ENFERMEDAD DE KAWASAKI: Diagnóstico y tratamiento de la fase

ENFERMEDAD DE KAWASAKI:
Diagnóstico y tratamiento de la fase aguda
DIAGNÓSTICO
1) Fiebre 4 o más días + 4 o más criterios principales.
2) Fiebre 5 o más días ó menos de 4 criterios principales + aneurismas coronarios detectados en
ecocardiograma o angiografía coronaria.
3) Fiebre 5 o más días + 2-3 criterios principales + 3 ó más de los siguientes datos analíticos:
- albúmina < 3 g/dl.
- anemia.
- aumento de GPT.
- plaquetas > 450000/mm3 a partir del 7º día.
- leucocitos > 15000/mm3.
- sedimento urinario con > 10 leucocitos/campo.
4) Fiebre más de 10 días + edad < 6 meses + signos de inflamación sistémica sin explicación.
Criterios principales:
a) Alteraciones de extremidades:
- fase aguda: eritema e induración palmoplantar.
- a partir de la 2ª-3ª semana: descamación periungueal de dedos de manos y pies.
b) Exantema polimorfo: difuso, máculo-papular (nunca vesicular ni bulloso), se extiende a tronco y
extremidades.
c) Inyección capilar conjuntival bilateral: afecta a la conjuntiva bulbar, no es dolorosa ni se acompaña de
exudado.
d) Alteraciones en labios y mucosa oral: eritema, fisuración y descamación labial; eritema difuso de la
mucosa orofaríngea; lengua en fresa.
e) Linfadenopatía cervical: adenopatías > 1,5 cm de diámetro, firmes, habitualmente unilaterales.
En la fase aguda de la enfermedad ha de realizarse el estudio y seguimiento del niño estando
ingresado. Los estudios complementarios que se han de solicitar son:
-- Hemograma con fórmula.
-- Reactantes de fase aguda (aumento de VSG, PCR y Alfa 1-antitripsina).
-- Bioquímica renal y hepatica
-- Albumina
-- Sedimento urinario.
--Hemocultivo, urocultivo.
-- Frotis nasofaríngeo y de cualquier lesión cutánea sospechosa de infección.
-- Serología que incluya: VEB, CMV y Rickettsias.
-- Radiografía de tórax.
-- ECG.
-- Ecocardiograma y seguimiento por cardiología infantil.
EK INCOMPLETA
- Es incompleto porque no cumple todos los criterios necesarios, es preferible reservar el término atípico
para cuando presenten clínica que no suele darse en EK (como fallo renal).
- Es más frecuente en niños pequeños (lactantes). En esta edad se observan más anomalías coronarias
(posible relación con diagnóstico tardío).
- Los hallazgos de laboratorio son similares a los de la forma completa.
- Se debe considerar en todo niño con fiebre ≥ 5 días inexplicada que cumpla ≥ 1 criterios diagnósticos.
- En lactantes < 6 meses con fiebre ≥ 7 días con hallazgos de laboratorio compatibles con reacción
inflamatoria aguda, considerar ecocardio.
- Si pasados 7 días desde el inicio de la fiebre, permanecen normales: plaquetas, PCR y VSG, queda
prácticamente excluida.
TRATAMIENTO DE LA FASE AGUDA
1) Aspirina:
- dosis inicial: 80-100 mg/kg/24 h oral en 4 tomas.
- cuando el paciente está afebril 48-72 horas, disminuir a 3-5 mg/kg/24 h en una toma; mantener hasta que
no haya evidencia de afectación coronaria (ecocardiograma de control).
2) Inmunoglobulina G.
- dosis única de 2 g/kg iv durante 10-12 h entre el 5º-10º día de enfermedad (no antes del 5º día).
- si el diagnóstico se hace más allá del 10º día debe administrarse IgGiv si hay fiebre persistente,
aneurismas o inflamación sistémica.
- si la fiebre persiste o reaparece a partir de 36 horas tras la administración de IgGiv (10-15%): 2ª dosis.
3) Corticosteroides.
Indicaciones: casos en que no disminuya la fiebre y la inflamación tras la segunda dosis de IgGiv.
Dosis: metilprednisolona, 30 mg/kg/24 h durante 1-3 días.
Ref.: Newburger JW, Takahashi M, Gerber MA et al. Diagnosis, treatment, and long-term management of
Kawasaki disease: a statement for health professionals from the Committee on Rheumatic Fever,
Endocarditis, and Kawasaki Disease, Council on Cardiovascular Disease in the Young, American Heart
Association. Circulation 2004; 110: 2747. Pediatrics 2004; 114: 1708.
FJC/05
ENFERMEDAD DE KAWASAKI
INTRODUCCIÓN
- Concepto: es una vasculitis sistémica, aguda y autolimitada de causa desconocida que se produce
durante la infancia. Afecta sobre todo arterias coronarias, pudiendo también afectar celiacas,
mesentéricas, femorales, iliacas, renales, axilares o braquiales.
- Consecuencias: el 15-25% de niños que no han sido tratados, desarrollan ectasias o aneurismas en
arterias coronarias (podrían llevar a IAM, muerte súbita o enfermedad isquémica cardiaca). En los
tratados en los primeros 10 días, el ≈5% desarrolla ectasias y el ≈1% aneurismas gigantes.
- Importancia: es la causa más frecuente de cardiopatía adquirida en pediatría.
- Objetivos del tratamiento:
a) Durante la fase aguda: reducir la inflamación en arterias coronarias y prevenir trombosis
coronarias.
b) A largo plazo (en los que han desarrollado anomalías coronarias): prevenir isquemia o infarto
miocárdico.
EPIDEMIOLOGÍA
- Incidencia: en EEUU se da en unos 15/ 100.000 < 5 años (x2 en niños de procedencia asiática). En
Japón, unos 110/ 100.000 < 5 años.
- Carácter familiar: ≈1% de historia familiar de EK en niños afectos.
- Recurrencia: ≈3% en Japón.
- Época: más en invierno – principios de primavera.
- Sexo: más en niños (1,5-1,7:1). Además, en niños se producen aneurismas con > frec. - Edad: ≥75% son
< 5 años.
- Mortalidad: ≈0,1%. Por secuelas cardiacas. Casi siempre entre 15-45 días tras el inicio de la fiebre
(vasculitis bien establecida + trombocitosis + hipercoagulabilidad).
ETIOLOGÍA
- Desconocida: aunque muchos datos sugieren un agente infeccioso (edad: raro en 1os meses, relacionado
con protección por acs maternos, y raro en adultos, cuando ya es inmune; épocas y ciclos epidémicos)
como agente causal o desencadenante.
- Teoría más aceptada: base genética (desconocida) + infección desencadenante.
- Superantígeno: es un antígeno capaz de estimular múltiples linfocitos T (sobre todo CD4) sin necesidad
de ser procesado, originando una respuesta inmune policlonal. Característico de antígenos bacterianos,
parece quedar descartada la hipótesis al haberse observado en pacientes con EK una respuesta
oligoclonal.
- Papel central de Ig A: el aumento de Ig A en el tracto respiratorio descrito en estos niños sugiere que
esta puede ser la puerta de entrada del agente responsable.
PATOLOGÍA
- Fase aguda: edema en capa media de arterias afectas. Lámina elástica interna íntegra.
- Fase subaguda: infiltrado de neutrófilos que rápidamente son sustituidos por numerosos mononucleares,
CD8 e IgA. Aquí se produce destrucción de la elástica interna ± proliferación fibroblástica.
- Después: la inflamación da paso a fibrosis progresiva que puede causar estenosis progresivas.
DIAGNÓSTICO
- Concepto: en ausencia de un test diagnóstico específico, se basa en la presencia de unos criterios
clínicos. Existen una serie de parámetros clínicos y de laboratorio que ayudan a tomar la decisión
diagnóstica.
1) Fiebre 4 o más días + 4 o más criterios principales.
2) Fiebre 5 o más días y menos de 4 criterios principales + aneurismas coronarios detectados en
ecocardiograma o angiografía coronaria.
3) Fiebre 5 o más días + 2-3 criterios principales + 3 ó más de los siguientes datos analíticos:
- albúmina < 3 g/dl.
- anemia.
- aumento de GPT.
- plaquetas > 450000/mm3 a partir del 7º día.
- leucocitos > 15000/mm3.
- sedimento urinario con > 10 leucocitos/campo.
4) Fiebre más de 10 días + edad < 6 meses + signos de inflamación sistémica sin explicación.
Criterios principales:
a) Alteraciones de extremidades:
- fase aguda: eritema e induración palmoplantar.
- a partir de la 2ª-3ª semana: descamación periungueal de dedos de manos y pies.
b) Exantema polimorfo: difuso, máculo-papular (nunca vesicular ni bulloso), se extiende a tronco y
extremidades.
c) Inyección capilar conjuntival bilateral: afecta a la conjuntiva bulbar, no es dolorosa ni se acompaña de
exudado.
d) Alteraciones en labios y mucosa oral: eritema, fisuración y descamación labial; eritema difuso de la
mucosa orofaríngea; lengua en fresa.
e) Linfadenopatía cervical: adenopatías > 1,5 cm de diámetro, firmes, habitualmente unilaterales.
En la fase aguda de la enfermedad ha de realizarse el estudio y seguimiento del niño estando
ingresado. Los estudios complementarios que se han de solicitar son:
-- Hemograma con fórmula.
-- Reactantes de fase aguda (aumento de VSG, PCR y Alfa 1-antitripsina).
-- Bioquímica renal y hepatica
-- Albumina
-- Sedimento urinario.
--Hemocultivo, urocultivo.
-- Frotis nasofaríngeo y de cualquier lesión cutánea sospechosa de infección.
-- Serología que incluya: VEB, CMV y rickettsias.
-- Radiografía de tórax.
-- ECG.
-- Ecocardiograma y seguimiento por cardiología infantil.
A TENER EN CUENTA:
- Los criterios clínicos pueden no estar presentes simultáneamente.
- Considerar la EK en < 5 años con fiebre ≥ 5 días que cumpla alguno de los criterios diagnósticos (vale
con que cumpla 1).
- En lactantes ≤ 6 meses con fiebre inexplicada de ≥ 7 días, se deben realizar pruebas de laboratorio, y en
el caso de objetivar signos de inflamación sistémica, ecocardio (incluso sin cumplir ninguno de los otros
criterios diagnósticos).
- La fiebre cursa en picos de >39-40 ºC. Sin tratamiento, dura una media de 11 días. Con tratamiento,
suele remitir en 48 horas.
- Líneas de Beau: aparecen 1-2 meses tras el inicio de la fiebre. Son depresiones lineales transversas en
las uñas, debidas a cese transitorio de su crecimiento durante la fase aguda.
- Si cumple 4 de los 5 criterios clásicos, basta con fiebre durante 5 días para iniciar tratamiento.
- Si pasados 7 días desde el inicio de la fiebre, permanecen normales: plaquetas, PCR y VSG, queda
prácticamente excluida.
HALLAZGOS CLÍNICOS QUE APOYAN EL DIAGNÓSTICO
Cardiovascular:
1) En general:
2) Auscultación:
3) ECG:
Musculoesquelético:
4) Fenómeno de Raynaud.
Artritis/ Artralgias
En fase aguda puede afectar:
endocardio, miocardio, pericardio,
válvulas, coronarias.
- Puede pequeño soplo sistólico (fiebre
+ anemia + miocarditis).
- Ojo si soplo pansistólico (IM).
- Arritmias, PR largo, cambios en ST y
T.
- Miocarditis, pericarditis.
Suelen
durante
1ª
semana
(poliarticular,
incluyendo
interfalángicas).
- Si empieza tras 10º día, suele afectar
grandes articulaciones (sobre todo
rodillas y/o tobillos).
Gastrointestinal:
(30%):
1)
Vómitos,
abdominal.
diarrea,
2) Disfunción hepática.
3) Hídrops vesicular
(15%).
SNC:
1) Irritabilidad importante.
2) Meningitis aséptica.
3) Hipoacusia neurosensorial.
4) Parálisis facial periférica.
dolor - A veces dolor intenso que parece
abdomen quirúrgico.
- Diarrea con estudios microbiológicos
negativos.
- Hepatomegalia leve, ictericia.
- Durante las 2 primeras sems.
- Es acalculosa, debido a infiltrado
inflamatorio celular perivascular.
- Considerarlo siempre ante dolor
abdominal (eco).
- Transitoria durante fase aguda (raro
que persista).
- Unilateral y transitoria.
- Es rara.
- Es uretritis/ meatitis (piuria en
micción espontánea con análisis por
punción suprapúbica normal).
Genitourinario:
1) Piuria estéril.
Otros hallazgos:
1) Eritema e induración en sitio de
inoculación de BCG.
2) Uveitis anterior.
- Leve, raramente da fotofofia o dolor
ocular.
- Transitoria.
3) Rash descamativo en área del
pañal.
4) Muy raros:
- Afectación testicular, derrame pleural,
nódulos/ infiltrados pulmonares, sd
hemofagocítico.
HALLAZGOS DE LABORATORIO QUE APOYAN EL DIAGNÓSTICO*
- Leucocitosis (50% tienen > 15.000/ mm3).
- Leucopenia es rara.
- Granulocitosis (formas maduras e inmaduras).
2) Fórmula leucocitaria:
- Anemia normocítica normocrómica (en relación a la inflamación
3) Serie roja:
aguda)
- Anemia hemolítica es rara (suele relacionada con IGIV).
- Trombocitosis (500.000-1.000.000/ mm3) que aparece en 2ª semana,
4) Plaquetas:
con pico en la 3ª y posterior descenso gradual.
- Trombocitopenia es rara en fase aguda (podría indicar CID y es un
factor de riesgo para desarrollar aneurismas coronarios).
5) Reactantes de fase aguda - Casi siempre ambos altos, normalizándose entre las semanas 6-10.
- VSG: puede elevarse por efecto de la IGIV.
(PCR y VSG):
- Hipoalbuminemia asociada a intensa y larga reacción inflamatoria.
6) Albúmina:
- Hiponatremia.
7) Sodio:
- Suelen estar muy alterados.
8) Lípidos plasmáticos:
- Colesterol total y HDL-colesterol disminuidos.
- Transaminasas aumento leve-moderada (hasta en 40%).
9) Hígado:
- Bilirrubina aumento leve (≈10%).
- GGT alta (≈66%).
- Piuria estéril leve-moderada (≈33%).
10) Orina:
- Pleocitosis aséptica con predominio de mononucleares.
11) LCR:
- Proteínas y glucosa normales.
- Leucocitosis intensa (125.000-300.000/mm3) estéril.
12) Líquido sinovial:
*En fase aguda salvo que se especifique.
1) Leucocitos:
EK INCOMPLETA
- Es incompleto porque no cumple todos los criterios necesarios, es preferible reservar el término atípico
para cuando presenten clínica que no suele darse en EK (como fallo renal).
- Es más frecuente en niños pequeños (lactantes). En esta edad se observan más anomalías coronarias
(posible relación con diagnóstico tardío).
- Los hallazgos de laboratorio son similares a los de la forma completa.
- Se debe considerar en todo niño con fiebre ≥ 5 días inexplicada que cumpla ≥ 1 criterios diagnósticos.
- En lactantes < 6 meses con fiebre ≥ 7 días con hallazgos de laboratorio compatibles con reacción
inflamatoria aguda, considerar ecocardio.
ESCALAS PREDICTORAS DE DESARROLLO DE ANEURISMAS
- A > duración de la fase aguda, > probabilidad de desarrollar aneurismas (sobre todo coronarios),
pues se cree que es reflejo de la vasculitis subyacente.
- Hay múltiples escalas; en Japón se usan para decidir cuándo tratar con IGIV.
- Como las escalas no son perfectas y es una enfermedad poco frecuente, en EEUU se recomienda IGIV
ante todo niño diagnosticado de EK en fase aguda.
ACTITUD ANTE SOSPECHA DE EK INCOMPLETO:
Fiebre ≥5 días y 2 ó 3 criterios clínicos
Evaluar características del paciente
Persiste la fiebre
Descartar: infeccion streptococica, estafilococica, Stevens-Jhonson-Ricketsiosis
Poco compatible con EK
Compatible con EK
Evaluar laboratorio
Improbable EK
PCR < 3 mg/dl y
VSG < 40 mm/h
PCR ≥ 3 mg/dl y/o
VSG ≥40 mm/h
Seguimiento diario
Resolución de la
fiebre
Fiebre persiste
48 horas
No descamación
típica
< 3 criterios de
laboratorio(*)
≥ 3 criterios de
laboratorio
Ecocardiografía
Ecocardiografía
y tratamiento(**)
Descamación típica
Eco +(***)
Fin del estudio
Eco -
Ecocardiografía(***)
Tratamiento
Resolución de la
fiebre
Improbable EK
(*) Criterios de laboratorio: Albúmina < 3 g/dl; Anemia para la edad; Elevación de ALT = GPT;
Plaquetas ≥450.000/ mm3 tras 7 días; Leucocitos > 15.000/ mm3; Orina con ≥ 10 leucocitos/ campo.
(**) Se puede tratar antes de realizar ecocardiografía.
(***) Eco +: si presenta alguno de los 3 siguientes:
1) Diámetro interno de coronarias descendente anterior o derecha ≥ 2,5 DS.
2) Aneurisma/s.
3) ≥ 3 de: brillo perivascular, falta de estrechamiento, hipofunción VI, regurgitación mitral,
derrame pericárdico o z score ≥ 2-2,5 DS de coronarias descendente anterior o derecha.
Fiebre persiste
Repetir eco.
Consultar EK
experto.
ECOCARDIOGRAFÍA Y AFECTACIÓN CARDIACA
- Ecocardiografía: tan pronto como se sospeche el diagnóstico (sin retrasar por ello el inicio de
tratamiento).
- ECG y Ecocardiografia: 2 veces/semana, durante la primera quincena.
1 vez/semana 2ª quincena.
Al 2º,4º y 6º mes desde el inicio.
En cualquier momento si afectación cardiaca.
POSIBLES HALLAZGOS ECOCARDIOGRÁFICOS EN EK
Miocardio
Pericardio
Válvulas
Raíz aórtica
Arterias coronarias
Otros
- Hipocontractilidad.
- Derrame.
- IM, IAO.
- Dilatación.
- Ectasias, aneurismas.
- Trombos.
- Miocarditis: es muy frecuente (en todas las biopsias miocárdicas realizadas se han encontrado
alteraciones). Su severidad no se asocia con > riesgo de desarrollar aneurismas coronarios. Es muy usual
que en la fase aguda se objetive hipocontractilidad, con rápida mejoría tras la IGIV.
- Regurgitación valvular:
1) Mitral (1%): por disfunción transitoria de los músculos papilares o por valvulitis. Si aparece tras
la fase aguda, sospechar etiología isquémica.
2) Aórtica (≤5%): por valvulitis. Si aparece tras fase aguda, es probable que requiera recambio.
- Anomalías en las arterias coronarias:
1) Se debe medir siempre el diámetro entre ambos bordes internos del vaso, evitando zonas de
ramificación.
2) Ectasia: diámetro aumentado de tamaño, sin aneurisma. En Japón se utilizan unos criterios
ecográficos muy estrictos, que pueden infradiagnosticar la enfermedad. Es más aceptado
considerar anormales aquellos valores > 2,5 DS en función de la superficie corporal (o segmentos
con tamaño ≥1,5 veces el de otro adyacente) .
3) Aneurismas: pueden ser saculares (diámetros axial y lateral similares) ó fusiformes
(diámetro axial mayor). Se acepta la clasificación en función del tamaño (NYHA).
CUADROS 1,2 Y 3. MEDIA ± 2 Y 3 DS DE ARTERIAS CORONARIAS AJUSTADAS EN
FUNCIÓN DE SUPERFICIE CORPORAL (VÁLIDAS PARA < 18 AÑOS).
1) Coronaria descendente anterior.
3)Coronaria principal izquierda.
2) Coronaria derecha proximal.
CLASIFICACIÓN DE ANEURISMAS SEGÚN TAMAÑO (NYHA):
Pequeños
Medianos
Grandes
< 5 mm
5-8 mm
> 8 mm
TRATAMIENTO
1 ) AAS:
- Empleada por efectos antiinflamatorio (fase aguda) y anteagregante (después).
- No disminuye la frecuencia de anomalías coronarias, pero tienen potente efecto antiinflamatorio
sinérgico con IGIV.
- Dosis fase aguda: 80-100 mg/ kg/ día/ cada 6 horas. Mantener alta dosis hasta que lleve afebril
48-72 horas (en algunos centros hasta el día 14 de enfermedad).
- Dosis tras fase aguda: 3-5 mg/ kg/ día/ dosis única (se mantiene hasta comprobar en semana 6-8
que no hay alteraciones coronarias, o indefinidamente si las hay).
- Ibuprofeno: antagoniza el efecto antiagregante del AAS. Por tanto, evitarlo.
- Síndrome de Reye: se han descrito casos en niños tratados con altas dosis, mientras que no está
claro cuando reciben dosis antiagregante. Está indicada la vacunación anual frente a Influenza en
niños en tratamiento prolongado con AAS. También frente a VVZ (habría que suspender AAS
durante las 6 semanas siguientes, empleando otro antiagregante).
2) IGIV:
- Eficacia demostrada (disminuye la prevalencia de alteraciones coronarias cuando se administra en
fase aguda), aunque de mecanismo desconocido (parece ser un efecto antiinflamatorio
generalizado).
- Dosis: 2 g/ kg/ iv en 1 sola infusión, junto con AAS (Se ha demostrado > eficacia en infusión
única que repartiendo la misma dosis en varias administraciones).
- ¿Cuándo?: en los primeros 10 días, si es posible antes del 7º (no mejora el pronóstico la
administración antes del 5º día, y aumenta las posibilidades de necesitar retratamiento). Cuando
lleva > 10 días de evolución, se administra IGIV si hay aneurismas o persisten la fiebre y/o signos
de inflamación sistémica.
- Vacunas de rubéola y varicela: esperar 11 meses tras IGIV (si gran riesgo de contagio: no
respetar este periodo y, pasado el mismo, revacunar si no ha habido adecuada respuesta
serológica).
3) OTROS TRATAMIENTOS:
a) Corticoides:
- Tratamiento de elección en otras vasculitis, se ha limitado su uso en EK.
- Disminuyen los días de fiebre y la reacción inflamatoria, no estando aún claro si mejoran el
riesgo coronario (estudio multicéntrico actualmente).
b) Pentoxifilina:
- Es una metilxantina que inhibe específicamente la transcripción de RNAm del TNF-α.
- El TNF- α juega un papel importante en la cascada inflamatoria de la EK.
- Existe una suspensión pediátrica que se tolera bien y algunos estudios apuntan que podría
disminuir la incidencia de aneurismas, pero su uso aún no está claro.
TRATAMIENTO CUANDO NO RESPONDEN AL INICIAL
- Falta de respuesta: persistencia o reaparición de la fiebre ≥ 36 horas tras finalizar IGIV. Se da en ≥10%
de pacientes.
1) IGIV: se recomienda repetir la dosis inicial.
2) Corticoides: recomendado si tras ≥ 2 dosis de IGIV persisten la fiebre y/o inflamación aguda. Pauta:
Metilprednisolona 30 mg/ kg/ 24 horas/ iv a pasar en 2-3 horas/ durante 1-3 días. Como cuando se usa en
el tratamiento inicial, disminuyen los días de fiebre sin estar claro los efectos sobre las coronarias.
3) Otros:
- Plasmaféresis: resultados esperanzadores, pero pocos datos.
- Ulinastatina: Es un inhibidor de tripsina humano purificado. Efectividad no probada.
- Abciximab: inhibidor del receptor IIb/IIIa plaquetario. Asociado al tratamiento convencional ha
demostrado disminuir el diámetro de los aneurismas, sugiriendo que favorece el remodelado
vascular. Requiere estudios prospectivos, pero debe considerarse ante grandes aneurismas (en fases
aguda/ subaguda).
- Anticuerpos monoclonales: frente a diversas citoquinas proinflamatorias. En estudio infliximab
(anti TNF-α). Considerarlo cuando resistente a IGIV y corticoides.
- Agentes citotóxicos: se ha usado ciclosporina A asociado a corticoides. Muy pocos datos.
PREVENCIÓN DE TROMBOSIS EN ENFERMEDAD CORONARIA
- Fundamento: en el aneurisma hay estasis sanguíneo y estenosis pre y post-aneurisma, dando flujo
turbulento que activa endotelio.
- Activación plaquetaria: proceso importante de la fase aguda que persiste posteriormente. Por ello se
debe mantener la antiagregación aún con terapia anticoagulante.
- Antiagregación: AAS a dosis bajas mientras persistan ectasias o aneurismas. Si aneurismas múltiples o
medianos, asociar otro antiagregante (Clopidogrel,Dipiridamol).
PAUTA DE PREVENCIÓN DE TROMBOSIS.
Enfermedad leve y estable, asintomático.
Enfermedad
leve-moderada
y
estable,
asintomático.
Aneurismas de crecimiento rápido o grandes
AAS dosis baja.
AAS + otro antiagregante
(Clopidogrel > Dipiridamol)
AAS + Warfarina (INR 2-2,5) ó HBPM a dosis
terapéutica (cada 12 horas/ sc).
TRATAMIENTO DE TROMBOSIS CORONARIA
- Protocolos derivados de la experiencia del síndrome coronario agudo en adultos.
- Todas las pautas trombolíticas incluyen AAS y Heparina (no fraccionada/ HBPM).
- Pueden además asociarse Urokinasa/ Estreptokinasa/ R-TPa (Estreptokinasa da menos sangrados, pero
es mucho más alergénica que la Urokinasa, debiendo evitarse si habido faringitis estreptocócica en los 6
meses previos).
FÁRMACOS ANTIAGREGANTES, ANTICOAGULANTES Y TROMBOLÍTICOS.
Fármaco
AAS
Clopidogrel*
Dipiridamol
Heparina no fraccionada
Vía
Oral
Oral
Oral
Intravenosa
Dosis
Antiagregante: 3-5 mg/ kg/ día/ dosis única.
1 mg/ kg/ día (máximo 75 mg/ día).
2-6 mg/ kg/ día/ en 3 dosis.
Carga: 50 U/ kg.
Infusión: 20 U/ kg/ hora.
Ajustar dosis para conseguir el nivel terapéutico
deseado (generalmente PTTa 60-85 segs).
Heparina de bajo peso Subcutánea
- En < 12 años:
molecular
Tratamiento: 3 mg/ kg/día/ en 2 dosis.
Profilaxis: 1,5 mg/ kg/ día/ en 2 dosis.
- En > 12 años:
Tratamiento: 2 mg/ kg/ día/ en 2 dosis.
Profilaxis: 1-1,5 mg/ kg/ día/ en 2 dosis.
- Ajustar dosis para conseguir adecuados niveles de
antifactor Xa (0,5-1 U/mL).
Abciximab
Intravenosa
Bolo: 0,25 mg/ kg.
Infusión: 0,125 mcg/ kg/ min/ durante 12 horas.
Estreptokinasa
Intravenosa
Bolo: 1000-4000 U/ kg durante 30 mins.
Infusión: 1000-1500 U/ kg/ hora.
tPA
Intravenosa
Bolo: 1,25 mg/ kg.
Infusión: 0,1-0,5 mg/ kg/ hora/ durante 6 horas,
después revalorar.
Urokinasa
Intravenosa
Bolo: 4400 U/ kg/ durante 10 mins.
Infusión: 4400 U/ kg/ hora.
Warfarina
Oral
0,1 mg/ kg/ día (0,05-0,34 mg/ kg/ día). Ajustar dosis
para conseguir INR ≈2-2,5.
* Se prefiere Clopidogrel a Dipiridamol, basándose en estudios en adultos.
CIRUGÍA
- Bypass: en lesiones obstructivas coronarias. Mejores resultados con injertos arteriales (mamaria interna)
que con venosos (safena).
- Es posible cuando: isquemia reversible (en pruebas de imagen de estrés) + viabilidad para reperfusión
miocárdica + no lesiones visibles distales a zona prevista para injerto.
- Única indicación clara: ante IAM recurrentes (pues tiene muy mal pronóstico).
INDICACIONES RELATIVAS DE TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Oclusión severa de tronco principal de arteria coronaria principal izquierda.
Oclusión severa de > 1 arteria coronaria major.
Oclusión severa de segmento proximal de coronaria descendente anterior.
Arterias colaterales coronarias en jeopardy.
CATETERISMO INTERVENCIONISTA
- Angioplastia con balón: no emplear ≥ 10 atm, pues presiones superiores pueden causar neoaneurismas
debido a la fibrosis. Inefectiva tras > 2 años desde la fase aguda, debido a la densa fibrosis y calcificación
vascular existente.
- Stents: se han empleado ante ligeras calcificaciones y en aneurismas gigantes.
- Contraindicaciones: lesiones múltiples o amplias.
INDICACIONES RELATIVAS DE CATETERISMO INTERVENCIONISTA
Síntomas isquémicos
No síntomas isquémicos pero isquemia reversible en pruebas de estrés.
Estenosis ≥ 75% en arteria coronaria descendente anterior.
TRASPLANTE CARDIACO:
Indicaciones de trasplante cardiaco.
Disfunción miocárdica severa e irreversible.
Coronariopatías en que no son posibles cateterismo intervencionista o bypass.
SEGUIMIENTO A LARGO PLAZO:
Factores predictores de buena evolución.
Edad < 1 año al desarrollar la enfermedad.
Aneurismas fusiformes > saculares.
Aneurismas en regiones distales.
Aneurismas pequeños.
1) Evolución de las lesiones coronarias:
- Se produce resolución angiográfica en 50-67% tras 1-2 años.
- Ruptura de aneurismas coronarios: posible durante primeros meses, pero rarísimo.
2) Evolución de pacientes con anomalías coronarias persistentes:
- Mientras que con el tiempo los aneurismas tienden a disminuir, las lesions estenóticas tienden a
progresar (sobre todo en pacientes con aneurismas grandes).
- Pueden formarse trombos (en zonas estenóticas y/o aneurismas) causando IAM, que supone la
principal causa de muerte en la EK, dándose sobre todo durante el 1er año de evolución.
- Por ello se recomienda la realización periódica de pruebas de imagen y tests de estrés, que
determinarán la necesidad de angiografía coronaria y medidas terapéuticas invasivas.
3) Evolución de pacientes con regresión espontánea de aneurismas:
- Hay regresión angiográfica de los aneurismas en ≈50% de segmentos vasculares afectos.
- Las arterias coronarias tienen diámetro interno normal, pero presentan engrosamiento intimal por
fibrosis, y disfunción endotelial.
4) Evolución de pacientes sin lesiones coronarias detectadas:
- A pesar de no tener ectasias/ aneurismas, durante la fase aguda se produce una vasculitis
sistémica.
- Estos niños presentan menor flujo de reserva miocárdica, resistencias coronarias aumentadas y
disfunción endotelial.
- Por ello se debe realizar seguimiento a largo plazo.
ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO
- En base al seguimiento de pacientes hasta 20 años después de haber desarrollado la enfermedad, se
estratifican en niveles de riesgo según la probabilidad de padecer isquemia miocárdica.
- Durante el periodo estudiado no se observó mayor prevalencia de eventos cardiacos en pacientes con
EK que en ningún momento habían presentado anomalías coronarias. A pesar de ello, y en base a la
disfunción endotelial y disminución de flujo de reserva miocárdico detectado en estos niños, se
recomienda seguimiento a largo plazo de los mismos.
Niveles de riesgo en EK.
Nivel de riesgo
Tratamiento
farmacológico
Actividad física
I
(no
lesiones
coronarias en ningún
momento)
II
(ectasias
que
desaparecen antes de
6-8 semanas)
III
(aneurisma pequeñomediano en ≥ 1
arterias coronarias)
Nada tras
6-8 semanas.
Normal tras
6-8 semanas.
Nada tras
6-8 semanas.
Normal tras
6-8 semanas.
Valorar
riesgo
cardiovascular
cada 3-5 años.
No
AAS dosis baja (al
menos
hasta
regresión
del
aneurisma).
- En < 11 años:
Normal tras
6-8 semanas.
- En 11-20 años:
Depende
de
controles bianuales
con
prueba
de
perfusión
miocárdica.
- En pacientes con
terapia
antiagregante:
desaconsejar
deportes
de
contacto o alto
impacto.
Deportes
de
contacto o alto
impacto: evitarlos
(riesgo sangrado).
- Otras actividades:
guiadas por pruebas
de estrés/ pruebas
de
perfusión
miocárdica.
Como en
nivel IV.
Seguimiento
cardiológico
anual
(ECG + Eco).
Pruebas
bianuales
(pruebas
de
estrés, pruebas
de
perfusión
miocárdica).
Angiografía
(si las pruebas no
invasivas
sugieren
isquemia).
Seguimiento
bianual con: Eco
+ ECG .
Controles
anuales: prueba
de
estrés
+
prueba
de
perfusión
miocárdica.
Como en nivel
IV.
- 1ª angiografía: a los
6-12 meses o antes si
clínica.
Angiografías
seriadas: si clínica,
pruebas invasivas o
no,
sugieren
isquemia.
IV
(≥ 1 aneurismas
grandes,
o
aneurismas
complejos
o
múltiples en la misma
arteria coronaria, sin
obstrucción)
Terapia
antiagregante
+
Warfarina (INR
≈2-2,5) ó HBPM
(antifactor
Xa
≈0,5-1 U/mL).
V
(Obstrucción
Coronaria)
Como nivel IV.
Considerar
ß-B/ INC calcio
para
reducir
consumo
miocárdico O2.
Seguimiento y
pruebas
diagnósticas
Valorar
riesgo
cardiovascular
cada 5 años
Pruebas invasivas
No
Angiografía
recomendada
para
decidir
opciones
terapéuticas.