ser rico y volver a Europa” para encontrarse con pariente que no conocía. La historia de sus padres estaba integrada en su propia historia imaginaria y lo empujaba a una fantasía del tipo “formación reactiva” que, por otra parte, lo asustaba porque si realizaba sus sueños superaría a sus padres de la infancia y triunfaría sobre ellos Cuando su propio progreso económico le permitió realizar su sueño, la angustia y la fobia lo paralizaron. Su vida restringida: un pobre rico con miedo a gastar su dinero y un único sueño, vengativo-reparador, irrealizable. Sus resistencias a someterse a una psicoterapia psicoanalítica o a un psicoanálisis eran enormes. Su condición estructural, su pensamiento concreto y objetivos limitados de la vida me impulsaron a proponerle una “psicoterapia de tiempo y objetivos limitados”. La aceptó con regocijo infantil y la incorporó a su propio proyecto de vida. Contratransferencialmente causaba irritación y suscitaba el deseo de acusarlo de mezquindad y pobreza espiritual y de no percibir su conflicto, tan evidente. Por eso fue posible proponerle una terapia compatible con las posibilidades de su personalidad y no necesariamente con la “objetividad” del terapeuta. Resistente a las interpretaciones sobre su avidez y sus miedos infantiles vividos en la adultez como en la infancia, se fue cerrando en el argumento aparentemente contundente de que la mayor parte del vuelo transcurriría sobre el océano. Si se hubiera entrado en su introyección de las figuras paternas, de aquella historia ajena hecha suya por sometimiento infantil, se lo habría introducido en una regresión y una elaboración para las que no tenía estructura. Como en la vieja historia, el viejo navío necesitó unos veinte días de navegación en el océano anhelado y temido. En una sesión se le mostró un mapa y se le señaló la ruta costeradel avión y el tramo oceánico relativamente pequeño entre Brasil y Africa. También se le informó que ese recorrido duraba pocas horas. Pareció no poder dar crédito a esa información verdadera, que transformaba radicalmente su información falsa. Se calmó ostensiblemente y en ese momento fue posible mostrarle Cátedra l Entrevista psicológica Autor l Mónica Soave como había transformado la torturante historia de sus padres en una historia propia que, aunque irreal, era viva y fuerte. Su historia actual ya no era la del navío; era una historia de vuelos rápidos en aviones seguros. Los objetos internos cambiaron. El paciente pudo percibir le nuevo mundo objetal y entonces su proyecto histórico- infantil desapareció. Claro está que en esta psicoterapia hubo que renunciar a la visión contratransferencial de otro tipo de cambios. El paciente perdió el interés por “encontrar a los parientes” que no conocía y no formaban parte de su historia. Ahora sí volaría a Europa, dijo, pero para ampliar sus negocios; y viajaría “sin miedo” porque él sabía muy bien que para “progresar” tenía que “ampliar sus horizontes”. Después de quejarse de los honorarios, que le parecieron elevados, dijo que el terapeuta lo había ayudado a ver algo obvio y que, ahora que ya lo conocía, algún día podría volver para que lo ayudara a ver más claro en sus negocios. Cuando en una tentativa final, el terapeuta señaló que se refería, en realidad, a los conflictos no resueltos; el paciente preguntó sorprendido:¿Qué conflictos? Resumiendo, la técnica de la psicoterapia breve se basa en los siguientes principios: a- Es NO regresiva b- Es NO transferencial c- Es elaboradora de Predominio Cognitivo d- La modificación objetal se dá reemplazando información falsa por información verdadera. Entrevistas Preliminares en Psicoterapia Breve En psicoterapia breve las entrevistas preliminares responden a las siguientes finalidades de acuerdo a lo expuesto por E. Braier: 12345- El establecimiento de la relación terapéutica La confección de la historia clínica La evaluación Diagnóstica y Pronóstica La devolución Diagnóstica y Pronóstica El convenio sobre metas terapéuticas y duración del tratamiento. 6- La explicitación del método de trabajo y fijación de las demás normas contractuales Cátedra l Entrevista psicológica Autor l Mónica Soave 1-Establecimiento de la Relación Terapéutica Es fundamental crear en las primeras entrevistas un buen vínculo terapéutico El entrevistador deberá mostrarse interesado en los problemas del paciente y seguir los objetivos planteados: realizar un estudio lo más completo posible de su situación para planificar cómo continuar luego terapéuticamente, etc. Las intervenciones que utilizará serán: preguntas, información, señalamientos e interpretaciones. Estas últimas se utilizarán: a- Cuando surgen obstáculos en la relación transferencial b- Haciendo interpretaciones panorámicas. Estas son interpretaciones amplias, generales que permiten esbozar aspectos que subyacen a la situación problema. c- Evaluar el grado de insight del paciente, para repensar la situación terapéutica utilizando alguna a modo de ensayo. 2- Confección de la Historia Clínica Una historia clínica detallada y minuciosa permitirá comprender mejor la problemática actual con aspectos de la historia del sujeto. 3- Evaluación Diagnóstica y Pronóstica Es preciso efectuar - Un diagnóstico gnosográfico dinámico. De la problemática del paciente, de su personalidad, de su grupo familiar de origen y del ambiente circundante. La evaluación diagnóstica deberá evaluar: las funciones yoicas (percepción, atención, memoria, etc.), relaciones objetales, control de impulsos, tolerancia a la ansiedad y a la frustración, mecanismos defensivos y regulación de la autoestima - Evaluación del grado de motivación para el tratamiento y capacidad de insight Cátedra l Entrevista psicológica Autor l Mónica Soave Debemos, durante el proceso diagnóstico, evaluar la capacidad de autoobservación, el grado de conciencia de enfermedad y la resistencia o permeabilidad a la intervención terapéutica - Determinación del foco El foco, es para Braier, un artificio teórico-técnico por medio del cual se intenta delimitar zonas de la problemática del paciente y las relaciones de los factores que interactúan en ella, a fin de dirigir allí la terapéutica. Fiorini desarrolló un modelo teórico de foco que es de gran utilidad práctica. El mismo consta de un eje central que generalmente está dado por el motivo de consulta al que hay ligado un conflicto nuclear exacerbado, el que se inserta en una situación grupal específica. Algunas veces es simple identificar el foco, por ejemplo cuando se trata de cuadros agudos: depresiones reactivas, neurosis traumáticas, etc. y otras veces no tanto porque se trata de trastornos más generalizados y menos definidos. Las entrevistas de administración de técnicas adquieren gran importancia en las indicaciones y contraindicaciones de la terapia breve así como para la planificación terapéutica. - Para un pronóstico favorable, influirá positivamente: Con relación al paciente El comienzo reciente del padecimiento Patologías de menor gravedad Condiciones favorables de la familia para la aceptación de los cambios y el acompañamiento del tratamiento del paciente Fortaleza del yo Alta motivación para el tratamiento Capacidad de insight Posibilidad de determinar tempranamente el foco Con relación al terapeuta Que además de que reúna las condiciones necesarias para el ejercicio de la psicoterapia breve tenga una contratransferencia positiva respecto del paciente Cátedra l Entrevista psicológica Autor l Mónica Soave Con relación al marco asistencial Deberá ajustarse a las metas convenidas y a las condiciones generales que regirán la labor terapéutica 4- Devolución Diagnóstica y Pronóstica En la devolución, el entrevistador debe transmitir al entrevistado, de manera clara pero también resumida, aspectos de su problemática, clarificando la misma. Para esto puede hacer uso de las interpretaciones panorámicas antes mencionadas. Debe contribuir, también, a reforzar la motivación del entrevistado y a ofrecerle referencias al pronóstico que puedan alentar las posibilidades de trabajo terapéutico del paciente y tranquilizarlo en el sentido que entienda que podemos brindarle nuestra ayuda para resolver lo que le sucede. 5- Convenio sobre metas terapéuticas y duración del tratamiento Las metas del paciente con respecto al tratamiento deben tenerse presentes y ser evaluadas. Deben hacerse preguntas tales como: Qué expectativas tiene acerca del tratamiento, Cuáles son los problemas en los que cree necesita ayuda para resolver, Cómo piensa que los resolverá; es decir en qué piensa que debería consistir nuestra ayuda. La duración puede: -Depender de instancias institucionales que establecen plazos predeterminados. Por ejemplo: Obras sociales que plantean asistencia por 4 o 6 meses, de una sesión semanal, etc. -De situaciones personales del paciente. Por ejemplo no es de esta localidad y puede venir una vez cada quince días, o debe viajar al exterior en seis meses con lo cual el tratamiento no podrá extenderse más que eso. - En algunos casos ser acordada con el paciente, como ocurre en la consulta privada en función a la naturaleza y necesidad del caso. Cátedra l Entrevista psicológica Autor l Mónica Soave 7- Explicitación del método de trabajo y la fijación de las demás normas contractuales. La explicitación del modo de trabajo, la distribución de roles y la aclaración de aspectos del espacio y tiempo en que se acuerda trabajar, es a los fines de que el paciente pueda colaborar con el terapeuta en vez de resistirse por la intolerancia de las ansiedades que le genera lo desconocido. Bibliografía Knobel, Mauricio. “Psicoterapia Breve” Cap. 5, 8 y 9. Kesselman, Hernán. “Psicoterapia Breve”. Cap. 1 Braier, Eduardo A. “Psicoterapia Breve de Orientación Psicoanálitica” Cap 3 y 4 Fiorini, Héctor J “Teoría y Técnicas de Psicoterapia” Cap. 5
