NORMATIVA PARA EL MANEJO OPERATIVO DEL FONDO ADMINISTRADO DE

NORMATIVA PARA EL MANEJO OPERATIVO DEL FONDO ADMINISTRADO DE
SALUD: HOSPITALIZACIÓN, CIRUGÍA, MATERNIDAD, VIDA, ACCIDENTES
PERSONALES, SERVICIOS DE ODONTOLOGÍA Y GASTOS FUNERARIOS DEL
PERSONAL ADMINISTRATIVO, OBRERO FIJO Y CONTRATADO DE LOS
INSTITUTOS UNIVERSITARIOS DE TECNOLOGÍA OFICIALES, COLEGIOS
UNIVERSITARIOS OFICIALES Y UNIVERSIDADES POLITÉCNICAS
TERRITORIALES, DURANTE EL PERIODO ABRIL – DICIEMBRE DEL AÑO 2014.
DEFINICIONES:
Beneficiario: Persona o personas que reciben cobertura en el Plan
Administrado.
1.
Carta Aval: Documento que avala el compromiso de la administradora del
Fondo de Salud ante una institución médica, para garantizar el pago de los gastos en
que incurra el Titular o Beneficiario, en caso de requerir atención medico quirúrgica
electiva.
2.
Carga Familiar: Personas naturales vinculadas al Titular que integran su
núcleo familiar y que tienen nexos de dependencia económica. Son los familiares
amparados por el Plan Administrado de Salud.
3.
Doble inclusión o amparo: Beneficiario cuyo parentesco consanguíneo
genera la doble inclusión dentro del Plan de Salud Administrado.
4.
Emergencia Médica: Aparición inesperada y repentina de una enfermedad o
lesión producida por un accidente, acompañada de signos y síntomas que requieran
atención médica inmediata, que sin la cual el Titular o Beneficiario podrían perder la
vida o la oportunidad de recuperar el estado de salud, que presentaba antes de la
aparición de dicha enfermedad o lesión.
5.
Enfermedad: Alteración de la salud, debidamente sustentada en un
diagnóstico médico.
6.
Gastos Médicos Cubiertos: Son aquellos generados por tratamiento médico o
quirúrgico. Enfermedades o accidentes amparados por el Fondo Administrado de
Salud; incluye gastos por concepto de servicios médicos, honorarios profesionales,
exámenes paraclínicos, medicinas y suministros.
7.
Informe Médico: Documento emitido por el médico tratante, que resume de
manera clara y concisa la etiología y evolución de la afección o enfermedad y el
tratamiento médico recibido, este debe contener: R.I.F., matrícula del Ministerio de
Salud o ente equivalente y el número de inscripción en el Colegio Médico.
8.
Orden Médica: Formato suministrado por los médicos o instituciones médicas
con los que se mantenga contrato de afiliación o no, en el que se indicarán los
tratamientos farmacológicos, exámenes de laboratorio, imagenología, estudios
radiológicos, referencias a especialistas debidamente aprobadas por el médico
tratante.
9.
Servicio Ambulatorio: Son aquellos tratamientos médicos o intervenciones
quirúrgicas realizadas al Titular o al Beneficiario, sin que este se encuentre
hospitalizado o internado en una institución médica.
10.
Servicios Hospitalarios: Son aquellos tratamientos y servicios médicamente
necesarios ordenados por un médico a un Titular o Beneficiario, que haya sido
admitido como paciente.
11.
Tratamiento: Conjunto de medidas ordenadas por el médico tratante, que se
ponen en práctica para la curación o alivio de una enfermedad o lesión sufrida.
12.
Tratamiento Prolongado: Conjunto de medidas ordenadas por el médico
tratante, que se ponen en práctica para la curación o alivio de una enfermedad o lesión
sufrida, hasta por seis (6) meses.
13.
Reembolsos: Cuando el titular o beneficiario sufrague los gastos de las
contingencias amparadas por el Plan y requiera su cancelación.
14.
15.
Triaje: Consultas preventivas o exploratorias.
Titular: Trabajador o Trabajadora que presta sus servicios en el Ministerio del
Poder Popular para la Educación Universitaria.
16.
BENEFICIARIOS DEL PLAN ADMINISTRADO DE SALUD:
A.- Titulares:
 Obreros
 Administrativos
 Jubilados
 Contratados bajo Régimen Laboral
B.- Beneficiarios o Carga Familiar:
 Cónyuge.
 Concubina (o).
 Hijos cuya edad esté comprendida entre 0 a 17 años.
 Hijos solteros cuya edad esté comprendida entre 18 y 25 años, siempre y cuando
se encuentren cursando estudios universitarios.
 Padres, sin límite de edad.
REQUISITOS PARA LA INCLUSIÓN DEL TITULAR Y
PLAN ADMINISTRADO:
BENEFICIARIOS EN EL
1. Copia de Cédula de Identidad del Titular.
2. Copia de la Partida de Nacimiento del Titular.
3. Copia de la cédula de Identidad de todos los beneficiarios.
4. Copia de Acta de Matrimonio o Certificado de Concubinato emitido por el Registro
Civil Municipal del lugar de Residencia.
5. Copia de la Partida de nacimiento de los hijos, independientemente de la edad.
6. Original de la Constancia de estudios universitarios vigente (hijos de 18 a 25 años).
7. Carta de Soltería vigente (hijos de 18 a 25 años).
8. Copia de la Decisión del Tribunal que ordena la inclusión de una persona como
carga familiar del Titular.
9. En caso de recién nacidos, estos deben ser incluidos dentro de los primeros 30 días
siguientes a la fecha del nacimiento.
CONTINGENCIAS NO AMPARADAS:
1.
Lesiones auto inferidas.
2.
Intento de suicidio.
3.
Cirugía estética, cosmética u ortopédica, a menos que la misma sea
consecuencia de una lesión causada accidentalmente.
4.
Cirugía Maxilo facial, a menos que ésta sea consecuencia de una lesión
causada accidentalmente.
5.
Curas de reposo.
6.
Enfermedades venéreas y VIH (a carga familiar).
7.
Enfermedades y tratamientos mentales y del sistema nervioso.
8.
Tratamientos terapéuticos para mejorar el lenguaje.
9.
Abortos provocados sin fines terapéuticos.
10.
Tratamientos y trastornos de mandíbula en general, a menos que esta sea
consecuencia de una lesión causada accidentalmente.
11.
Tratamientos e intervenciones quirúrgicas por infertilidad o esterilidad,
vasectomía, salpingectomía unilateral o bilateral, inseminación artificial, impotencia,
frigidez, esterilización o cambio de sexo, tratamientos con anticonceptivos y sus
consecuencias.
12.
Tratamientos o intervenciones derivados del consumo de sustancias
alcohólicas, tabaquismo, estupefacientes y psicotrópicas.
DE LAS MEDIDAS DE EXCEPCIÓN:
1.
Para las Inclusiones
1.1. Hijos mayores de 18 años que no estén estudiando, pero que presenten alguna
discapacidad. Para tales efectos el titular deberá consignar ante la Oficina de
Recursos Humanos los siguientes recaudos: Copia de la Cédula de Identidad del
solicitante, solicitud formal de amparo mediante la vía de excepción, original de la
partida de nacimiento del excepcionado, original del informe médico emitido por el
especialista (condición de discapacidad).
2.
Para el amparo de contingencias no cubiertas por el fondo administrado de
salud de los Institutos Universitarios de Tecnología oficiales, Colegios Universitarios
oficiales y Universidades Politécnicas Territoriales.
a)
En los casos de enfermedades psicológicas y otras, se determinará en función
del grado de complejidad de la contingencia y del consumo en que haya incurrido el
grupo familiar en el fondo de salud.
b)
De la solicitud de amparo para tratamiento de Ortodoncia por primera vez. Al
ser considerado un tratamiento cuyo fin no es requerido por deterioro del estado de
salud, las excepciones estarán sujetas a evaluación, según estudio de los siguientes
criterios: consumo del titular y el grupo familiar en el fondo de salud, costo del
tratamiento y estudio de la condición socio-económica (Informe). La decisión será
asumida por la Comisión de Salud, previo análisis de la Dirección de Recursos
Humanos.
c)
En los casos de excedencia de gastos por tratamientos de Radioterapia y/o
Quimioterapia, así como los fármacos correspondientes, el Titular deberá consignar un
informe Oncológico detallado vigente a la fecha, en el que se incluya diagnóstico y
tratamiento a seguir y el tiempo de duración del mismo. La decisión será asumida por
la Comisión de Salud, previo análisis de la Dirección de Recursos Humanos.
d)
En los casos de Restauración y Prótesis, las (DPR) Dentaduras Parciales
Removibles, o (PPR) Prótesis Parcial Removibles, Prótesis Fijas, o la confección de
dentaduras totales, Se evaluará el número de unidades que reemplacen las naturales,
el número de prótesis que requiere el paciente: una para sustitución en el maxilar
superior y otra para el maxilar inferior, una vez analizados los casos según los
siguientes criterios: consumo del titular y el grupo familiar en el fondo de salud, costo
del tratamiento y estudio de la condición socio económica (Informe). La decisión será
asumida por la Comisión de Salud, previo análisis de la Dirección de Recursos
Humanos.
REQUISITOS PARA LA SOLICITUD DE CARTA AVAL:
El Titular debe presentar original y dos (2) copias de los siguientes recaudos:
1.
2.
3.
4.
Fotocopia de la cedula de identidad.
Presupuesto de clínica desglosado.
Informe médico amplio y detallado, indicando procedimiento médico-quirúrgico.
Exámenes preliminares practicados, dado el caso.
RELACIÓN DE GASTOS A REMITIR POR LA ADMINISTRADORA DEL FONDO DE
SALUD.
1.
La relación debe ser remitida en digital y en formato Excel o Calc.
2.
Debe estar bien especificada, con indicación de cada evento.
3.
Señalar si es el Titular o el Beneficiario. Si es beneficiario señalar al titular y
cuál es el parentesco.
4.
En caso de Hospitalización: señalar si es con Carta Aval o por Emergencia.
5.
En caso de atención Ambulatoria indicar si es por Carta Aval o por
emergencia.
6.
Indicar cuando la atención sea por Triaje.
7.
Medicamentos: Récipes y Facturas, en caso de farmacias asociadas.
8.
En los tratamientos Odontológicos indicar si son por los siguientes casos:
Medicina Bucal, Odontología Preventiva, Periodoncia, Operatoria, Endodoncia
(Tratamiento de Conducto), Cirugía Bucal, Exodoncia, Radiología, Restauración y
Prótesis, Ortopedia funcional de los maxilares, Ortodoncia (en caso de ser autorizada
por la Comisión de Salud).
9.
Fisioterapia.
10.
Beneficio de Lentes de montura y/o de Contacto.
11.
Marcapaso / Stent.
12.
Maternidad - Parto Normal. Aborto y/o Curetaje, Cesárea, Atención al recién
nacido.
13.
Radioterapia / Quimioterapia; especificar Fármacos.
14.
Oftalmología.
15.
Reembolsos; especificar el tipo de reembolso.
16.
Poseer un sistema para consultar fichas donde se reflejen los consumos del
titular y sus beneficiarios, indicando patologías.
Cualquier incumplimiento de las especificaciones técnicas anteriormente señaladas
será causal de rescisión unilateral del contrato.