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RestauracionesenCompositedelosDientes
AnterioressegúnlaTécnicadelDoctorLorenzoVanini
DR LORENZO VANINI
Especialista en Estética Dental
Profesor de Odontología Conservadora en la Escuela de Especialización del Instituto San Paolo
de la Universidad de Milán
Práctica privada en San Fedele (Como Italia)
La odontología reconstructiva del nuevo milenio se está
acercando cada vez más a la conservadora, con gran satisfacción del dentista y del paciente.
Las nuevas técnicas adhesivas, en conjunción con los
composites microhíbridos de última generación, permiten,
incluso en situaciones de grave pérdida dental por caries o
trauma, un mayor ahorro de tejido dental residual, lo que
prolonga el ciclo vital del diente respecto a las soluciones
tradicionales, más destructivas (como es el caso de las
coronas totales en metal-cerámica o en cerámica integral)
con resultados comparables o superiores a los protésicos.
Los composites microhíbridos tienen propiedades físicas de durabilidad superiores a las de los microrrellenos utilizados en el pasado y soportan mejor las cargas funcionales, conservando a lo largo del tiempo las características de
sus superficies.
El sistema Enamel Plus HFO (Micerium- Avegno, Italia) se
compone de un conjunto de dentinas y esmaltes (recientemente simplificados en su número y dotados de propiedades ópticas diferentes) calibradas sobre el modelo de los
tejidos naturales del diente, lo que permite imitarlos con
absoluta fidelidad.
Pero además de materiales, en la práctica, el dentista
necesita disponer de una técnica de trabajo con referencias
claras y pasos estandarizados, superando la tendencia a
creer que el éxito en las restauraciones anteriores sea fruto
de un particular sentido estético individual y de dotes artís-
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ticas, actitud que lleva a improvisar en el sillón imitaciones
de los tejidos naturales a menudo insatisfactorias.
Por ello expondré mis conclusiones y metodología, fruto
de veinte años de experimentación y clínica, que requiere
ser estudiada por el dentista en cada detalle y practicada
pacientemente sobre dientes artificiales o extraídos.
El objetivo del presente artículo es el de exponer una
técnica basada en una metodología razonada, que permite
programar y realizar restauraciones anteriores de diversas
complejidades, siguiendo fases estandardizadas y repetibles que aseguren resultados previsibles.
Determinación del color
La determinación del color, compilada en una cartulina
diseñada a tal efecto, constituye la fase más importante de
toda la metodología propuesta (figs. 2 y 3).
En el color de un diente consideramos cinco dimensiones: cromatismo, valor, intensidad, opalescencias y
caracterizaciones.
La primera dimensión que se determina es el cromatismo de base (tinte-color) que deriva del cuerpo dentinal
interno. El sistema Vita® clásico preveía cuatro colorestonalidades: A, B, C y D. Considerando el color A como
color medio de los dientes naturales, hemos desarrollado
unas masas de dentina universales (UD) disponibles en
siete cromatismos (1, 2, 3, 3.5, 4, 5, 6). El cromatismo de
Octubre Fig Restauración insatisfactoria en paciente joven
Fig Parte frontal de la cartulina de color compilada
relativa al caso
Fig Reverso de la cartulina de color con las clasificaciones
para consultar
base del diente (BC) expresa la media de los colores presentes desde la región cervical a la incisal y está relacionada con a la edad del paciente.
En los jóvenes hallamos cromatismos incluidos entre 1 y
2 (UD1-UD2), en los adultos cromatismos entre 2 y 3 (UD2UD3) y en los ancianos entre 3 y 4 (UD3-UD4).
Sobre la parte izquierda de la cartulina de colores comparecen los cuatro cromatismos de base (BC 1, 2, 3, 4),
mientras que a la derecha los nombres de las masas disponibles en los siete cromatismos.
La segunda dimensión es el valor que expresa el grado
de luminosidad del color: el negro tiene luminosidad cero y
el blanco luminosidad máxima. Ello depende del espesor,
del contenido en agua y del grado de mineralización del
esmalte. Cuanto más hipomineralizado y espeso es el esmalte, tanto más alto de valor es el diente (como ocurre en el
niño que tiene dientes blanco-yeso). Por el contrario, a
medida que el esmalte se vuelve más fino, tiende a descubrir las capas más mineralizadas y se comporta como el
vidrio, donde prevalecen cada vez más los grises propios
de los dientes de los ancianos.
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Diferenciamos tres tipos de esmaltes (niños, adultos y
ancianos) en escala menguante de espesor y, por lo tanto, de
valor: valor alto (GE3), valor medio (GE2) y valor bajo (GE1).
En la cartulina de color constan tres valores (1, 2, 3) relativos a los esmaltes: (1) bajo, (2) mediano y (3) alto. Los tres
números son representados con tonalidad del gris (1) al
blanco frío (2) y al blanco leche (3), para recordar al usuario la correspondencia con el valor.
Las masas relativas en composite son GE1 (1), GE2 (2) y
GE3 (3). El área del diente más idóneo al estudio de esta
dimensión es el tercio mediano.
La tercera dimensión que consideramos es la de la intensidad, clasificada por sus formas en cuatro tipos: manchas,
nubes, copos de nieve y bandas horizontales. La clasificación se encuentra en el reverso de la cartulina para ser consultada fácilmente.
Las manchas de blanco intenso nacen de áreas de esmalte hipomineralizado y se hallan con más facilidad en los
niños y en los jóvenes. Sobre la cartulina de color los números 1, 2, 3, 4 hacen referencia a la clasificación por forma
indicada sobre el reverso; las letras w-m se refieren a las
tonalidades de blanco de la intensidad apreciada en los
dientes naturales: w es un blanco frío, mientras m un blanco
más cálido y lechoso.
Las masas de composite aconsejadas para reproducir
estas dimensiones son: IW (blanco frío) y IM (blanco cálido).
Las manchas de diferentes intensidades se pueden localizar
en todas las áreas del diente (cervical, media e incisal).
La cuarta dimensión corresponde a las opalescencias. La
opalescencia está vinculada a la estructura prismática del
esmalte que, determinando fenómenos de reflexión interna,
ponen en evidencia aquellas ondas cortas de la luz responsables de los matices gris-azules típicos de la aureola incisal.
Los números 1, 2, 3, 4 y 5 hacen referencia a la clasificación por forma, indicada sobre el reverso de la cartulina,
clasificación que el usuario tiene que consultar en la fase de
determinación del color.
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Las letras b-g-a se refieren a las tonalidades de las opalescencias observadas en los dientes naturales: b (azul), g
(gris), a (ámbar). Las masas de composite aconsejadas para
reproducir estas dimensiones son OB (azul), OG (gris) y OA
(ámbar). Las opalescencias se localizan solamente en el área
del tercio incisal (interproximal y margen).
La quinta y última dimensión es la de las caracterizaciones. Consideramos dos caracterizaciones en el cuerpo dentinal (1 y 2) y tres en el esmalte (3, 4 y 5); dentina y esmalte
son personalizados con matices desde el blanco al ámbar
(1, 2 y 3) y del amarillo al marrón (4 y 5).
Los números 1, 2, 3, 4 y 5 hacen referencia a la clasificación por forma indicada sobre el reverso de la cartulina y
cada número es representado con las mismas tonalidades
de color halladas en los dientes naturales; w-a-y-b representan, y recuerdan por lo tanto al usuario, las tonalidades
de las caracterizaciones presentes en los dientes naturales
(blanco, ámbar, amarillo y marrón).
Las masas de composite aconsejadas para reproducir
estas caracterizaciones son OW (blanco tenue), IW (blanco
frío), IM (blanco lechoso), OA (ámbar), SW (blanco intenso), SY (amarillo intenso) y SB (marrón intenso). Las caracterizaciones tipo 1 y 3 se hallan en las tres regiones coronales
(cervical, media e incisal).
Preparación de la cavidad
En la preparación de un margen cavitario hace falta considerar
la elasticidad del material utilizado para la restauración, la relación con los prismas del esmalte y la integración estética.
Con los composites microrrellenos, muy elásticos (módulo
de Young 4 GPa), se utilizaban biseles largos con fines estéticos;
este tipo de preparación no es apta para los microhíbridos, ya
que el margen en composite demasiado fino puede correr el
riesgo de astillarse, ya que el microhíbrido es más rígido que el
microrrelleno (módulo de Young 15 GPa). Además, para conseguir una relación de resistencia ideal entre margen en composite y prismas del esmalte, se aconseja evitar biseles largos.
La preparación cavitaria aconsejada para conseguir una
buena relación diente-restauración, ya sea desde punto de
vista mecánico como estético, prevé un minichamfer vestibular y un margen a 90° interproximal y palatino.
El pequeño chamfer es dibujado en el espesor con una
fresa diamantada a bolita, mientras que el margen a 90° se
prepara con la punta de una fresa diamantada tronco-cónica. El acabado de la preparación se realiza con fresas diamantadas a 40 micrones de granulometría y pulida con puntas de goma en silicona, a fin de eliminar completamente los
prismas no sostenidos por el esmalte.
Figs y Esquemas de preparación del margen
Figs y Los márgenes vestibulares interproximales y palatinos preparados para la nueva restauración
Fig En la anatomía del diente
natural consideramos tres estratos:
esmalte estrato proteico y dentina
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Técnica de estratificación
Con el objetivo de reproducir la anatomía del diente, la mejor técnica es la de
estratificación, restableciendo esmalte,
capa proteica y dentina en espesores
adecuados a las características de translucidez de las masas utilizadas.
En las restauraciones complejas se
prevé, en un primer momento, la
reconstrucción del esmalte palatino o
lingual y sucesivamente del interproximal; ésta es una condición indispensable, a fin de disponer de una superficie palatina estable sobre la cual se
construirá la pared con un estrato de
esmalte que ya tenga la forma definiti-
Fig Construcción del esmalte palatino e
interproximal (GE) y del estrato proteico
va y sobre la cual se añadirán los sucesivos estratos. Para esto se prepara una
matriz de silicona cavando la toma de
impresión tomada directamente en
boca o de un encerado de diagnóstico. Después de haber recortado la
matriz y controlado la perfecta adaptación, se aplica un grabado ácido a la
cavidad, se aplica el sistema adhesivo
y se activa; se estratifica, por lo tanto,
la masa de esmalte genérico (GE)
directamente sobre la matriz, que se
aguanta con la mano protegiendo el
composite de fuentes de luz que
pudieran activar la polimerización. Se
ajusta en boca la matriz empujando
bien el composite contra los márgenes
de la preparación con un pincel plano
y se polimeriza.
Creada así la pared palatina, se saca
la matriz, e introduciendo una tira de
acetato con una cuña de madera, con el
mismo esmalte se construyen las paredes interproximales. Se controlan los
espesores, teniendo cuidado de no
superar con el esmalte-composite las 4
décimas de milímetro (0,4 mm), espesor ideal para controlar la diferencia en
los índices de refracción entre esmalte
natural y esmalte-composite.
Para recrear la capa proteica, se
aplica una sutil capa de Glass
Connector, evitando implicar a los márgenes cavitarios, y se polimeriza. Glass
Connector es un bonding viscoso,
blanco lechoso de alta fluorescencia,
que modula la difusión de la luz del
esmalte al cuerpo dentinal.
En la construcción del cuerpo
dentinal se tiene que crear un núcleo
cromáticamente más fuerte del cromatismo base, ya que la siguiente
aplicación del esmalte reducirá de
modo significativo la fuerza cromática interna. Además, el composite,
pasando de la fase gel a la vítrea,
reduce el cromatismo y el valor. El
cuerpo dentinal tiene que crear una
composición cromática interna con
una desaturación de cervical a incisal
y de palatal a vestibular. Esto se consigue con una estratificación a gajo
que utiliza tres cromatismos menguantes a partir de dos cromatismos
por encima a la de base. Si el cromatismo de base es 1, se iniciará con la
(Glass Connector)
Fig El cuerpo dentinal acabado se
Fig Esquema de estratificación del cuerpo
Fig Los mamelones vienen caracterizados con
recubre de Glass Connector
dentinal
OA (caracterización I) mientras el cuerpo dentinal
y el margen con IW (caracterización y )
Fig En los surcos entre
Fig La estratificación
los mamelones se introduce OBN
se completa con el esmalte
Fig Esquema de estratificación de
(opalecencia )
vestibular
la restauración
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masa UD3 desde el margen más cervical de la cavidad; se estratificará
luego con el UD2, que acabará un
poco más incisalmente, siguiendo
por UD1 que, cubriendo las capas
inferiores, se llevará a un nivel aún
más incisal, donde se formarán los
mamelones dentales. El cuerpo dentinal completado es recubierto con
una capa de Glass Connector.
La presencia de caracterizaciones
del cuerpo dentinal (1 y 2) o del margen (3) debe ser creada en esta fase
utilizando masas de blanco (OW, IW)
o ámbar (OA).
En los surcos creados entre los
mamelones del cuerpo dentinal se
introduce la masa opalescente elegida
(OBN), teniendo en cuenta que hay
que hacerla subir ligeramente sobre
los mamelones en la parte más incisal,
a fin de crear un efecto de halo. El
material tiene siempre que ser estirado
esmeradamente con un pincel plano
humedecido de resina fluida (bonding). La intensidad se logra estratificando en espesor fino y modelando
con un instrumento en punta pequeños incrementos de masa de blanco
(IW, IM) antes del esmalte vestibular. La
estratificación es completada con el
esmalte vestibular, que cubrirá completamente todas las capas de composite subyacentes.
Acabado pulido y
mantenimiento
Con el acabado se eliminan los grandes excesos de material y se consiguen aquellas características de superficie que no ha sido posible definir en
la estratificación con la espátula y el
pincel. Para el acabado se usan fresas
tipo Composhape de anillo rojo a
llama y avellanadas, montadas sobre la
turbina a baja velocidad, y en los espacios interproximales bandas abrasivas
metálicas y de papel eventualmente
empapado con pasta diamantada.
Después de la fase de acabado, se
trata la superficie con puntas de goma
de silicona, que poseen una abrasividad calibrada para el composite y no
ensucian. Para crear el microtextura se
utilizan piedras en carborundum a baja
velocidad.
El pulido no tiene que destruir,
aplastándola, la forma de la superficie.
El instrumento idóneo es un cepillo
con forma de disco de pelo de cabra
impregnado con pastas diamantadas
de 3 y 1 micrón (Shiny A y B). Para abrillantar la superficie, y en las fases de
mantenimiento, se aconseja un fieltro
blando asociado con una pasta al
óxido de aluminio.
La duración de una restauración
anterior en composite microhíbrido,
bien ejecutado y mantenido cada
cierto tiempo con sesiones periódicas de repulido, resellado y eventuales reparaciones, es a largo plazo
indudablemente favorable y superior
a la de una corona donde la implicación mayor de los tejidos dentales
que de los parodontales lleva a un
pronóstico estético más desfavorable
con el tiempo.
•
Fig La reconstrucción translúcida evidencia
Fig La reconstrucción después de las fases
una opalescencia incisal y una concomitancia luz
de acabado y pulido
tejido muy similares a los del diente natural
Bibliografía
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Toffenetti
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Nuevos
conceptos
estéticos
en
el
empleo
de
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materiales
compuestos
Cuadernos
de
progreso
Odontostomatologico a cura de los “Amigos de Brugg” Manualatlas Vanini L Light and colour en anterior compuestos restorations Pract Periodont Aesthet Dent (): Vanini L Nuevo aproche en la reconstrucción compleja del diente anterior vital o tratado endodónticamente: técnica combinada com
puesto híbrido con “faccetta extenso” de cerámica G It Endo : Vanini L De Simón F Tammaro S Indirect Compuestos Restorations en the anterior region: a predictable technique for complex cases
Pract Periodont Aesthet Dent ; (): Vanini L Calandria F Klimovskaia O La restauración conservativa de los dientes anteriores ÁpicePromoden Viterbo MaxillariS
Octubre