mejoras introducidas

PROCESOASISTENCIALINTEGRADO“CÁNCERDE
PULMÓN”
MEJORASINTRODUCIDAS
UGCCirugíaTorácicayTrasplante
Pulmonar
HospitalUniversitarioReinaSofía
Córdoba,Juliode2015
1.
INTRODUCCIÓN
En el escenario socio-económico actual, caracterizado por una creciente
escasez de recursos frente a una cada vez mayor demanda, la necesidad de
coordinad los procesos en las instituciones sanitarias se contempla como un asunto
muy relevante, de cara a asegurar la sostenibilidad del sistema sanitario en el futuro.
En este sentido, las relaciones coordinadas proporcionan una oportunidad muy valiosa
para reconfigurar las guías clínicas concernientes a procesos individuales de cada
nivel concreto. Así, las relaciones coordinadas se han aplicado en el proceso de
diagnóstico y tratamiento del cáncer de pulmón, lo cual ha incidido en la mejora de los
resultados.
La aplicación del PAI cáncer de pulmón en Hospital Reina Sofía se llevó a cabo
sobre la base de un grupo multidisciplinar que ya trabajaba de manera coordinada
entre los distintos niveles que lo componían. El grupo multidisciplinar para el cáncer de
pulmón, en el que figuran miembros del Grupo de Implantación y Desarrollo del PAI de
cáncer, se reúne semanalmente para discutir y evaluar los casos potenciales de
cáncer de pulmón que se detectan, y se decide la mejor opción de tratamiento para el
paciente, en cada caso. Además de los casos clínicos concretos, en estas sesiones se
han comunicado fallos, se han evaluado sus posibles causas, se han sugerido mejoras
y, con el tiempo, se ha analizado el impacto de dichas mejoras en el proceso de
cáncer de pulmón. Fruto de estas reuniones, a las que asisten regularmente miembros
de todos los servicios implicados en el diagnóstico y/o tratamiento del cáncer de
pulmón, se han generado mejoras que se han incorporado al proceso asistencial
integrado de cáncer de pulmón, y que se detallan a continuación. Todas las sesiones
semanales finalizan con la elaboración de un acta, que se encuentra disponible en la
UGC de Cirugía Torácica y Trasplante Pulmonar. De manera adicional, cuando así ha
sido requerido por la temática a tratar, las reuniones se han producido en un día
diferente al de esta sesión semanal y, consecuentemente, las actas suplementarias
del grupo de mejora se incluyen como documentos adicionales a las actas semanales
del grupo multidisciplinar.
El cáncer de pulmón constituye la primera causa de muerte por cáncer en el
mundo, superando en mortalidad a los 3 siguientes cánceres más prevalentes juntos
(mama, colon y próstata). Cuando la derivación de casos desde Atención Primaria a
Atención Especializada ha tenido lugar mediante canales informales o entrevistas no
estructuradas, es decir, se ha producido una solución de continuidad en el proceso,
esto ha dado lugar a demoras injustificadas en el diagnóstico y/o inicio del tratamiento
del cáncer de pulmón. Estas brechas entre Atención Primaria y Atención
Especializada, causadas por la ausencia de una comunicación fluida entre ambos
niveles sanitarios, han sido mejoradas tras la puesta en funcionamiento del PAI de
cáncer de pulmón en Córdoba.
2.
MEJORAS DEL PAI CÁNCER DE PULMÓN EN EL HOSPITAL
UNIVERSITARIO REINA SOFÍA DE CÓRDOBA
2.1.
DETECCIÓN PRECOZ DEL CÁNCER DE PULMÓN
Puesto que, generalmente, el cáncer de pulmón permanece silente hasta que
metastatiza a distancia, la mayoría de pacientes con cáncer de pulmón presenta al
diagnóstico estadios avanzados de la enfermedad, cuando ya no se contempla el
tratamiento con intencionalidad curativa. Estudios previos que empleaban como
screening la Radiografía de Tórax y la citología de esputo como métodos de detección
precoz del cáncer, no llegaron a demostrar ningún beneficio sobre la supervivencia
[Melamed MR. Lung cancer screening results in the National Cancer Institute New York
study. Cancer 2000;89:2356–62; Marcus PM, Bergstralh EJ, Fagerstrom RM, Williams
DE, Fontana R, Taylor WF, et al. Lung cancer mortality in the Mayo Lung Project:
impact of extended follow-up. J Natl Cancer Inst 2000;92: 1308–16]. Más
recientemente, el National Lung Cancer Screening Trial (NLST) ha demostrado una
reducción en la mortalidad del cáncer de pulmón cuando se emplea el TC de tórax
como screening [National Lung Screening Trial Research Team. Reduced lung-cancer
mortality
with
low-dose
computed
tomographic
screening.
N
Engl
J
Med
2011;365:395–409]. Este estudio randomizó a 53.454 participantes con edades
comprendidas entre los 55 y los 74 años, y una historia de tabaquismo con un
consumo acumulado de al menos 30 paquetes-año o que habían abandonado el
hábito tabáquico en los últimos 15 años, a ser sometidos a una Rx de tórax anual o a
un TC de tórax de baja dosis de radiación anual, durante 3 años. La mediana de
duración del seguimiento fue de 6,5 años, y se detectó un alto índice de adherencia,
con un 95% de participantes en el brazo del TC tórax de baja radiación, y un 93% en el
de la Rx de tórax, completando los 3 estudios de screening. La incidencia de cáncer de
pulmón en el brazo del TC de tórax de baja radiación fue de 645 casos por 100.000
pacientes, comparado con 572 casos por 100.000 pacientes en el grupo de la Rx de
tórax. El incremento en la sensibilidad del TC de tórax de baja radiación se produce a
expensas de una elevación en el número de tests falsos positivos: aunque un 24,2%
de los participantes en el grupo del TC de tórax tuvieron un resultado positivo en el
screening, el 96,4% fueron falsos positivos, comparado con un 6,9% de resultados
positivos en el screening con la Rx de tórax, de los que el 94,5% fueron falsos
positivos. La mortalidad por cáncer de pulmón descendió de 309 muertes por 100.000
pacientes en el grupo de la Rx de tórax, a 247 muertes por 100.000 pacientes en el del
TC de tórax de baja radiación, lo que supone una reducción relativa del riesgo de
mortalidad por cáncer de pulmón del 20% (IC 95% 6,8 -26,7; P=0,004). Cabe destacar
que se observó un incremento de 2 veces en el número de casos de cáncer en estadio
IA en el grupo del TC de tórax de baja radiación (46% vs. 25%). El TC de tórax de baja
radiación puede detectar más cánceres de pulmón en estadio precoz que la Rx de
tórax, lo cual da lugar a una reducción significativa de la mortalidad. Se estima que el
número necesario de pacientes a los que someter a screening para prevenir una
muerte por cáncer de pulmón es de 320 [Aberle DR, Abtin F, Brown K. Computed
tomography screening for lung cancer: has it finally arrived? Implications of the national
lung screening trial. J Clin Oncol 2013;31:1002–8]. Os resultados del NLST han
llevado a la adopción de recomendaciones sobre realizar screening del cáncer de
pulmón a numerosas organizaciones profesionales relacionadas con el mantenimiento
de la salud. Entre ellas, la más destacable ha sido la decisión de los Servicios de
Prevención de Estados Unidos (U.S. Preventive Services Task Force), que
recomiendan hacer screening en adultos de 55 a 79 años de edad, con un historia de
tabaquismo (con consumo acumulado de 30 paquetes-año) o que hayan abandonado
el hábito tabáquico en los últimos 15 años. Acerca de la implementación de las
campañas de screening del cáncer de pulmón, quedan aún por resolver cuestiones
tales como cuál es la población más óptima sobre la que hacer el screening, cuándo
iniciarlo, y la duración del mismo. La aplicación de modelos predictivos de mortalidad
por cáncer de pulmón que incorporen factores tales como la edad, el género, la raza,
la historia familiar, el consumo acumulado de tabaco, los años desde el cese del hábito
tabáquico, la historia familiar de cáncer de pulmón, y el antecedente personal de
enfisema pulmonar podrían incrementar la rentabilidad del screening con el TC de
tórax de baja radiación. Así, se estima que con solo escrutar al 60% de los individuos
con mayor riesgo, el screening con el TC de tórax de baja radiación detectaría hasta el
88% de muertes por cáncer de pulmón, y reduciría el número de pacientes necesarios
para ser incluidos en el screening a 161 [Kovalchik SA, Tammemagi M, Berg CD,
Caporaso NE, Riley TL, Korch M, et al. Targeting of low-dose CT screening according
to the risk of lung-cancer death. N Engl J Med 2013;369:245–54].
La detección precoz del cáncer de pulmón establece una nueva era en el
estudio del cáncer de pulmón y, afortunadamente, cambiará la enfermedad desde
establecer el diagnóstico en una fase avanzada de la enfermedad, hasta lograr una
detección del mismo en estadios más precoces, susceptibles de ser tratados con
intencionalidad curativa.
El grupo multidisciplinar del Cáncer de Pulmón del Hospital Universitario Reina
Sofía ha revisado la bibliografía disponible hasta la fecha sobre los resultados de las
campañas de screening de cáncer de pulmón disponibles hasta el momento actual, y
ha considerado reiteradamente como necesario el inicio de estas campañas a nivel
regional (ver las actas del Comité de Cáncer de Pulmón disponibles en la UGC de
CTyTxP). Más aún, cuando se prevé que la única manera de incrementar la
supervivencia del cáncer de pulmón consiste en la detección del mismo en estadios
precoces. A la vista de la evaluación de los indicadores del PAI, en los que se observa
un estancamiento en el porcentaje de intervenciones quirúrgicas en los años
evaluados, el Comité Multidisciplinar del Cáncer de Pulmón considera que el inicio de
las campañas de screening del cáncer de pulmón en Andalucía debe ser una medida
primordial a instaurar en el momento actual, teniendo en cuenta además que los
costes del screening serían netamente inferiores a los que suponen actualmente tratar
a los pacientes con cáncer de pulmón en estadio avanzado. Por tanto, se establece
como área de mejora el inicio de las campañas de screening del cáncer de pulmón
empleando TC de tórax de baja dosis en individuos de alto riesgo.
2.2.
ESTADIFICACIÓN DEL CÁNCER DE PULMÓN
2.2.1. EBUS, BRONCUS
En la actualidad la mediastinoscopia se considera la técnica de elección (gold
standard) para la evaluación histológica del mediastino en el paciente con sospecha o
diagnóstico confirmado de cáncer de pulmón. Se trata de una técnica quirúrgica y
como tal, requiere de quirófano, equipo de anestesia y un mínimo de estancia
hospitalaria. Por otro lado, la mediastinoscopia no está en absoluto exenta de
complicaciones, algunas de ellas graves. Tiene un 10% de falsos negativos, que en su
mayoría son debidos a que no se alcanza la estación ganglionar afectada. Ante estos
datos, la posibilidad de alcanzar el mediastino de forma no cruenta a través del árbol
traqueobronquial durante la exploración broncoscópica se muestra como una
posibilidad única de optimizar el manejo diagnóstico y de extensión de muchas
enfermedades torácicas.
La ultrasonografía endobronquial (EBUS) con punción aspiración es una
técnica novedosa que permite el diagnóstico de tumores y ganglios mediastínicos y
pulmonares. El hecho de que sea mínimamente invasiva, ha convertido esta técnica
en una herramienta atractiva para el diagnóstico y estadificación del cáncer de pulmón,
campo en el que se han focalizado la mayoría de estudios realizados hasta la
actualidad. Permite diagnosticar de forma rápida y determinar más fácilmente el
estadio de la enfermedad ya que logra obtener de forma precisa una muestra por punción transbronquial de los ganglios linfáticos hiliares y mediastínicos.
Se trata de una herramienta de última generación que combina la
videoendoscopia tradicional con la ecografía, de forma que permite ver directamente la
tráquea, los bronquios y sus ramificaciones, y obtener imágenes ecográficas de las
estructuras que se encuentran fuera de las paredes bronquiales, como los ganglios
linfáticos. Existen dos métodos disponibles: La ecobroncoscopia radial, que orienta la
punción sin guiarla en tiempo real y la ecobroncoscopia lineal que sí dirige bajo visión
directa el trayecto de la aguja. La última es la que se viene empleando en el Hospital
Reina Sofía en los últimos años.
La principal indicación de la ecobroncoscopia lineal con punción aspiración en
tiempo real es la estadificación de ganglios linfáticos en pacientes con sospecha o
previamente diagnosticados de cáncer de pulmón. La American Chest College of
Chest Physician (ACCP) recomienda esta técnica en la estadificación del cáncer de
pulmón en las siguientes situaciones:
• Adenopatías superiores a 1 cm en su diámetro menor por TAC o captación
patológica por PET.
• Tumores centrales con o sin adenopatías hiliares (N1) independientemente de
la PET.
Los tumores intrapulmonares adyacentes a la vía aérea central son accesibles a la
punción dirigida por esta técnica con un alto rendimiento diagnóstico. La
reestadificación mediastínica de pacientes candidatos a cirugía tras quimioterapia
neoadyuvante constituye otra indicación, con una sensibilidad del 76%. Otras
indicaciones incluyen la evaluación de metástasis en el mediastino procedentes de
otros tumores extrapulmonares y el diagnóstico de sarcoidosis y linfomas. La
ecobroncoscopia lineal puede explorar las estaciones mediastínicas 2, 3p, 4, y 7 y las
intrapulmonares 10 y 11 con una alta rentabilidad, incluso en ganglios con diámetro
entre 5 y 10mm. Tiene el inconveniente de que no permite visualizar los ganglios
linfáticos subaórticos y paraesofágicos (niveles 6, 8, 9). La sensibilidad y rentabilidad
diagnóstica es elevada después de dos punciones con muestra representativa para
cada ganglio.
Los miembros del Proceso Asistencial Integrado Cáncer de pulmón, en vista de
la creciente evidencia de la utilidad de la prueba, llevaron a cabo una intensa
formación en la técnica para, posteriormente, implantarla en el centro e incorporarla al
algoritmo diagnóstico del cáncer de pulmón. En la sesión multidisciplinar del día 11 de
Septiembre se presentaron los datos de rendimiento de la prueba, que alcanza una
sensibilidad del 96%, un VPP del 100%, un VPN del 87% y una especificidad del
100%, con una rentabilidad (VP + VN) del 96%. El acta está disponible en la UGC
Cirugía Torácica y Trasplante Pulmonar.
Evidencias:
v Detterbeck FC. American Chest College of Chest Physicians (ACCP). Invasive
mediastinal staging of lung cancer: ACCP evidence-based clinical practice
guidelines (2nd edition). Chest 2007; 132 (3 suppl):202S-20.
v Nakajima T. Endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration
for the diagnosis of intrapulmonary lesions. J Thorac Oncol 2008; 3: 985-8.
v Herth FJ. Real-time endobronchial ultrasound guided transbronchial needle
aspiration for sampling mediastinal lymph nodes. Thorax 2006; 61: 795-8.
v Lee HS. Real-time endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle
aspiration in mediastinal staging of non-small cell lung cancer. How many
aspirations per target lymph node station? Chest 2008;134: 368-74.
v Yasufuku K. Real-time endobronquial ultrasound-guided transbronchial needle
aspiration of mediastinal and hilar lymph nodes. Chest 2004; 126: 122-8.
v Herth FJ. Real- time endobronquial ultrasound-guided transbronchial needle
aspiration for sampling mediastinal lymph nodes. Thorax 2006; 61: 795-8.
v Herth FJ. Endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration of
nodes in the radiologically normal mediastinum. Eur Respir J 2006; 28: 910-4.
v Groth
SS.
Endobronchial
ultrasound-guided
fine-needle
aspiration
of
mediastinal lymph nodes: a single institution’s early learning curve. Ann Thorac
Surg 2008; 86: 1104-9
2.2.2. IMPLANTACIÓN
DE
LA
7ª
EDICIÓN
DEL
TNM
PARA
LA
ESTADIFICACIÓN DEL CÁNCER DE PULMÓN
Definir la extensión de la enfermedad en pacientes con cáncer de pulmón de
célula no pequeña es clave de cara a determinar el mejor abordaje terapéutico para
cada paciente. La estadificación empleando el sistema TNM (Tumor, Node-Ganglios-,
Metástasis) ha sido modificada recientemente por la Asociación Internacional para el
estudio del cáncer de pulmón (IASLC), tras analizar una base de datos internacional
compuesta por más de 100.000 pacientes. Entre los cambios más importantes
introducidos en esta 7ª Edición del TNM figuran la re-clasificación de nódulos
adicionales en el mismo lóbulo que el tumor primario como T3 en vez de T4, nódulos
adicionales en otro lóbulo distinto al primario pero ipsilateral como T4 en lugar de M1,
y la reclasificación del derrame pleural neoplásico de un estadio IIIB a un estadio IV.
Dicho sistema de estadificación ya estaba siendo empleado por los diferentes
profesionales implicados en el proceso. No obstante, puesto que la versión vigente
hasta la fecha del documento de consenso para el diagnóstico y el tratamiento del
cáncer de pulmón en el Hospital Reina Sofía empleaba la clasificación previa,
encontrándose además desactualizado en otros aspectos, se decidió revisar y
actualizar el documento para incluir las últimas evidencias disponibles, siguiendo las
recomendaciones de la IASLC, la National Comprehensive Cancer Network (NCCN), la
British Thoracic Society (BTS), la Sociedad Europea de Cirugía Torácica (ESTS) y la
Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR). Este documento se
encuentra actualmente en revisión por parte de los diferentes componentes del grupo
multidisciplinar, tal y como queda reflejado en el acta del viernes 11 de Septiembre de
2015 disponible en la UGC.
Evidencias:
v Goldstraw P, Crowley J, Chansky K, Giroux DJ, Groome PA, Rami- Porta R, et
al. The IASLC Lung Cancer Staging Project: proposals for the revision of the
TNM stage groupings in the forthcoming (seventh) edition of the TNM
classification of malignant tumours. J Thorac Oncol 2007;2:706–14.
v Rusch VW, Crowley J, Giroux DJ, Goldstraw P, Im JG, Tsuboi M, et al. The
IASLC Lung Cancer Staging Project: proposals for the revision of the N
descriptors in the forthcoming seventh edition of the TNM classification for lung
cancer. J Thorac oncol 2007 Jul;2(7):603-12.
v 6Rami-Porta R, Ball D, Crowley J, Giroux DJ, Jett J, Travis WD, et al. The
IASLC Lung Cancer Staging Project: proposals for the revision of the T
descriptors in the forthcoming (seventh) edition of the TNM classification for
lung cancer. J Thorac oncol 2007 Jul;2(7):593-602.
v Postmus PE, Brambilla E, Chansky K, Crowley J, Goldstraw P, Patz EF, Jr., et
al. The IASLC Lung Cancer Staging Project: proposals for revision of the M
descriptors in the forthcoming (seventh) edition of the TNM classification of lung
cancer. J Thorac oncol 2007 Aug;2(8):686-93.
2.2.3. PET/TC
La incorporación de la tomografía por emisión de positrones (PET) y las
técnicas de estadificación no invasiva mediante ecografía endobronquial (EBUS) han
supuesto un gran mejora en la selección de los pacientes candidatos a tratamiento
quirúrgico del cáncer de pulmón. En un meta-análisis de 39 estudios comparando la
estadificación mediastínica mediante TC frente al PET, el PET fue más sensible que la
TC [Gould MK, Kuschner WG, Rydzak CE, Maclean CC, Demas AN, Shigemitsu H, et
al. Test performance of positron emission tomography and computed tomography for
mediastinal staging in patients with non-small-cell lung cancer: a meta-analysis. Ann
Intern Med2003;139:879–92]. La mediana de la sensibilidad y especificidad para el TC
fue del 61% del 79%, comparado con un 85% y 90%, respectivamente, del PET. La
incorporación del PET a la estadificación tradicional mejoró la selección de los
pacientes para ser sometidos a tratamiento quirúrgico en un ensayo clínico
randomizado de 188 pacientes en Holanda [van Tinteren H, Hoekstra OS, Smit EF,
van den Bergh JH, Schreurs AJ, Stallaert RA, et al. Effectiveness of positron emission
tomography in the preoperative assessment of patients with suspected non-small cell
lung cancer: the PLUS multicentre randomised trial. Lancet 2002; 359:1388–93]. El
objetivo primario fue el número de toracotomías fútiles, definido como el numero de
toracotomías
realizadas
en procesos
benignos, el número de toracotomías
exploradoras, las toracotomías realizadas en cáncer de pulmón en estadio patológico
IIIA por afectación N2 o en estadio IIIB, o las toracotomías con resultado de muerte
postoperatoria o recurrencia en los 12 meses siguientes a la randomización. La adición
del PET incrementó el estadiaje en el 27%, respecto al 12% cuando se empleó la
estadificación tradicional sin PET. Se realizaron 39 (41%) toracotomías fútiles en el
grupo convencional y 19 (21%) en el grupo con PET. La reducción relativa del riesgo
fue, por tanto, del 51% (IC 95% 32-80, P=0,003), y la reducción absoluta del riesgo del
20%. El uso de la PET como parte de la estadificación reduce el número de cirugías
innecesarias en 1 de cada 5 pacientes. La PET y el TC de tórax han sido comparadas
con la tecnología del PET/TC integrados, respecto a la sensibilidad para estadificar el
tumor, empleando el estadio patológico del tumor como estándar, en un estudio
prospectivo de pacientes con cáncer de pulmón de cLardinois D, Weder W, Hany TF,
Kamel EM, Korom S, Seifert B, et al. Staging of non-small-cell lung cancer with
integrated positron-emission tomography and computed tomography. N Engl J Med
2003;348:2500–7]. La integración del PET con la TC de tórax han demostrado ser más
sensibles para la estadificación que la TC (P=0,001), la PET (P<0,001) o la correlación
visual de los hallazgos del PET y del TC (P=0,013), así como en la estadificación
ganglionar comparada con la PET sola (P=0,013). La integración de la PET con el TC
de tórax han disminuido también el porcentaje de toracotomías fútiles, así como el
PET exclusivamente: 52% en el grupo de estadificación convencional comparado con
un 35% en el grupo con PET/TC integrado (P= 0,05)[ Fischer B, Lassen U, Mortensen
J, Larsen S, Loft A, Bertelsen A, et al. Preoperative staging of lung cancer with
combined PET-CT. N Engl J Med 2009;361:32–9]. Por cada 5 PET/TC integrados, se
evita 1 toracotomía innecesaria. Sin embargo, esto no se traduce en un beneficio en la
supervivencia. Cuando se comparó la estadificación mediastínica empleando PET/TC
con la estadificación mediastínica invasiva y confirmación patológica de afectación
ganglionar en 52 pacientes, la sensibilidad de la PET/TC fue del 84%, con una
especificidad del 85% [Tournoy KG, Maddens S, Gosselin R, Van Maele G, van
Meerbeeck JP, Kelles A. Integrated FDG-PETCT does not make invasive staging of the
intrathoracic lymph nodes in non-small cell lung cancer redundant: a prospective study.
Thorax 2007;62:696–701]. De manera que, aunque la PET y la TC/PET han mejorado
la rentabilidad de la estadificación, estas tecnologías no evitan la necesidad de
biopsiar los ganglios mediastínicos en determinados pacientes. La rentabilidad de la
PET/TC en la estadificación del cáncer de pulmón en el Hospital Reina Sofía de
Córdoba, así como su impacto real en el tratamiento quirúrgico, incluido el número de
toracotomías fútiles, con N2 confirmado histológicamente tras la cirugía o con
fallecimiento del paciente tras la intervención, ha sido evaluada recientemente por el
Grupo Multidisciplinar del Cáncer de Pulmón, en un estudio liderado por la MIR 5 de
Cirugía Torácica Dña. Guadalupe Carrasco Fuentes, cuyos resultados están
actualmente siendo evaluados.
3.
CONSULTA MONOGRÁFICA DE CÁNCER DE PULMÓN
En la Unión Europea, el cáncer de pulmón es la principal causa de muerte por
enfermedad neoplásica en los hombres y la tercera en las mujeres. La incidencia de la
enfermedad depende de los patrones históricos de consumo de tabaco propios del
territorio y, en Occidente, oscila en hombres alrededor de los 50 casos nuevos por
cada 100.000 habitantes, con una cifra algo inferior en mujeres. El CP tiene una
elevada letalidad, siendo la supervivencia a los cinco años del diagnóstico inferior al
10% en la mayor parte del mundo, dependiendo el pronóstico de la estadificación de la
enfermedad en el momento del diagnóstico [Bronchogenic Carcinoma Cooperative
Group of the Spanish Society of Pneumology and Thoracic Surgery. Survival of 2991
patients with surgical lung cancer. The denominator effect in survival. Chest. 2005;
128:2274-81]. La supervivencia de la enfermedad a los cinco años es superior al 80%
cuando el diagnóstico se realiza dentro de un programa de screening, en ausencia de
síntomas respiratorios, y de un 60% en los pacientes que consultan al sistema de
salud por la aparición de síntomas compatibles con cáncer de pulmón, cuando la
enfermedad es identificada en estadio I.
En los últimos años los hospitales del sistema nacional de salud han
introducido en sus prestaciones sanitarias unidades de diagnóstico rápido focalizadas
en el diagnóstico de las enfermedades neoplásicas, como alternativa a la
hospitalización [Abal Arca J, Blanco Ramos MA, García de la Infanta R, Pérez López
C, González Pérez L, Lamela López J. Coste hospitalario del diagnóstico del cáncer de
pulmón. Arch Bronconeumol. 2006; 42(11):569-74], con el objetivo de reducir el tiempo
hasta el diagnóstico y la estadificación de la enfermedad, permitiendo así un inicio
temprano del tratamiento. Ante la aparición de síntomas que motivan una consulta al
sistema de salud y llevan a establecer una sospecha diagnóstica de cáncer de pulmón,
una derivación precoz a la consulta especializada de referencia para proceder al
estudio diagnóstico y la estadificación de la enfermedad ha mostrado tener un efecto
positivo sobre la supervivencia, cuando el estadio del cáncer de pulmón es inicial
[Bozcuk H, Martin c. Does treatment delay affect survival in non-small cell l lung
cancer? A retrospective analysis from a single UK centre. Lung Cancer. 2001; 243-52].
Así, la creación de unidades monográficas de diagnóstico rápido del cáncer de pulmón
puede mejorar el pronóstico de la enfermedad, al favorecer la identificación precoz de
la misma, y, de manera simultánea, disminuir la ansiedad asociada a la ausencia de
un diagnóstico preciso ante una enfermedad potencialmente grave [Risberg T, Sorbye
SW, Norum J, Wist E.A. Diagnostic delay causes more psycological distress in female
than in male cancer patients. Anticancer Res. 1996; 16:995-9].
El Comité Multidisciplicar del Cáncer de Pulmón del Hospital Reina Sofía venía
reclamando a la Dirección-Gerencial del hospital la dotación de los recursos
económicos, materiales y profesionales necesarios para la instauración de una
consulta monográfica de cáncer de pulmón en el centro (ver actas del Comité
Multidisciplinar disponibles en la UGC CTyTxP), cuya puesta en marcha se produjo en
2010. Los pacientes con sospecha clínica de cáncer de pulmón son remitidos de forma
preferente desde Atención Primaria a estas consultas, en las que se les solicitan todas
las pruebas diagnósticas según el protocolo vigente. Los resultados de dichas pruebas
han de recibirse en un intervalo de tiempo inferior a 2 semanas, de modo que el
neumólogo/a encargado del estudio pueda presentar el caso concreto en la sesión
multidisciplinar del comité de cáncer de pulmón, celebrada con periodicidad semanal,
para decidir, de forma personalizada, la mejor estrategia de tratamiento para cada
paciente. Los neumólogos responsables de esta consulta monográfica son, en la
actualidad, los Dres. Martín Pérez y García Gil.
4.
DESARROLLO
TECNOLÓGICO
CIRUGÍA
TORÁCICA
VIDEOTORACOSCÓPICA
El tratamiento quirúrgico del cáncer de pulmón, que es en la actualidad el más
efectivo para los tumores en estadio inicial, incluye los abordajes por toracotomía
(clásicos) o por técnicas de mínima invasión (videtoracoscopia). Mientras que la
toracotomía implica realizar una incisión relativamente grande, con sección de los
músculos del hemitórax y separación costal, así como estancias hospitalarias
prolongadas (generalmente cercanas a los 7 días de duración), la videotoracoscopia
está diseñada para eliminar estos elementos negativos de la cirugía abierta, gracias al
desarrollo tanto de técnicas como de tecnología específica.
La videotoracoscopia (VATS) se empleó por primera vez para realizar resecciones
pulmonares hace ya más de 2 décadas. Sin embargo, en la actualidad se considera ya
una técnica consolidada para el tratamiento quirúrgico del cáncer de pulmón en
estadio precoz. En general, se prefieren los abordajes por VATS para diversas
patologías intratorácicas, debido a sus presumibles efectos positivos sobre el
postoperatorio
de
los
pacientes
(fundamentalmente,
la
reducción
del
dolor
postoperatorio).
La UGC de CTyTxP comenzó a emplear la VATS en el año 1996,
fundamentalmente para realizar procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos de la
patología pleural (derrames pleurales) y las simpatectomías. Conforme los cirujanos
torácicos fueron adquiriendo más experiencia con la VATS, se ha ganado más
confianza con el procedimiento. Cabe destacar que hay procesos patológicos
específicos en los que la VATS es, actualmente, el abordaje de elección, tales como el
neumotórax espontáneo primario, la corrección del pectus escavatum, la realización de
biopsias pulmonares o la extirpación de tumores del mediastino posterior. En ellos, la
VATS supone más del 95% de los abordajes, como se ha comunicado reiteradamente
en congresos científicos nacionales y regionales (ver anexos). Ya en el año 2010, a
raíz de la creciente difusión del abordaje de la VATS uniportal para las lobectomías
pulmonares, los cirujanos torácicos de la UGC CTyTxP llevaron a cabo un programa
de entrenamiento en la técnica, asistiendo a cursos específicos de formación en
centros pioneros en la técnica (Centro de Cirugía de Mínima Invasión Jesús Usón
En la actualidad, las tasas de reconversión son ya muy bajas, a pesar de que se
está empleando para el abordaje de lesiones en estadio avanzado, o tras la
administración de quimio y/o radioterapia neoadyuvantes. Además, tumores que antes
se consideraban no accesibles para obtener un diagnóstico, en la actualidad son
resecados con éxito por videotoracoscopia, obteniéndose en el mismo acto quirúrgico
tanto el diagnóstico de la lesión, como el tratamiento (en el cáncer de pulmón en
estadio I las resecciones infralobares presentan una supervivencia similar a las
resecciones lobares, cuando se realizan por videotoracoscopia). Esto ha supuesto un
importante ahorro económico al centro, al evitarse la realización de los controles por
TC de tórax de los nódulos pulmonares indeterminados (al menos, 3 estudios por cada
paciente), sin contar con los potenciales costes evitados de tratar una lesión en un
estadio que pasase de inicial a avanzado a expensas de mantener una actitud
expectante.
Las indicaciones de la VATS se han ido expandiendo progresivamente en la UGC
CTyTxP, hasta incluir las principales áreas de patología de la cirugía torácica general,
tales como la simpaticotomía torácica, el cáncer de pulmón, los tumores benignos del
esófago, la cirugía de reducción de volumen pulmonar, la corrección del pectus
excavatum o los tumores de mediastino. Así, gran parte de los procedimientos
quirúrgicos que se llevan a cabo en la actualidad permiten el ingreso del paciente en el
mismo día de la intervención, y el alta precoz [Krasna M. Video-assisted thoracic
surgery – expanding the practice. STS-AATS 2004 Tech-Con program booklet, San
Antonio, Texas, January 24-25, 2004, p. 27]. Las lobectomías por VATS ofrecen
resultados equivalentes a la toracotomía en términos de resección del tumor,
extirpación ganglionar o dolor postoperatorio, mientras que los resultados estéticos
son claramente mejores [Krasna M. Video-assisted thoracic surgery – expanding the
practice. STS-AATS 2004 Tech-Con program booklet, San Antonio, Texas, January
24-25, 2004, p. 27]. La VATS se está empleando también para el tratamiento de la
patología esofágica benigna y, en algunos centros muy especializados, para el cáncer
de esófago [Luketich JD, Alvelo-Rivera M, Buenaventura PO, et al. Minimally invasive
esophagectomy: outcomes in 222 patients. Ann Surg 2003;238:486 –94; discussion
494-5]. En nuestro centro, la patología benigna esofágica (hernia de hiato) hace años
que se lleva realizando por técnica de mínima invasión por los cirujanos generales. Sin
embargo, en el año 2015 la unidad de patología Esofagogástrica de la UGC de Cirugía
General ha implementado la técnica combinada de la laparoscopia y la toracoscopia
para el tratamiento del cáncer de esófago, de manera que se ha constituido un grupo
multidisciplinar para el abordaje quirúrgico de esta patología.
A pesar de los numerosos beneficios que se esgrimen a favor de la VATS, la
técnica sigue teniendo hoy en día baja aceptación en los cirujanos torácicos, de
manera que se estima que sólo en 20% de las lobectomías se realizan actualmente
por VATS. Una explicación para ello es que la técnica es compleja, de manera que
resulta difícil conseguir que cirujanos a los que se les daba muy bien la técnica abierta
cambien de repente su técnica quirúrgica para adoptar la VATS. Además, las antiguas
endograpadoras dificultaban en ocasiones el poder seccionar con seguridad tejidos
gruesos, especialmente a la hora de completar resecciones pulmonares infralobares,
con parénquima pulmonar congestivo, cisuras incompletas, o tumores de gran tamaño.
Las técnicas quirúrgicas de mínima invasión requieren que los cirujanos dispongan
de la tecnología más puntera, entre la que se incluyen las endograpadoras. Entre las
máquinas suturadoras de última generación se incluyen aquellas que permiten
acomodar la sutura mecánica a un rango más amplio de grosor tisular, simplificando al
mismo tiempo el abanico de cargas a emplear, hecho que clásicamente ha sido
considerado como clave para cubrir las necesidades de los cirujanos.
Las nuevas endograpadoras, con tecnología Tri-Staple™ (Covidien), ha facilitado
enormemente la realización de las resecciones pulmonares anatómicas por VATS, de
manera que la sección de la cisura es ahora una fase mucho más sencilla del
procedimiento. Otra mejora ha sido que el vástago queda fijo y se aplican grapas con 3
alturas diferentes, de manera que el sellado tisular es mucho más estanco. Esta nueva
tecnología ha facilitado también la disección vascular en casos con anatomías
desfavorables, puesto que se ha mejorado la visualización y maniobrabilidad del
segmento del vaso a seccionar, mediante la terminación en pico de la carga del
extremo distal. Esta mejora es especialmente útil para la patología intratorácica, dada
la peculiaridad de la rigidez de la caja torácica. Como se ha referido anteriormente, la
nueva generación de endograpadoras ha comenzado a estar disponible en el Hospital
Reina Sofía desde hace 1 mes, por lo que son necesarios más casos para poder
analizar el impacto del uso de las mismas.
Como todo avance tecnológico, esta nueva tecnología está asociada a unos costes
económicos, de manera que es de crucial importancia calcular los beneficios en
términos económicos que supone el uso de esta tecnología. Lo que hay que tener en
mente es que, aunque se incrementen los costes de la intervención en si misma, el
conjunto la VATS supone un importante ahorro económico al sistema, puesto que
reduce la estancia hospitalaria, reduce el dolor postoperatorio, mejorando el confort del
paciente, acelerando su recuperación. 5.
ACCESO VATS
Las resecciones anatómicas pulmonares empleando videtoracoscopia (VATS) sin
separación costal fueron publicadas hace ya más de 20 años para el tratamiento del
cáncer de pulmón en estadio inicial, pero están ganando popularidad en los últimos
años. Numerosas
revisiones
sistemáticas
y
estudios
no randomizados
que
compararon la lobectomía VATS con la resección pulmonar por toracotomía (estándar)
han concluido que la lobectomía VATS no es inferior a la lobectomía por toracotomía,
asociándose la VATS a menor morbilidad perioperatoria [Yan TD, Black D, Bannon
PG, et al. Systematic review and meta-analysis of randomized and nonrandomized
trials on safety and efficacy of video-assisted thoracic surgery lobectomy for earlystage non-small-cell lung cancer. J Clin Oncol 2009;27:2553e62]. También se ha
sugerido una menor tasa de recurrencias sistémicas, así como una posible mejora en
la supervivencia, en aquellos pacientes sometidos a resecciones pulmonares por
toracoscopia. Los motivos que podrían explicar estas observaciones no quedan del
todo claros. Así, mientras que algunos postulan que con la VATS se produce una
menor alteración del sistema inmunitario en el postoperatorio inmediato [Yim AP, Wan
S, Lee TW, et al. VATS lobectomy reduces cytokine responses compared with
conventional surgery. Ann Thorac Surg 2000;70:243e7], es difícil comprender cómo 48
a 72 h de una mínima alteración en la inmunidad sistémica podría tener un impacto tan
importante en la supervivencia. Otra explicación alternativa sería debida a la existencia
de sesgos de selección en los artículos publicados en la literatura científica, de manera
que los pacientes con tumores en estadios más precoces y/o fácilmente resecables,
hubieran sido seleccionados preferentemente para las intervenciones por VATS en los
estudios no aleatorizados. Un estudio con una serie grande de pacientes de la
Surveillance Epidemiology and End Results (SEER) demostró una mayor tasa de
complicaciones en los pacientes sometidos a lobectomías por VATS, cuestionando
entonces algunas de las supuestas ventajas argumentadas previamente por algunos
autores [Gopaldas RR, Bakaeen FG, Dao TK, et al. Video-assisted thoracoscopic
versus open thoracotomy lobectomy in a cohort of 13,619 patients. Ann Thorac Surg
2010;89:1563e70].
Existe una gran heterogeneidad en la técnica, tanto para las resecciones
pulmonares por cirugía de mínima invasión, como para las intervenciones por
toracotomía. Desafortunadamente, hasta la fecha pocos estudios han comparado los 2
abordajes entre sí de manera aleatorizada (sumando un total de 161 pacientes) [Kirby
TJ, Mack MJ, Landreneau RJ, et al. Lobectomy video-assisted thoracic surgery versus
muscle-sparing thoracotomy. A randomized trial. J Thorac Cardiovasc Surg
1995;109:997e1001; discussion 1001e2; Sugi K, Kaneda Y, Esato K. Video-assisted
thoracoscopic lobectomy achieves a satisfactory long-term prognosis in patients with
clinical stage IA lung cancer. World J Surg 2000;24:27e30; discussion 30e1]. Debido a
la existencia de 2 posturas fuertemente polarizadas a favor y en contra de la cirugía de
mínima invasión para el tratamiento quirúrgico del cáncer de pulmón, es difícil creer
que se lleven a cabo estudios aleatorizados a gran escala comparando la VATS con la
cirugía abierta. Además, para añadir aún más controversia, en los últimos años se ha
producido una expansión de la cirugía robótica en el cáncer de pulmón, en el seno de
la imparable expansión de esta tecnología [Gharagozloo F, Margolis M, Tempesta B,
et al. Robot-assisted lobectomy for early stage lung cancer: report of 100 consecutive
cases. Ann Thorac Surg 2009;88:380e4]. En este sentido, la UGC CTyTxP forma parte
en la actualidad de un proyecto de investigación consistente en el diseño de un
prototipo de robot quirúrgico, denominado BROCA, con el que se espera generar un
modelo de robot comercializable, y alternativo, además de más económico, a los
modelos disponibles en la actualidad. El desarrollo de este proyecto ha dado lugar a
un incremento muy significativo del porcentaje de procedimientos quirúrgicos
pulmonares que se realizan por VATS, puesto que se ha puesto a disposición de los
principales servicios quirúrgicos del Hospital Reina Sofía un equipo de laparoscopia
con sistema de visión en 3D. El proyecto ha reclutado pacientes a lo largo de 2 años, y
actualmente, se va a iniciar el estudio estadístico para poder analizar los resultados.
El abordaje quirúrgico del cáncer de pulmón ha evolucionado a lo largo de los
años. Cabe destacar el desarrollo de la videotoracoscopia (VATS), especialmente por
puerto único. A lo largo de la última década, este abordaje se ha empleado con éxito
para realizar resecciones atípicas pulmonares [Rocco G, Martin-Ucar A, Passera E.
Uniportal VATS wedge pulmonary resections. Ann Thorac Surg 2004;77:726–8]. Esta
técnica emplea una única incisión quirúrgica, permitiendo así reducir el trauma
asociado a la incisión y las molestias del paciente en el postoperatorio. Además, al
afectar a menos espacios intercostales que la videotoracoscopia estándar que emplea
3 vías de entrada, se reducen tanto el dolor postoperatorio y las parestesias de forma
significativa
[Rocco
G.
One-port
(uniportal)
video-assisted
thoracic
surgical
resections—a clear advance. J Thorac Cardiovasc Surg 2012;144:S27–31].
Estas
ventajas podrían lograr un postoperatorio más rápido o, incluso, que algunos pacientes
pudieran ser operados sin anestesia general. Existe en el horizonte, por tanto, un
campo potencial de actuación para la cirugía videtoracoscópica uniportal, sobre todo
cuando cada vez más existe más evidencia a favor de la cirugía infralobar para el
cáncer de pulmón de pequeño tamaño [Vallieres E, Peters S, Van Houtte P, et al.
Therapeutic advances in non-small cell lung cancer. Thorax 2012;67:1097–101].
Desde el año 2010, la toracoscopia uniportal ha ampliado sus indicaciones a
las resecciones pulmonares mayores, y está ganando popularidad a nivel mundial. Así,
aunque inicialmente sólo se aplicada en tumores de pequeño tamaño, en la actualidad
se han llevado a cabo con éxito resecciones pulmonares completas tales como
neumonectomías
o
resecciones
bronco
y/o
anglioplásticas,
mediante
videotoracoscopia uniportal [Gonzalez-Rivas D, Paradela M, Fernandez R, et al.
Uniportal video-assisted thoracoscopic lobectomy: two years of experience. Ann
Thorac Surg 2013;95:426–32]. Los resultados tanto inmediatos como precoces son
excelentes, aunque a largo plazo necesitan aún ser evaluados en profundidad, y existe
gran expectación en conocerlos.
El Hospital Universitario Reina Sofía ha sido pionero en la aplicación de la
videotoracoscopia a nivel estatal. Así, desde la década de los 90 se aplica con éxito en
la cirugía de la hiperhidrosis, las biopsias pulmonares o pleurales, el tratamiento
definitivo de los neumotórax o de los pectus excavatum mediante técnica
mínimamente invasiva. En concreto, como técnica diagnóstica de la patología pleural o
pulmonar se ha venido empleando, incluso evitando la anestesia general, desde esa
época, cuando pocos centros en el mundo lo hacían.
Desde el año 2010, la UGC de CTy TxP viene expandiendo el uso de la
videotoracoscopia para el diagnóstico y/o tratamiento de la patología del tórax, de
manera que, para algunas enfermedades tales como los tumores de mediastino
anterior o posterior, la patología pleural o el neumotórax espontáneo, supone el 99%
de la técnica quirúrgica empleada. Siendo evidente que la videotoracoscopia supone
cada vez más el procedimiento diagnóstico o terapéutico para la patología torácica, se
constituyó un grupo de trabajo para el mismo, cuyos responsables son los cirujanos
torácicos Carlos Baamonde Laborda y Antonio Álvarez Kindelán. Ambos pivotan en la
actualidad todo lo referente a la cirugía torácica de mínima invasión en la UGC CTy
TxP, siendo los encargados de las actividades formativas de los miembros del equipo,
la recopilación de los datos clínicos, el análisis de la situación, así como de la
evaluación de los resultados y de la implantación de mejoras (ver plan director de la
UGC CTyTxP).
6.
RESECCIONES PULMONARES INFRALOBARES EN PACIENTES DE
ALTO RIESGO
Durante años, las resecciones lobares han sido el estándar de tratamiento en el
manejo del paciente con cáncer de pulmón en estadio inicial, de manera que las
resecciones infralobares han sido consideradas subóptimas, debido al incremento en
el riesgo de recurrencias loco-regionales. Así, se han venido aplicando exclusivamente
a los pacientes con reserva cardiopulmonar limitada. Las mejoras producidas en las
técnicas de imagen del tórax, así como el mayor uso del TC de tórax en el proceso de
diagnóstico y de screening del cáncer de pulmón, han llevado a la identificación de un
mayor porcentaje de pacientes con nódulos pulmonares periféricos sospechosos de
ser un cáncer de pulmón [Henschke CI, Yankelevitz DF, Libby DM, et al. Survival of
patients with stage I lung cancer detected on CT screening. N Engl J Med
2006;355:1763e71; The National Lung Screening Trial Research Team. Reduced lungcancer mortality with low-dose computed tomographic screening. N Engl J Med
2011;365:395e409]. Debido a que muy pocos casos de neoplasias periféricas y de
pequeño tamaño fueron incluidos en el grupo que establecía la lobectomía como
estándar de tratamiento, existe en la actualidad un creciente interés en re-evaluar el
potencial terapéutico de las resecciones infralobares [Ginsberg RJ, Rubinstein LV.
Randomized trial of lobectomy versus limited resection for T1 N0 non-small cell lung
cancer. Lung Cancer Study Group. Ann Thorac Surg 1995;60:615e22; discussion
622e3]. La mayoría de estudios proceden de Japón[Fukui T, Sakakura N, Mori S, et al.
Controversy about small peripheral lung adenocarcinomas: how should we manage
them? J Thorac Oncol 2007;2:546e52.5], aunque el ensayo clínico del Cancer and
Leukemia Group B (CALGB) 140503 que comparaba la lobectomía con la resección
infralobar para el cáncer de pulmón de célula no pequeña inferior a 2 cms fue
desarrollado ya en Estados Unidos en 1995 [Ginsberg RJ, Rubinstein LV. Randomized
trial of lobectomy versus limited resection for T1 N0 non-small cell lung cancer. Lung
Cancer Study Group. Ann Thorac Surg 1995;60:615e22; discussion 622e3. En la
actualidad se están llevando a cabo numerosos ensayos clínicos comparando la
resección pulmonar infralobar con la lobectomía en el cáncer de pulmón de célula no
pequeña, de tamaño inferior a 2 cms y localización periférica, en Estados Unidos.
Además de la resección infralobar, la braquiterapia adyuvante ha emergido como una
modalidad terapéutica potencial, estando actualmente en investigación.
En el seno del PAI de Cáncer de Pulmón, el Hospital Reina Sofía ha evaluado
recientemente los resultados de la resección pulmonar infralobar para el cáncer de
pulmón, lo que llevó a comunicarlos en el Congreso anual de la Sociedad Andaluza de
Neumología y Cirugía Torácica (Neumosur), el pasado mes de Marzo. La
comunicación fue presentada en modalidad oral, y se tituló “Resultados de la resección
pulmonar infralobar comparada con la lobectomía en el tratamiento quirúrgico del
carcinoma broncogénico en estadio precoz”. El abstract de la misma figura como
anexo en este documento. Dicho trabajo concluyó que la resección pulmonar infralobar
en el Hospital Reina Sofía posee unas tasas aceptables de morbimortalidad, y puede
ser equivalente a la lobectomía, desde el punto de vista oncológico, el en carcinoma
broncogénico de célula no pequeña en estadio I.
7.
SISTEMAS DE DRENAJE DIGITAL (THOPAZ)
El objetivo de los sistemas de drenaje pleural es evacuar del espacio pleural o del
mediastino, líquido, aire y elementos sólidos (depósitos fibrinoides o coágulos) que se
han acumulado allí como consecuencia de trauma, cirugía o alguna enfermedad. Un
sistema de drenaje pleural no es solamente un frasco recolector de líquido, sino que
abarca todo el sistema de drenaje, es decir, el tubo o catéter de drenaje (conocidos
como tubos de tórax), los tubos conectores (mangueras conectoras) y el sistema
recolector, conocidos como frascos, botellas o, comercialmente, como Pleur-Evac®.
Hasta hace pocos años, solamente se utilizaba el sistema con frascos de vidrio y el
sistema de válvula de dirección única (válvula de Heimlich), y pocas personas
conocían el sistema de tres frascos para agregar succión. Sin embargo, rápidamente,
la distribución de los nuevos sistemas comerciales de drenaje torácico ha hecho que
su manejo abrume a la mayoría de los que atienden a los pacientes que los requieren
y los errores de manejo son bastante comunes, por la cual los cirujanos torácicos
reciben interconsultas con frecuencia.
En la actualidad existen dos dispositivos de drenaje torácico digitales (Thopaz® y
Atmos®), que incorporan una interfase digital que permite medir la presión pleural y el
flujo de aire a través del tubo de tórax y, con esto, hacer un manejo más expedito del
tubo de tórax, lo cual conlleva una menor estancia hospitalaria al permitir una retirada
más temprana del drenaje torácico.
Sus grandes ventajas son hacer mucho más objetivas la medición de la producción
de líquido y la cuantificación de las fugas de aire cuando se presentan, y sobre todo,
evitar la manipulación de los dispositivos por parte del personal de enfermería y
médico, con lo cual se aumenta notablemente la seguridad de los pacientes, pues
evita errores humanos durante su recuperación. Además, son notables todos los
sistemas de alarmas con que se cuenta para alertar sobre los problemas que se
puedan estar presentando y poder corregirlos con mayor prontitud.
En el año 2013 la UGC CTyTxP llevó a cabo un proyecto de colaboración con el
principal distribuidor de sistemas de drenaje digital en el mundo (Medela), gracias al
cual se incorporó el uso de dichos sistemas en el Hospital Reina Sofía. La UGC
CTyTxP dispone de 7 equipos Thopaz, que se emplean en las siguientes patologías y
circunstancias:
-Resecciones pulmonares mayores.
-Postoperatorio de resecciones pulmonares con fuga aérea mantenida, para que el
paciente pueda ser dado de alta a domicilio y seguido en la consulta externa.
-Neumotórax espontáneo primario o secundario con fuga aérea persistente, con
alta hospitalaria y control ambulatorio pre-quirúrgico.
-Neumotórax espontáneo secundario con fuga aérea persistente, en pacientes de
alto riesgo quirúrgico, para manejo igualmente ambulatorio.
Para que el uso de esta tecnología funcione con éxito, se lleva a cabo una
educación específica en su uso al paciente y su familia, que realizan tanto los
cirujanos torácicos, mientras que el paciente se encuentra ingresado, como la
enfermera de la Consulta Externa. Existe asimismo una consulta telefónica que realiza
la enfermera de la Consulta Externa, a todos los pacientes que se encuentran con un
dispositivo de drenaje pleural digital en su domicilio.
En estos 2 años se han tratado con éxito numerosos pacientes con fuga aérea
persistente, a los cuales se les colocó el dispositivo digital y se logró llevar a cabo un
seguimiento ambulatorio hasta la resolución de la fuga aérea. Alguno de estos
pacientes ha llegado a estar más de 1 mes con el dispositivo en su domicilio, de
manera que el ahorro económico así como el confort del paciente conseguidos han
sido de una gran magnitud.
8.
SBRT
La radioterapia es una de las principales modalidades terapéuticas que existe
contra el cáncer. En la última década, la introducción de nuevas tecnologías ha
permitido incorporar sofisticadas técnicas de irradiación, que han tenido por objeto
conseguir altos índices de conformación geométrica ajustadas a las diferentes
morfologías de los volúmenes tumorales, y distribuciones de alto gradiente de dosis
para administrar una dosis eficaz en el tumor evitando y/o minimizando la radiación
innecesaria en las estructuras anatómicas correspondientes a los tejidos sanos
inmediatamente adyacentes. En este sentido, han sido desarrolladas la radiocirugía y
radioterapia estereotáxica, la radioterapia conformada tridimensional (3D CRT), la
radioterapia de intensidad modulada (IMRT) y la radioterapia guiada por imagen
(IGRT). La radioterapia estereotáxica es una técnica de radioterapia externa que, a
través de un sistema de coordenadas tridimensionales independientes del paciente,
permite una precisa localización de la lesión. La radioterapia externa se administra en
forma de haces de irradiación altamente conformados, precisos y convergentes sobre
la lesión que hacen posible la administración de dosis muy altas de radioterapia, en
una sola dosis o en pocas fracciones, sin incrementar la irradiación de los órganos o
estructuras sanas adyacentes. Se utiliza principalmente para tratar lesiones cerebrales
utilizando una dosis única de radioterapia o en localizaciones extracraneales como
pulmón e hígado de manera fraccionada. El procedimiento se denomina radiocirugía o
radiocirugía estereotáxica si se administra una única fracción de radioterapia. Si se
utiliza más de una fracción la técnica se denomina radioterapia estereotáxica.
Aproximadamente, el 20% de los pacientes con cáncer de pulmón no microcítico
presentan un estadio precoz al diagnóstico. La cirugía es el tratamiento de elección
para los pacientes operables, con una tasa de supervivencia global a los 5 años
del 65% para pacientes en estadio I. La radioterapia convencional fraccionada ofrece
peores resultados para los pacientes médicamente inoperables (tasa de supervivencia
global a los 5 años del 15% y tasa de control local del 50%) [Haffty BG, Wilson LD,
editores. Handbook of radiation oncology. Basic principles and clinical protocols.
Sudbury: Jones and Bartlett Publishers; 2009]. La SBRT se presenta como un
tratamiento alternativo para pacientes médicamente inoperables o para aquellos que
rehúsan la cirugía.
El Hospital Reina Sofía incorporó la radioterapia estereotáxica a su cartera de
servicios en el año 2000, para las lesiones ocupantes de espacio intracraneales.
Posteriormente, con la adquisición en el año 2010 del acelerador lineal de electrones,
que permitió emplear la arcoterapia volumétrica modulada (VMAT), se comenzó a
ofertar la SBRT a los pacientes con cáncer de pulmón en estadio inicial pero
médicamente inoperables, de manera que ha supuesto una enorme mejora en el
campo de la oncología torácica, puesto que, estos pacientes, carecían de una
alternativa de tratamiento efectiva hasta entonces.
9.
EGFR-TERAPIAS DIRIGIDAS
En los últimos años se están investigando numerosas alteraciones moleculares
(mutaciones, amplificaciones génicas), responsables de la supervivencia tumoral, y por
tanto, con influencia en el pronóstico vital de los pacientes. Los tratamientos que
actúan sobre estas alteraciones son las llamadas terapias dirigidas o individualizadas
(target therapy), que se basan en el reconocimiento de alteraciones clínicas o
moleculares comunes y que pueden suponer una esperanza para mejorar la
supervivencia de los estadios no quirúrgicos. Uno de los mediadores más estudiados,
por sus implicaciones terapéuticas, es el receptor del factor de crecimiento epidérmico
(EGFR), que desempeña un papel en el crecimiento, la proliferación y la motilidad
celulares. El EGFR es una glucoproteína transmembrana con actividad tirosina cinasa
(TK) que está codificada por un gen localizado en el cromosoma 7p12. Es uno de los 4
miembros de la familia de receptores TK HER (human epidermal receptor). El EGFR
juega un considerable papel en la carcinogénesis y su sobreexpresión ha sido
relacionada con enfermedad avanzada y peor pronóstico. Las mutaciones que afectan
al dominio TK solo se han descrito en el CPNM, y las más frecuentes se encuentran
en el exón 19 y en el exón 21. Estas mutaciones se determinan en tejido tumoral
introducido
en
parafina
y
están
especialmente
asociadas
con
el
subtipo
adenocarcinoma, sobre todo los bronquioloalveolares, y con las mujeres de origen
oriental y no fumadoras. Los pacientes con estas mutaciones tienen alta probabilidad
de responder a las terapias anti-EGFR. Actualmente, los fármacos de este grupo con
los que se tiene más experiencia son el erlotinib y el gefitinib; ambos inhiben de forma
reversible la actividad catalítica del receptor, interrumpen la transducción de la señal
de crecimiento y producen un efecto antitumoral. Son los que más estrechamente se
han asociado con la respuesta parcial o mejoría clínica de los pacientes con
mutaciones en el gen EGFR. Se han desarrollado fármacos inhibidores del EGFR
(anti-EGFR), tales como erlotinib y gefitinib, que han demostrado mejorar la
supervivencia en pacientes con enfermedad avanzada y recurrencias. En la
actualidad, el tratamiento con erlotinib forma parte del esquema de tratamiento
disponible para los pacientes diagnosticados de adenocarcinoma de pulmón en
estadio diferente al I, cuando presentan mutaciones del EGFR.
Otra molécula en investigación es el factor de crecimiento endotelial vascular
(VEGF), implicado en el proceso de angiogénesis tumoral. Altos niveles en el tumor o
en el suero se han relacionado con estadios avanzados y peor supervivencia. El
bevacizumab es un anticuerpo monoclonal humanizado que actúa mediante la unión y
la neutralización del VEGF. La disponibilidad del tratamiento anti-VEGF se ha
detectado como una necesidad para el tratamiento del cáncer de pulmón, en forma
de terapia personalizada, como área de mejora en el seno de las reuniones periódicas
que el grupo de implantación y desarrollo del PAI Cáncer de Pulmón lleva a cabo, y se
ha reflejado en el acta correspondiente a tal reunión.
En los últimos años se ha aprobado el uso de un nuevo fármaco en el cáncer de
pulmón no microcítico, el crizotinib, un inhibidor de la cinasa del linfoma anaplásico
(ALK), un oncogén que es positivo en alrededor del 5 al 13% de los pacientes con
cáncer de pulmón no microcítico, y su inhibición tiene un impacto beneficioso en la
supervivencia [Shaw AT, Yeap BY, Solomon BJ, Riely GJ, Gainor J, Engelman JA, et
al. Effect of crizotinib on overall survival in patients with advanced non-small-cell lung
cancer harbouring ALK gene rearrangement: a retrospective analysis. Lancet Oncol.
2011; 12(Suppl 11):1004-12]. La necesidad de poder disponer de esta terapia ha
quedado igualmente reflejada en las actas de las reuniones del GID del PA Cáncer de
Pulmón.
ANEXOS
ANEXOS
con neumotórax d
elevado (90,8% muestras aptas). Se realiza una adecuada selección
de 2006. La pobla
de los pacientes, siendo correcta la indicación en todos los casos.
te de unos 400.00
Se obtuvo un diagnóstico específico en más de un tercio de los pa-ANEXOS
rante. Variables r
cientes. La tasa de complicaciones observada es baja.
ciadas, tipo de
ingreso, recidiva
NEUMOTÓRAX ESPONTÁNEO
hospital de refere
PRIMARIO.INDICACIONES Y TRATAMIENTO
se ha empleado la
QUIRÚRGICO
Resultados. Se r
a
a
a
J.R. Cano García , P. Moreno Casado , F.J. Algar Algar ,
edad media de 37
A. Álvarez Kindelána, F. Cerezo Madueñoa,
el 68,2% fueron
a
a
C. Baamonde Laborda y A. Salvatierra Velázquez
12,2), un 22,8% e
a
15,5), 7% traumá
Cirugía Torácica. H.U. Reina Sofía de Córdoba.
derecho, el 48,2%
los casos se resol
Objetivo. Analizar las indicaciones y los resultados del tratamiendrenaje grueso y
to quirúrgico del neumotórax espontáneo primario (NEP), así
media fue de 7,8
como realizar un estudio comparativo entre toracotomía(T) y videjo recidiva en un
otoracoscopia(VT).
un 26,5% de los
Métodos. Entre enero-1991 y diciembre-2005 se han tratado en
lencia global de
nuestro servicio 685NEP (325 intervenidos).Análisis estadístico
2
66,8%, llegando
(SPSS-12.0): estadística descriptiva, test Chi y test t Student.Se
vez la enfermed
intervinieron 325 NEP (hombres 82,5% y mujeres 17,5%), edad
76,5% de ellos.
media: 23 ± 6 (10-40) años. La vía de abordaje fue VT en 243 caConclusiones. 1
sos y T en 82. En 14 (5,9%) casos se reconvirtió de VT a T. Los
siendo una patol
días de drenaje tras T fueron 5,6 ± 3,5 (1-28) mientras que tras VT
venes y fumador
fueron 2,7 ± 2,3 (1-20) días. La estancia media hospitalaria tras T
cuanto a la local
fue de 7,4 ± 4,6 (2-39) días y tras VT de 3,9 ± 2,9 (1-25) días.
fino fue eficaz pa
Hubo complicaciones postoperatorias en 7(8,6%) y en 12 (5%) canas complicacio
sos tras T y VT respectivamente. Se precisó reintervención tras T
aproximadament
en 1 (1.2%) caso y tras VT en 6 (2,5%). Hubo recidiva quirúrgica
neumotórax. 5) H
tras T en 3 (4%) pacientes y tras VT en 10 (4,2%) pacientes con un
de tiempo, lo qu
tiempo medio de aparición de 335 ± 321 días y 150 ± 127 días resaquellos pacient
pectivamente.No hubo mortalidad perioperatoria.
para plantear la
Resultados. Su distribución fue la siguiente:1º episodio 534 donde
primer episodio.
tratamiento conservador fue 21 casos, drenaje 329 y cirugía 184
(26,9%). 2º episodio 147 casos donde manejo conservador 3, drenaje 8 y cirugía 136 (92,5%) casos. 3º episodio 4 casos todos trataPAPEL DE LA
dos con cirugía. La recidiva del 2º episodio fue del 27,5%. No heEN EL DIAGN
mos encontrado diferencias entre VT y T en cuanto al sexo (p =
EXPERIENCIA
0,339), edad (p = 0,053), hemitórax (p = 0,697), complicaciones (p
INFANTA CRI
= 0,697), reintervención (p = 0,505) y recidiva quirúrgica (p =
G. García de Vinu
0,939). Sin embargo, tanto los días de drenaje postcirugía (p <
B. Morcillo Loza
0,001) como los días de estancia postoperatoria (p < 0,001) fueron
F. Fuentes Otero
significativamente menores con laVT.
Conclusión. El 27,5% de los episodios de NEP recidivan. En
Servicio de Neumo
nuestra experiencia, el tratamiento quirúrgico del NEP tanto meBadajoz.
diante T como VT presenta baja morbimortalidad y bajo indice de
recidiva quirúrgica. La VT se ha mostrado segura y ofrece respecIntroducción. En
to a la T la disminución de los días de drenaje y de estancia postodel uso de la biop
peratoria
quedando aparen
segundo plano. N
realización de bio
NEUMOTÓRAX: EXPERIENCIA EN UN HOSPITAL
que juega dicha té
UNIVERSITARIO DE ESPECIALIDADES
Objetivo. Descri
L. Fernández de Rota García, B.E. Cadavid Rodríguez,
realiza biopsia ple
C. Fernández Aguirre, F. Linde de Luna, R. Rodríguez Martínez,
do pleural en una
J.L. Velasco Garrido y M.V. Hidalgo Sanjuán
ción.
Metodología. Se
Servicio de Neumología. Hospital Universitario Virgen de la Victoria.
ANEXOS
ANEXOS
41º Congreso Neumosur. Córdoba
20
viernes
8,00-9,00 h.
Comunicaciones orales: Bloque 2º. Sala Mezquita I y II.
Comunicaciones desde la nº 7 hasta la nº 12.
Moderadores: Dr. Daniel Del Castillo Otero.
UGC de Neumología y Alergia. H. de Jerez de la Frontera. Cádiz.
Dr. Francisco Canales Cid.
Sección de Neumología. H. Alto Guadalquivir. Andújar. Jaén.
7**
8**
9**
LIMITACIONES DE LOS ESTUDIOS CLÍNICOS DE COHORTES. ANÁLISIS AMBISPECTIVO DEL GRUPO CONTAMINATEP
L. Marín Barrera 1, L. Jara Palomares 1, R. Otero Candelera 1, I. Blasco Esquivias 2, C. Rodríguez Matute 3,
C. Fernández Capitán 4, Á. Rodríguez Dávila 4, R. López Reyes 5, A. García Ortega 5, P. Bedate Díaz 6,
C. Andrés Quezada 6, S. García Fuika 7.
1
Neumología, Unidad Médico-Quirúrgica de Enfermedades Respiratorias, Hospital Universitario
Virgen del Rocío, Sevilla. 2 U. G. C. S.C.C. y Urgencias. Hospital Universitario Virgen Macarena,
Sevilla. 3 Neumología, Hospital San Juan de Dios, Bormujos. Sevilla. 4 Servicio de Medicina Interna,
Hospital Universitario La Paz, Madrid. 5 Neumología, Hospital Universitari i Politècnic la Fe,
Valencia. 6 Neumología, H. Universitario Central de Asturias, Oviedo. 7 Neumología, HUA Santiago
en Vitoria-Gasteiz.
RESULTADOS DE LA RESECCIÓN PULMONAR INFRALOBAR COMPARADA CON
LA LOBECTOMÍA EN EL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL CARCINOMA
BRONCOGÉNICO EN ESTADIO PRECOZ
P. Moreno Casado, A. Álvarez Kindelán, G. Carrasco Fuentes, C. Bamonde Laborda, D. Guamán Arcos,
F. J. Algar Algar, F. Cerezo Madueño, A. Salvatierra Velázquez.
UGC Cirugía Torácica y Trasplante Pulmonar, Hospital Universitario Reina Sofía, Córdoba.
VARIABILIDAD DE LA PRÁCTICA CLÍNICA PARA LA ENFERMEDAD PULMONAR
OBSTRUCTIVA CRÓNICA EN CONSULTAS EXTERNAS
M. Abad Arranz 1, C. Calero Acuña 1, J.L. López-Campos Bodineau 1, F. Romero Valero 2, A. Hidalgo
Molina 2, R. Ayerbe García 3, R.I. Aguilar Pérez-Grovas 3, F. García Gil 4, L. Caballero Ballesteros 4, M. Sánchez
Palop 5, F. Casas Maldonado 5, D. Pérez, A. Segado 6, J. Calvo Bonachera 7, B. Hernández Sierra 7, A. Domenech 8, M. Arroyo Valera 8.
1
Unidad Médico Quirúrgica de Enfermedades Respirtorias, Hospital Universitario Virgen del
Rocío, Sevilla. 2 Hospital Puerta del Mar, Cádiz. 3 Hospital Juan Ramón Jiménez, Huelva. 4 Hospital
Universitario Reina Sofía, Córdoba. 5 Hospital Universitario San Cecilio, Granada. 6 Hospital de
Cabra, Córdoba. 7 Hospital Torrecárdenas, Almería. 8 Hospital Universitario Carlos Haya, Málaga.
**Opta a premio
8